ERAS指导下双镜联合治疗食管裂孔疝并胃食管反流病的疗效

侯仕振，武玉兵，孙 毅

（临沂市中心医院，山东 临沂 276400）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统的常见疾病，是指胃、十二指肠消化液等反流入食管，从而引起一系列临床症状。GERD的典型症状是反流和烧心[1]。反流物损伤口腔、咽喉、气道等食管邻近器官，可出现咳嗽、喘憋、咽喉炎等食管外表现。长时间反流造成食管炎、食管糜烂甚至溃疡，使食管挛缩，牵拉食管胃交接部上移进入胸腔，形成食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）[2]，广义的HH是指腹腔内器官通过食管裂孔进入胸腔，最常见的疝入器官为胃，裂孔疝大时结肠、脾脏、大网膜等亦可疝入。形成HH后食管与胃形成的His角变为钝角，裂孔周围韧带松弛，食管下括约肌松弛，食管贲门部的抗反流屏障破坏，并发胃食管反流病GERD。HH与GERD互为因果，相互促进，使患者反流、烧心等症状逐渐加重，年龄越大，HH发病率越高，保守治疗效果越差，文献报道＞70岁的HH人群占比为70%[3]。外科手术治疗可重建食管裂孔及抗反流屏障。本研究对24例HH并GERD患者采用加速康复外科（enhanced recorery after surgery，ERAS）指导下腹腔镜联合胃镜微创手术治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2020年12月收治的年龄70岁及以上HH合并GERD患者24例，男7例，女17例；年龄在70～79岁，平均（73.8±2.2）岁；病程1～5年；临床表现为反流、烧心21例，嗳气12例，胸骨后疼痛5例，胸闷4例，咳嗽、喘憋5例，恶心、呕吐、上腹部疼痛重、不能进食10例；合并症：冠心病6例、糖尿病3例、高血压7例、慢性支气管炎4例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

纳入标准：患者年龄≥70岁；意识清晰，能清楚表达主观意愿；内科保守治疗无效；既往无食管手术史，无重大心肺脑等脏器疾患，能耐受全麻及手术；患者及家属知情同意。排除标准：患者心肺肝肾等重要脏器功能差，不能耐受全麻手术；有腹部手术史，腹腔粘连严重，进腹腔镜困难者；拒绝手术者；有精神症状，不能配合诊疗者。

1.2 方法 （1）术前准备：①完善检查：电子胃镜、胸腹部CT、上消化道造影等明确诊断，血实验室检查、心肺功能检查等排除手术禁忌；②全面营养筛查，基础疾病评估，积极纠正患者营养状况，改善脏器功能，贫血者予以输血纠正贫血，必要时根据病情预防应用抗菌药物，有合并症者予以积极对症处理，提高手术耐受性，降低围手术期并发症；③患者术前戒烟、戒酒，进行呼吸功能锻炼，学会踝泵运动、腓肠肌挤捏、股四头肌锻炼，预防术后深静脉血栓形成。（2）术中管理及手术方法：采用单腔气管插管全麻，防止术中误吸，术中麻醉深度检测及体温检测，合理输注液体量，维持循环稳定，术中加温床垫，术中静脉输注液体加温，肢体保温，维持中心体温不低于36℃。患者取平卧两腿并拢，调整手术床使患者头高脚低，左高右低，主刀和扶镜手均站于右侧，助手站于左侧，取左侧脐旁做1 cm切口，进气腹针建立人工气腹，压力为12～14 cm H2O，置入10 mm Trocar作为观察孔，在腔镜引导做其他切口，脐上5 cm右侧腹直肌外缘做切口置入12 mm Trocar作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下做切口5 mm Trocar作为副操作孔，左锁骨中线肋缘下做切口5mm Trocar作为助手操作孔，剑突下做1 cm切口置入自制直径6 mm的钢丝S型拉钩。应用自制钢丝S拉钩牵拉肝脏，应用超声刀于无血管区切开小网膜囊，逐段向头侧分离，注意保护胃左动静脉，切开右侧膈食管膜，注意保护右膈肌脚表面腹膜，向腹腔牵拉胃，沿右膈脚内侧向上游离疝入食管裂孔内的胃底右侧壁、前壁和后壁，显露左右膈肌脚汇合处，将胃向右下牵拉，显露左膈脚内侧，沿左膈脚内侧向上游离胃底左侧，将疝入的胃充分向下牵拉，充分游离贲门部，套带向下牵拉食管，继续向上游离食管约6 cm，注意保护迷走神经及食管壁，自制S拉钩牵拉胃向右上方，切断脾胃韧带及其内胃短血管，避免损伤脾脏，游离胃与胰尾部粘连，充分游离出胃底及近端胃体，将疝入的胃完全牵拉至腹腔。疝囊大时要切除疝囊，防止术后疝囊内形成积液积气，难以引流。牵拉食管，暴露食管裂孔，应用不可吸收线间断缝合左右膈脚，缩小食管裂孔，一般缝合3～4针，距离食管最近一针与食管保持约1 cm，避免术后狭窄。将胃底从左侧绕食管后方拉向右侧，继包绕食管360°，连同食管肌层间断缝合两侧胃底组织，缝合时将自制钢丝S拉钩前端伸入折叠的胃底与食管间，防止缝合过紧，完成Nissen胃底折叠术，将胃底固定于膈肌脚。缝合完毕，进胃镜检查确保食管黏膜无损伤，胃镜顺利通过食管下段-贲门进入胃内，查看胃内无出血，胃镜下放置胃肠减压管。检查腹腔无出血后，不常规放置腹腔引流管，操作孔及观察孔应用罗哌卡因局部麻醉后缝合关闭。（3）术后处理：术后采用多模式镇痛来控制疼痛，应用抗菌药物预防肺部感染，化痰、止咳、抑酸、静脉营养支持等治疗，术后第1 d协助其下床活动，经胃管注入糖盐水，促进胃肠动力恢复，除特殊患者，术后24 h拔除导尿管。若无腹胀，夹闭胃管行上消化道碘水造影及胸腹部CT检查，观察造影剂顺利通过食管下段-贲门，胃排空好，无食管、胃穿孔及肠梗阻表现，行少量多次流质饮食，肛门排气后拔除胃管，继续行流质饮食，逐渐向半流质过渡。进食后口服抑酸药物及促胃肠动力动力药物，半流质饮食后无恶心、呕吐、腹痛等症状，准予出院。术后半年内进食清淡易消化食物，避免受凉感冒引起剧烈咳嗽，保持大便通畅，防止便秘。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、手术并发症、术后住院时间、有效率及术后复发率。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0软件进行统计处理，计量资料以表示，采用t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

24例患者均完成腹腔镜联合胃镜HH修补加Nissen胃底折叠术。患者手术时间（148.6±48.3）min，术中出血量（27±14）mL，术后住院时间（6±2）d。术后均无气胸、食管及胃穿孔、肺部感染、腹腔出血、肠梗阻、吞咽困难、嗳气困难、上腹饱胀、腹泻等并发症。对24例患者随访7～48个月，有21例患者临床症状消失，3例偶有反酸、烧心，但程度较术前明显减轻，有效率为100%，无复发病例。

3 讨论

HH是引起GERD治疗效果差的重要原因之一，HH并GERD患者，多年龄大，病史长，绝大多数患者进行了长时间的内科保守治疗。如果保守治疗不能控制临床症状，应在排除手术禁忌后进行手术治疗，以提高患者生存质量。传统经胸或经腹的开放手术方式，创伤大、术后并发症多、恢复慢。腹腔镜HH修补术和胃底折叠术具有创伤小、痛苦轻、手术效果好、术后恢复快等优点，随着腹腔镜技术的发展与应用，已成为HH的首选术式[4]。

目前常用的胃底折叠术式有Nissen、Toupet、Dor等术式，Nissen折叠是将胃底从后向前包绕食管1周（360°包饶），由RUDOLPH NISSEN于1956年设计实施，后经多次改进，于1977年最终形成成熟版本[5]，该术式抗反流效果好，临床应用较广泛。本研究中的病例病史长，年龄大，反流症状重，但食管运动功能良好，组织疏松，疝入的胃底游离后容易完成Nissen折叠，故采用腹腔镜下Nissen折叠术，术后患者全部获得随访。所有患者随访至今症状均明显改善，无复发。Nissen手术抗反流机制包括：（1）关闭食管裂孔、复位贲门，增加腹内食管长度。（2）新建抗反流瓣膜，胃内正压传到新建的抗反流瓣膜，压迫食管。（3）防止胃底扩张，升高下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力，保持高LES静息压水平[6-7]。LES产生的持续性压力起到抗反流作用，Savarino E等认为GERD的主要发病机制是LES压力减弱，GERD越严重，合并LES压力过低越高[8]。HH患者腹段食管及贲门胃底上移，失去正常解剖位置，导致LES压力降低，容易并发GERD。腹腔镜Nissen手术使上移的腹段食管及贲门归位腹腔，关闭食管裂孔，延长固定腹段食管，对游离的腹段食管应用胃底全面包绕缝合，升高LES压力，改善食管蠕动廓清功能，起到抗反流疗效，防止再次返流的发生。Nissen手术为360°包饶，缺点是缝合过紧容易引起狭窄，本研究缝合时应用自制直径6 mm的钢丝S型拉钩伸入折叠的胃底与食管间，能够减少缝合过紧导致术后食管狭窄的发生率；而且缝合后均行胃镜检查，可通过胃镜进出贲门部判断是否缝合过紧，若胃镜通过贲门部有阻力，说明胃底折叠缝合过紧，需重新缝合。因老年人食管壁薄弱，游离疝囊内食管时有发生损伤的可能，小的损伤在腹腔镜下有时难以发现，一旦损伤食管全层，若不能及时发现，术后会出现食管瘘，从而导致严重的纵隔感染或腹腔感染，进展为脓毒血症危及生命，本研究中胃镜检查可及时发现食管黏膜损伤，从而及时予以修补，避免了术后食管瘘及相关严重并发症的发生。

ERAS是丹麦教授Kehlet于1999年在美国外科年会上首次提出的，是指在围手术期实施各种已证实有效的方法减少手术患者的并发症，减少生理及心理创伤，降低病死率，缩短住院时间，加快患者的康复速度。它以循证医学为依据，多学科共同参与，其核心是强化服务患者为中心的诊疗理念[9]。本研究将ERAS引入HH并GERD患者腹腔镜微创手术的管理，对患者术前教育，纠正营养状况，心肺功能锻炼；术中优化麻醉方式，控制液体量，减轻心肺负荷，注意保暖，优化手术流程，手术操作轻柔，减少损伤；术后全方位多模式镇痛，减轻疼痛刺激，尽早下床活动，促进胃肠功能恢复，有效预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。胃肠功能恢复后经检查排除食管瘘，尽早拔除胃管，行流质饮食，减少静脉输液量，并发症少，恢复快。

综上所述，ERAS指导下双镜联合微创Nissen手术治疗HH并GERD，能够减少缝合过紧导致术后食管狭窄的发生，可有效排除食管、胃穿孔，使患者围术期的安全性提高，并发症少、恢复快、效果满意。