医保改革绩效的评价工具

■文／应晓华

监测与评估是政策实施中的重要环节，既能够保证政策的有效落实，又是明确问题与改进政策的基础。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出 “建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控”的要求。而监控的前提是通过评估明确问题及其严重程度，而后进行管理控制。评估已经成为医保全行业、全链条管理中的重要内容。评估工具的研制及其科学性也越来越被决策者所重视，其中最主要的内容，就是评估指标体系研制及指标体系的科学性。本文拟以疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式改革为例，从内涵、原则等方面对评价展开讨论。

评价内涵。一般是指基于一定的标准，对一件事或人物进行判断、分析的过程和结果。政策评价中，很多时候标准是政策的目的，通过评价以明确政策实施是否达到预期目的。

评价原因与目的。政策的不确定性是评价的主要理论依据，以DRG 和DIP 改革为例，这种不确定性缘于：全国性政策是否能符合区域特点，包括区域人口、医疗技术水平、医疗服务市场特征等因素；区域政策落实、政策执行过程的差异影响，如DRG 改革中分组、权重等要素调整等；区域医疗机构管理模式差异,包括医疗机构筹资、运行、内部管理等；改革后医院行为的不确定性改变，例如DRG改革后可能倾向于选择轻症病人、推诿重症患者等。因此，评价目的一是为了快速收集全国或区域改革实施过程中的相关信息，明确区域共性问题；二是以此督促地方在改革中的工作与进程；三是基于上述信息对试点区域进行改革评价，明确其是否达成预期目标，分析其主要问题和根源，并探索后续的政策建议。

评价指标体系构建原则及其理论依据。（1）相关性。指标应该与相应改革举措等紧密相关，从理论及实证上能证明彼此之间有因果关系。（2）全面性。指标体系应该基于目的，涵盖全维度、全过程相关指标，以及切实反映利益相关方的相应变化。具体包括：组织架构指标，如制度设计等；过程指标，主要为医院医疗行为变化等，如平均费用、住院床日、再入院率等；结果指标，如医保基金平衡、医疗服务质量、患者保障水平、医院收益变化等。不同的设计中，过程指标和结果指标可能会相互变化。（3）系统性。指标体系一方面要考虑医保、医院、患者等主要关联方的彼此影响，另一方面还要考虑如何与医疗服务体系主要改革衔接，如国家公立医院绩效考核指标衔接等。（4）科学性。主要体现为准确性、直接性、客观性等。指标的选择要有依据，能准确反映目标或标准状况；指标需尽可能客观、真实，减少主观性指标。（5）可行性。指标一要可得，二要能快速获得，三要注意指标数量。指标最好是可通过报表或者信息系统直接抓取；避免设计获取难度较大的指标；尽可能在达到评价目标前提下，减少指标数量，降低指标收集难度；尽可能减少需要后续专门填写的指标，以避免填写偏倚等。（6）重要性。尽可能挑选关键的、有代表性的重要指标。如果指标可有可无，或者不同指标有重叠之处，则可在指标遴选中，考虑指标的优先排序等。（7）指标的敏感性、特异性。指标设计要能敏感反映样本水平和差异，同时具备较强的特异性，此外，要注意指标界定与内涵边缘清晰，评分标准确凿，以保证评价中结果的一致性和可重复性，等等。

实际工作中，指标体系的构建很多是基于政策文本内容，或者借鉴兄弟区域指标体系，或者由决策者基于经验进行，或者采取专家咨询等方法。无论选择哪种方法，基于具体目标，考虑指标的选择原则，并基于原则去构建指标框架和指标遴选，是保证指标体系科学、有效的基础之一。