公立医院预算管理问题研究

■伍绮清

（佛山市第四人民医院）

引 言

在国家层面上，2009年以来，针对公立医院相继下发了关于深化医药卫生机构体制改革的意见、关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见等等深化医改政策制度，对公立医院经济业务运行带来了一系列的影响。在医改大环境下，医院要兼顾公益性，又要兼顾日常运营管理，长时间依靠的财政补助收入、药品加成收入、医疗服务收入等，随着2017年开始，国家在试点城市推行全面取消药品加成，实行按病种付费及采取分级诊疗等政策措施，对公立医院的收入产生了结构性的影响，而长期以来公立医院粗放型的财务管理，也造成了很大的资源浪费，不利于公立医院可持续发展。在此情况下，现代化企业管理必不可少的重要管理工具是全面预算管理，已经在企业管理中取得有效的成效，这也为公立医院提高管理水平提供了新的方向。

1 公立医院预算管理的基本内容

新医改政策的不断推进，近年来为了规范公立医院经济业务运行，国家陆续出台各项改革新政，从公立医院粗放型管理到精细化管理，对医院系统性地建立全面预算管理体系提出了新要求。

公立医院对所控制的所有经济业务活动实行全面管理的行为称为全面预算管理，通过业务部门、职能部门对医院的全部收入和支出都必须纳入预算管理范畴，并且根据单位的中长期战略发展规划和年度计划目标，充分利用预算手段整合资源，通过实时监控预算执行全过程，及时总结和解决预算在运行过程中存在的问题，从而达到提高资金使用和资源利用效率的目的。

2 公立医院预算管理的现状

2.1 缺乏健全的全面预算管理制度体系

一方面是缺乏科学合理的预算管理组织机构。部分公立医院的预算管理组织机构仅根据上级文件要求设立，并未对组织机构所负责的职能再进一步了解和学习，形同虚设。组织内部的下设机构、管理分级、职责范围、工作流程等，没有明确的规定，权利出现交叉，廉洁风险点突出[1]。另外一方面是预算部门和财务部门由于工作职责和思维方式的不一样，在预算执行过程中，预算部门为了完成自身部门职责，特别是临床科室，更加侧重于业务量的增长，例如门诊人次增长情况、平均住院天数等业务指标，重视科室科研课题申报及完成情况等方面，而财务部门更侧重于医院整体运行的协调配置和成本控制、预算与执行完成进度及完成效益等方面，由于以上等等这些预算业务部门与预算管理部门之间工作目标无法达成一致的现象，使得公立医院内部部门间的协同性差，容易导致医院预算管理各部门之间实施情况不理想的情况。

2.2 缺乏科学全面的预算编制方式

在全面预算管理的全流程过程中，第一个步骤是预算编制，根据预算制度普遍认为，公立医院相关业务科室和职能部门都要参与预算编制过程，但实际上，一部分公立医院对全面预算存在认知错误，认为全权负责主导预算编制是财务部门的工作，其他部门是否参与影响不大，预算管理意识匮乏。二是单一的预算编制方法，通常采用增量预算法，过于依赖历史数据，没有通过分析实际情况保留和接受原有的成本项目，很大程度上会导致原来并不合理的费用继续按历史开支，得不到有效的控制，容易形成不必要开支合理化，造成预算得不到控制。

2.3 缺乏专业的预算编制人员

全面预算管理下，要求公立医院财务人员不仅掌握基础性的会计核算等财务会计技能和理论知识，更需要会计人员从机械性记账员转变为业财融合下复合型管理人员。但目前我国公立医院财务人员队伍的综合素质参差不齐，缺乏熟练的操作技能，整体缺乏管理观念和创新意识，特别是面对复杂医疗业务环境，缺乏突出性优势，难以充分发挥财务管理工作者的决策作用。另一方面，业务部门及职能部门应设立一名固定的预算编制员，部门预算编制员的编制水平也影响着预算编制的效果。现阶段下，部门预算编制员一般是部门临时指派人员，基本不掌握预算编制技能，通常是简单统计部门现状下的预算汇编，测算过程粗放简单，不能反映预算编制的严谨性。

2.4 预算执行不到位

预算执行是全面预算的具体实施过程，是把预算由预计计划变成实际目标的具体实施步骤。全面预算管理工作的中心步骤是预算执行工作，也是实现预算收支任务的关键步骤。

当前我国很多公立医院对设置负责预算执行的部门流于形式。首先是对于前期编制好的预算工作没有落实到位，根本无法发挥预算管理的职能作用[2]。具体表现在很多公立医院在预算执行过程中不按照预算编制的计划进行，随意性较大，预算支出时高时低，不加以控制。第二是对预算的监督管理不力，由于公立医院业务性质较复杂，规模大等因素，财务部门在预算管理过程中仅能通过预算总量统计和总量分析，缺乏信息化的协助，通过手工分析预算的工作量极大，即使在预算执行过程中发现预算编制不科学、不合理的现象，也不马上响应做出调整方案，使预算执行与预算编制之间偏离越来越严重。

2.5 缺乏有效的预算绩效考核机制

（1）缺乏预算绩效管理意识。首先是公立医院对绩效管理工作重视力度不够，预算编制一般设置在财务部，财务人员疲于应付日常工作，几乎和预算绩效管理工作脱节，未建立起一体化运行机制。第二是财务部门工作人手安排不到位，各归口预算绩效部门一般认为财务部负责进行预算绩效的编制、监督和评价，是预算绩效工作的职能部门。但实际上财务部缺乏专业人员，如果没有业务科室的协调配合，直接把应当属于业务部门负责的绩效汇报工作承接过来，由财务人员负责绩效目标制定、直接监控和跟踪整个预算执行等细节性工作，没有设立专业人员承担绩效管理任务，会导致整个业务实施管理与绩效考核管理相脱离，从而减弱了实施预算绩效管理的最基本的环节。第三是绩效管理不到位，对预算部门绩效评价审核不严，半数以上预算部门绩效目标存在填报内容不规范、不完整，没有细化设置个性化指标及专项项目资金执行率较低等问题。

（2）随着国家预算法和关于全面实施预算绩效管理等一系列政策文件的颁布和实施来看，部分医院缺乏具体的、科学有效的方试对预算的运行过程和管理进行定性和定量分析与评估、绩效评估结果的衡量方式过于简单、评价内容不够全面、比较粗浅的把资金按用途用完即可，没有兼顾部门职能职责、资金使用方向等建设预算支出产出和效益等各项指标结合起来进行分配[3]。在这种现状下，预算绩效管理过于依赖财务指标，在一定程度下忽略了其他非财务指标的作用，无法结合实际制定符合本单位特色的评价制度，影响预算绩效管理的客观性和全面性。

3 公立医院预算管理解决对策探索

3.1 重视全面预算管理制度建设和完善组织建设结构

从整体上来看，公立医院通过建立健全全面预算管理办公室、预算管理委员会、预算科室和预算归口管理部门共同组成的全面预算管理组织架构，构建健全的预算管理组织机构，保证医院所有部门、所有预算科室都按照组织机构纳入到预算管理体系，保障各级预算责任部门层层压实责任落实预算工作。按照组织机构设定完善的三级预算管理体系。一级预算是指由党委书记、院长等单位高层管理人员组成预算管理委员会，并设立预算管理办公室，专门负责各科室汇总上报的预算规划和预算调整方案的审批工作，并就其提出建设性意见；二级预算是由人事、后勤等职能部门构成，发挥着“承上启下”的作用，主要工作内容为负责本部门的预算编制工作，以及汇总下属部门预算并将其上报至预算管理办公室；三级是由各科室组成，有利于提升各科室预算编制结构的准确性，确保全体职工在预算管理工作开展中的参与度[4]。

3.2 优化预算的编制方法

编制预算的过程中，要把具体预算内容做细做实。公立医院预算编制包括两部分内容，一是收入预算编制，一是支出预算的编制，按照全面预算管理原则，必须把财政收支、科教收支、事业收支纳入预算体系内。医务、财务、科研、教学、医保等业务管理部门是收入预算的归口管理部门，负责编制全院的收入预算。其中，医疗收入预算不能通过分解任务下达至各临床、医技科室，只能通过分解下达效率类、结构类等指标。编制收入预算时，为了保障收入的完整性，收入预算要覆盖单位医疗部门所有的资金来源，包括事业收入、财政补助收入、非税收入和上年结转收入都要纳入医院预算收入编制体系。收入预算不仅要具备科学性和完整性，同时还要具备准确性，为了保证预算金额准确，编制预算时应根据上年、当年收入数和下年的经济业务变化情况及其他收入动态变化测算，采取多种途径收集多方面数据用以保障收入预算的准确性。

人事、总务、设备、药剂、基建、信息、科研、教学等业务管理部门属于支出预算归口管理部门，其职能划分应当能够覆盖医院全部支出业务，且责任分工清晰明确。在支出预算编制时，要严格按照规定编制基本支出内容与项目支出内容，在编制“人员经费”等基本支出时，必须要按照上级主管部门审核通过的机构编制内实有人数来计算人员支出费用。在编制专项项目支出预算时，要根据单位未来发展规划和战略定位，并结合各预算部门的现实情况，优先考虑重点项目编制，统筹各项资源上报预算。编制项目支出预算，要将项目分解和细化成规定的项目支出内容、支出方向，对项目进行事前可行性分析论证及严格审核把关，着重体现出财政资金统筹安排的原则，按照缓急轻重合理安排项目次序，滚动管理项目库。

3.3 加强专业人才队伍建设

在內部控制机制中，专业技术人才是保证单位内控工作效果的重要因素，特别在政府会计制度实施以及新医改持续深化的背景下，公立医院需要注重专业化的预算管理人才队伍的建设工作，一方面要安排财务人员积极参加预算管理相关的专项业务培训，加强财务人员对法规政策的学习，培养一批业财融合的复合型财务人才队伍。同时，医院需要注重对各科室预算人员的专业化培养，各科室需要选拔职业道德修养较高的预算人员专门负责本科室预算工作，既要熟知医疗方面的专业知识，又需要掌握基础的财务管理知识，确保预算编制和预算执行环节中有充足的人员配置[5]。

3.4 加强对预算管理的过程控制，落实预算执行。

随着预算管理工作的要求不断提高，对预算执行的全过程管理也不断提出新的要求和挑战，为了更加精准和实时监控预算执行情况，需要对几方面进行优化。首先，要加强财务人员财务处理工作，为各项经济业务是否按预算标准执行提供基础数据；第二，加强职能科室台账管理工作，全面预算管理办公室通过相关科室定期提交报表，了解预算执行的最新情况和最新动态，从而为科学决策提供依据；第三，加强信息化建设，利用信息软件建立完善的全面预算信息化管理平台，打破各部门信息孤岛，在技术上实现预算管理系统与会计信息系统实现无缝对接，通过会计信息系统及时反馈信息到预算管理系统，各科室可以通过全面预算管理信息化平台开展预算编制、预算执行、预算调整，快速收集整合和预算管理相关的数据，减少人工统计时间和减低差错成本。全面预算管理办公室可以通过预算软件实时查看和掌握各预算进度，及时掌握各科室预算状态，在分析数据后及时反馈给预算科室。

3.5 加强预算绩效管理体系

（1）明确预算管理部门及绩效考核部门工作职责和内容。预算管理部门负责编制预算管理制度，组织各部门编制全面预算，负责预算实施过程中的跟踪、落实和调整。通过全面预算过程管理，可以及时分析和解决预算实施过程各种不可预见问题，并提出解决意见。通过统筹全面预算，有利于规范及科学分配医院资源配置。除此以外，还需要明确绩效考核部门工作内容及职责，在部门考核制度中确定各预算部门的工作任务及各项考核指标，按季度、年度、项目完成预算执行情况，制定各流程考核标准，形成有依据、有标准、有方案的奖罚条例，通过预算部门和绩效考核部门之间的职能关系，建立起医院精细化管理中的闭环式管理。

（2）加强业财融合绩效考核手段，提高预算管理水平。公立医院根据实际情况，在构建业财融合考核体系时，要充分调研不同部门和职工实际工作情况。因此，在设计绩效考核制度时，要按照短期绩效目标和长期绩效目标、预算部门效益和医院整体效益、职工个人绩效和部门整体绩效统筹兼顾的原则，充分调动和激励职工和部门参与业财融合的积极主动性。在具体的绩效考核指标的设计上，一方面要考虑职工在部门工作的完成情况，另一方面也要考虑职工对医院整体价值情况。从而鼓励职工克服各种困难，提高各项工作效率，加速业财融合的进程。公立医院分析全面预算管理的最终结果，探索预算目标与实际结果之间的差异，从而采取有效措施解决问题。公立医院针对预算科室执行预算情况进行绩效评价，对完成当期预算或超出预算目标的部门给予奖励，对没有完成预算目标的部门给予惩罚，从而达到激励预算部门积极完成设定目标，提高全面预算管理效力。

4 结 语

综上所述，随着医疗机构精细化管理的推进，公立医院全面预算管理工作也迎来了新的机遇和挑战，本文通过研究公立医院目前制度等理论体系的不足、编制方法的简单单一性、专业人员的缺乏、预算执行全过程管理的缺失、考核体系的不完善等等方面，探索通过现代化管理手段，提升制度建设、机构完善、过程管理、绩效考核等方法来推动全面预算管理建设。