医养结合模式现状分析及策略研究

高 明

（吉林大学第一医院心血管内科）

近年来，我国老年人口数量快速增涨，传统养老机构诊疗功能欠缺，公立医院资源紧张，矛盾日益突出。国家高度重视老龄化问题，以国务院或者相关部门文件的形式陆续出台了多项政策，大力推进医疗和养老深度结合，“医养结合”模式应运而生。目前，国内关于“医养结合”模式的研究主要集中在经济社会发展程度较高的地区和城市。随着高质量养老服务需求的不断增加和老年人医疗资源的日趋张，各地区迫切需要探索一套适合当地特色的医养结合模式。本文拟通过分析人口老龄化的现状和医养结合实例，深入挖掘医养结合中存在的问题，提出有针对性的解决方案。

一、医养结合模式的现状分析

20世纪，一些发达国家随着物质生活条件逐步提升，人口平均寿命不断提高，比中国更早地进入了老龄化社会，深入探索并实践了对老年人的日常护理和健康服务。特别是美、英、日等国在医养结合方面建立了相对成熟的模式，并取得了一定的成效。

美国养老服务模式。美国较为典型的养老服务模式主要有两类。一类是长期护理保险制度，美国的长期护理是将短期医疗和长期护理服务相结合，在一定的时间段内为老年人提供持续的服务，相当于目前我国对失能/半失能老年人的护理。目的是让更多的老年人能够通过这项政策享受更长时间更全面的医疗和养老服务。美国针对其特点设立商业保险，作为长期护理的保障机制，长期护理对象自愿保险，同时，美国政府也会对贫困老人给予一定的资金支持。另一类是PACE计划，也称“综合性老年健康护理”，是一种基于社区的居家养老服务新模式。医疗护理机构主要面向社区内55岁及以上的失能/半失能老年人，根据其生活需要，提供基本的日常照料、营养咨询、疾病诊疗、康复治疗、精神抚慰等在内的综合服务。资金来源为美国医疗保险和医疗援助，辅以政府的服务购买和计划项目的业务运营模式。pace的服务质量由联邦医疗保险和医疗补助服务中心、州政府相关机构监督和管理。

英国养老服务模式。英国采用综合照护模式，政府为此设立了一个特别的联合委员会，推进医疗服务与社会照护服务实现有效衔接。其特点是：第一，能够合理分配资源。分级诊疗服务采用由低水平向高水平过渡的模式。需要综合服务的老年人可以根据自己健康状况等实际情况进行合理的选择，使各级卫生资源得到充分利用。第二,服务的广泛性。综合护理服务可以惠及每一位有需要的老人。费用由政府财务部门严格控制，并保持在一定的标准。同时，医疗卫生管理部门为避免过度医疗造成的资源浪费，将对老年人的健康状况进行全面评估，制定医疗方案。第三，需求满足的普遍性。通过最基层卫生服务机构区分各等级健康状况老年人的养老需求，合理分配老年人到适合其特点的养老机构。机构照护和家庭照护的顺利实施，主要得益于国家医疗服务体系(NHS)的有力保障。在NHS制度下，诊疗、药品等相关费用由政府直接购买，英国公民可以享受到免费的医疗保障服务，个人无需再去承担任何费用，缺点是所有的资金都来自政府税收，总体支出比较大。

日本养老服务模式。作为一个较早进入老龄化社会的亚洲国家，日本建立了一套较为完善的老年护理保险制度，在这一制度框架下，日本将老年福利制度与老年医疗保健制度进行了有机结合和拓展。采取了老年人医院和老年人特殊护理院等中间机构的形式，与我国目前提出的医养结合养老服务模式比较相近，“医”包括治愈、康复、心理疏导和临终关怀，“养”包括生活照护和老人主动参与护理。以介护保险制度保障“老有所养”，日本介护保障申请的方式为本人或其家人申请，调查员进行审核，最终由保健、医疗和福利专家组成的介护认定审查机构进行确认和管理。调查人员将审核结果和主治医生的意见提交到介护认定审查机构，机构将审查是否需要介护，并决定介护的程度。

医养结合模式的实践在国外起步较早,建立了一些较为成熟的系统模型。随着我国经济社会发展和人口结构变化，老年人的医疗和养老需求受到了越来越多的重视，在各级政府的大力推动下，持续开展了一系列有益的探索。2013年，国务院印发《关于加快发展养老服务业的若干意见》[1]，支持有条件的养老机构设置医疗机构，推动二级以上医院与老年病医院、老年护理院、康复疗养院之间的转诊与合作。2016年，国家卫计委和民政部办公厅印发确定北京市东城区等90个市（区）为国家级医养结合试点单位，推开对医养结合模式的探索。2017年，出台《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》[7]，对医养结合工作进行了总体部署。2019年，出台《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，着眼制约医养结合发展的堵点、难点问题，进一步衔接医疗卫生与养老服务。

目前,全国各地都先后开展了医养结合试点工作，不断探索行之有效的医养结合模式，形成了一系列符合各地区特点的模式。上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心，在医养结合硬件建设方面积极投入，得到了政府多部门支持，并与街道养老院签订协议书，和社会化的公司企业合作开设护理站，主动为社区有居家养老需求的老年人上门提供专业护理服务，建立了一体化服务体系。杭州市江干区街道社区卫生服务中心采取签订协议的方式，为辖区范围内失能/半失能老年人、行动不便的残疾人以及有康复需求的重点人群，提供急性中晚期护理服务、出院准备服务以及家庭护理、康复、药事、营养等6类36项服务。厦门建立由专科医师、基层全科医师和健康管理师为核心的服务团队。专科医师负责疾病诊断，制定治疗方案，并在具体工作中指导基层的全科医师实施；全科医师在专科医生指导下负执行治疗方案；健康管理师重点开展健康教育宣传和对老年人的行为进行干预。青岛市建立了一系列保障制度。其中包括与养老机构日定额包干结算的长期护理保险制度；设立城乡补助标准的政府购买养老服务制度；对非公益性养老机构给予扶持的养老机构扶持制度等。吉林市筑石医养创新小镇，链接国内外优质医疗卫生资源，将创新、医疗和康养相结合，用科技创新引领医养结合模式，致力建设国际医养双创综合体和冰雪运动康复基地。

二、医养结合工作存在的问题

虽然全国各地在政策的指引下，结合地域特点、老年人生活习惯、医疗资源分布、财政负担能力等因素，对医养结合模式进行了积极的探索，取得一些经验，但仍存在突出的矛盾和问题。第七次全国人口普查结果显示，全国60岁及以上人口占18.70%，其中65岁及以上人口占13.50%，人口老龄化程度逐步加深。东北地区尤为突出，以吉林省为例，60岁及以上人口占23.06%，其中，65岁及以上人口占15.61%，与第六次全国人口普查相比，比重分别上升9.85%和7.23%。吉林省人口老龄化程度和增速超过全国平均水平，已经进入“深度老龄化社会”。与这种老龄化人口结构现状相关的一系列问题逐渐显现，值得我们关注。一方面，医疗资源仍然不够充足，每千人口执业医师数、每千人口注册护士数相对老龄化人口数量缺口较大，医疗健康资源分布不均衡，优质资源大多集中在中心城市和大医院，基层医疗资源不足，医护能力欠缺。另一方面，养老机构收住率低，资源空置，根据公开数据显示，2020年1季度，吉林省养老机构约1450余个，养老机构床位约13.5万张，收住老年人约7.2万人，在岗工作人员约1.1万人，床位空置率接近50%。分析导致医疗与养老的需求难以同时得到充分满足。养老体验不佳的原因，主要有以下几点：

一是医疗机构与养老机构经营管理相对独立。存在着提供单一照护服务的养老机构不方便就医，各级医疗机构不提供或者没有条件提供专门的照护服务的问题。养老机构服务范围主要集中在日间照料方面，与医疗相关的长期照护以及康复训练较少。大型医院对于很多慢性病、大病恢复治疗和晚期癌症病人，无法提供细致的生活护理和医疗照护。即使部分养老机构与医疗机构响应政府号召，相互之间签订了共建或者双向转诊协议，但落实情况仍然差强人意。

二是服务收费标准偏高。提供医养结合服务的养老机构对照料服务和健康保健从业人员都有一定的技能要求，所以相对单纯提供养老服务的机构收费更高。但是，入住此类机构的多是需要长期照护的老年人，这部分人群由于长期医疗开支都比较高，往往经济并不宽裕，养老保险和医疗保险等社会保障措施难以完全覆盖机构费用支出和生活开销。

三是缺乏专业护理人员。《中国统计年鉴2020》数据显示[8]，全国每千人口注册护士数3.18人，远远低于欧美发达国家7—11人的平均水平，且注册护士主要分布在医疗机构中，男性护养人员缺乏现状严重。导致医养结合类型的养老机构缺乏高水平的专业医护人员，难以有效保障医养结合服务内容的针对性、专业性和标准化。

四是社区养老覆盖面不足。社区养老服务主要是以政府购买服务或者发放补贴的形式实现，政府向社会化的养老服务机构购买服务，由该机构向老年人按照一定的标准提供服务。或者各级政府根据当地经济发展情况对社区发放补贴，由社区组织实施。但我国老年人口比例逐年提高，具备条件的社区又相对较少，供需存在一定矛盾，尤其是乡村，这一问题更加突出。且老年人购买服务的意识也不强，对上门服务方式接受度较低，不利于医养结合服务的社会化推广和市场培育，难以形成规模效应。

五是监督管理职能交叉。养老服务涉及多个部门，职能互相交叉，养老服务缺乏统一、规范、全面、细致的标准，管理部门难以对其服务质量进行量化评估和全程监督。医养结合养老机构的服务质量多以老年人的满意度为衡量标准，缺乏科学性和客观性的评价。

三、对策和建议

目前，我国的医养结合模式还存在服务能力不足、专业化程度不高等问题。因此，我们应该优化、升级和发展综合型服务机构，推动“养中有医”“医中有养”“医养并重”的医疗养老综合型服务模式创新融合发展，提高行业从业人员的专业技能素养，加大政府对综合性医养结合服务机构的支持力度，以此来构建具有普惠性特点的医养结合模式。

一是推动医疗与养老机构双向发展，促进“医”“养”相互融合。政府应该出台政策，支持基层医疗卫生机构积极参与养老服务，广泛开展综合医疗与护理业务，对机构服务覆盖范围内的老年人建档立卡，跟踪开展常见病、多发病的综合诊治，及时提醒，主动上门服务。鼓励符合条件的养老机构按照规定的程序和要求，申请在内部开办诊疗机构。在大型医院和医养结合机构之间牵线搭桥，推动医院与机构普遍建立双向转诊机制。医疗机构应该以老年人需求为导向，提供专门的适老设备和设施。支持社会资本参与建设医养结合机构，提供多渠道资金来源。

二是提高从业人员专业素养，提升医养结合服务机构综合服务质量。依托现有的医疗或养老机构建立医养结合培训示范基地，聘请领域内资深专家或者从业者，注重理论和实操教学相结合，定期举办不同类型的培训班，对各专业从业人员进行技术培训，提高从业人员业务能力。推动建立医养结合服务标准化体系建设，制定从国家到团体、企业的医养结合服务标准，规范服务行为。开展医护人员多点执业试点，鼓励医护人员在不影响本职工作的前提下，到养老机构提供有偿服务。

三是降低老年人医养经济负担，提高个性化养老服务的购买能力。政府应当积极调研，根据本地区老年人经济收入、医疗和养老支出等情况，研究制定相关政策，分类分档给予购买医养结合服务的老年人补助。充分发挥与医养结合相关的各类保险的保障作用，将商业保险与社会保险进行组合，由社会保险提供基本的长期护理服务费用支出，并逐步提高比例，商业保险作为补充和拓展。

四是建立健全监督和管理机制，指导规范服务行为。出台紧密衔接的系列政策法规，规范行业准入、机构培育、日常监管、奖励惩罚和退出等行为。建立以政策落实情况、服务覆盖率、医疗和养老融合度、护理服务专业度、满意度等为主要内容的评估体系。形成政府部门协同指导、行业自律、社会监督相结合的监管体系。

五是加大医养结合模式宣传力度，引导老年人合理进行选择。通过街道、乡镇、社区、村，加大对医养结合模式的宣传力度，指导老年人基于自身的健康状况、经济能力、自身观念等因素，从传统养老和互联网+等新兴养老方式中，选择最适合的服务方式，提高晚年生活质量。

六是发挥科技创新支撑作用，突破制约医养结合模式的瓶颈。一方面，充分利用互联网+、大数据、云平台等前沿应用技术手段，建立覆盖地区乃至全国的医养结合数据网络，突破地域、专业领域限制，将各地区各类优质资源集中起来，再通过网络按需分配到终端人群，缓解资源不均衡的问题，同时能够把老龄化人口众多的劣势转化为海量数据分析的优势，为医养结合模式的研究和实践提供参考。另一方面，鼓励医院、养老机构与高校、科研院所、企业合作，研究开发适合医养结合的医疗器械、设施设备。通过科技引领，推动医养结合服务模式实现高质量发展。