腰部神经阻滞麻醉下老年髋部骨折不同内固定方式对术后谵妄的影响

黄 艳，黄佰万，梁 欣，于品仙，钟 华

（湛江中心人民医院麻醉科，广东 湛江 524400）

谵妄（postoperative delirium，POD）是临床上实施手术后所出现的一种并发症，是短暂性器质性脑综合征中的一种，谵妄患者会发生精神错乱、睡眠和记忆障碍等情况，同时老年患者身体机能相对较差，因此在完成手术后出现谵妄情况的概率更高[1，2]。一部分老年患者存在骨质疏松的情况，因此更容易产生骨折，髋部骨折是最为常见的一种。临床上所实施的髋部骨折手术类型繁多，且均有一定成效，但在手术完成后患者出现谵妄症状的概率增高，为了对可能导致患者出现谵妄的相关危险因素进行控制，相关学者认为[3，4]，在患者完成相应手术后所使用的不同类型的内固定方式对出现谵妄现象的发生有着较大的影响作用。基于此，本研究结合2017年6月-2019年12月我院收治的76例老年髋部骨折患者的临床资料，探究不同内固定方式对POD所造成的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年12月湛江中心人民医院收治的老年髋部骨折患者76例作为研究对象。纳入标准：髋部骨折且符合手术指征；依从性高，完整参与研究；凝血、肝肾功能正常。排除标准：除了研究所涉及到的疾病患者还出现了代谢性异常相关疾病症状；合并其他重症疾病者；肿瘤患者；妊娠或哺乳期女性。采用随机数字表法分为A组25例，B组25例，C组26例。其中A组男20例，女5例；年龄65～82岁，平均年龄（73.52±6.63）岁。B组男18例，女7例；年龄67～81岁，平均年龄（74.38±7.12）岁。C组男11例，女15例；年龄67～80岁，平均年龄（73.85±6.62）岁。三组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉。A组：采用DHS进行内固定，嘱患者采取仰卧位，在通过X线监控的作用下从而完成复位操作，选髌骨外侧的部位作手术切口，切口的位置起点在股骨粗隆顶点位置，该切口的大小应该控制在10～15 cm，尽量暴露骨折线，实施进一步的复位措施，在距离粗隆下段2～3 cm的位置进针，在患者的股骨头部位将加压螺钉导针钻入其中，在完成扩髓操作之后再将加压螺钉旋入其中，完成上述操作后，再对患者进行侧方钢板的置入以及固定。需要将所做切口充分冲洗干净后，逐层进行缝合，并对患者进行引流管的放置。B组：采用PFNA进行内固定，所涉及到的体位与复位方式与上述A组是一致的，需要在使用牵引床的作用下将患者的健侧与水平面保持于15°的夹角状态下，在该情形下完成对患者所开展的手术治疗。所做的手术切口位置处于患者的大粗隆上缘，所做的切口其长度应该控制在6～8 cm，需要将患者的臀中肌进行分离，在患者大粗隆顶点位置处的梨状窝之中进行开孔处理后插入导针，在实施扩髓操作之后将导线钉插入其中，在此之后需要将旋钉旋入其中，在远端的位置上需要将交锁钉锁入到新的动力孔中。需要将所做切口充分冲洗干净后，逐层进行缝合，并对患者进行引流管的放置。C组：采用股骨近端解剖锁定钢板（anatomical locking plate，ALP）固定方式，体位和复位同上，选择大粗隆定点下10～13 cm切口，在大粗隆处利用导向器先将股骨导针钻入，再于X线透视下显示导针位置，位置满意后，股骨颈内选择合适长度的螺钉。需要将所做切口充分冲洗干净后，逐层进行缝合，放置引流管。

1.3 观察指标 比较两组手术指标、POD相关因素以及发生情况。①手术指标：包括手术时间、显性失血量和隐性失血量；②POD相关因素：包括低氧血症、睡眠时间、疼痛评分[5-7]；疼痛评分采用VAS视觉疼痛量表评定，评分越高表明疼痛感越强烈；③POD发生情况：包括POD发生率、POD持续时间和谵妄严重程度评分（Delirium Rating Scale，DRS），总分46分，严重程度分最高为39分，总分≥18分或严重程度≥15分即诊断为谵妄[8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术指标比较 C组手术时间长于A组及B组，显性失血量以及隐性失血量高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组手术指标比较（）

表1 三组手术指标比较（）

组别A组B组C组n 25 25 26 tA组∶C组PA组∶C组tB组∶C组PB组∶C组手术时间（min）116.89±20.65 102.23±18.26 133.68±17.75 3.469 0.000 2.920 0.000显性失血量（ml）373.44±25.28 355.97±22.31 392.56±28.72 6.559 0.000 5.412 0.000隐性失血量（ml）398.13±19.65 434.13±24.31 405.26±21.83 1.285 0.000 4.973 0.000

2.2 三组POD相关因素发生情况比较 C组低氧血症发生率以及疼痛评分高于B组，睡眠时间短于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组POD相关因素发生情况比较[，n（%）]

表2 三组POD相关因素发生情况比较[，n（%）]

组别A组B组C组n 25 25 26统计值A组∶C组PA组∶C组统计值B组∶C组PB组∶C组低氧血症发生率15（60.00）4（16.00）14（53.85）χ2=8.562 0.000 χ2=37.707 0.000睡眠时间（h）4.61±1.02 6.28±1.35 3.28±0.85 t=5.613 0.000 t=9.810 0.000疼痛评分（分）6.21±1.28 5.38±0.88 6.97±1.17 t=2.485 0.000 t=5.850 0.000

2.3 三组POD发生情况比较 C组POD发生率、POD持续时间以及DRS评分均高于A组及B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组POD发生情况比较[，n（%）]

表3 三组POD发生情况比较[，n（%）]

组别A组B组C组n 25 25 26统计值A组∶C组PA组∶C组统计值B组∶C组PB组∶C组POD发生率12（48.00）3（12.00）13（50.00）χ2=11.512 0.002 χ2=38.826 0.000 POD持续时间（d）4.65±1.23 2.66±0.68 5.27±0.95 t=7.808 0.000 t=2.214 0.000 DRS评分（分）13.38±3.27 9.63±2.94 16.23±3.59 t=8.462 0.000 t=12.059 0.000

3 讨论

内固定手术是现阶段针对于发生髋部骨折现象的老年患者所实施的主要治疗方式，但是在开展手术治疗的过程中，所使用的固定方式不同对手术开展时间以及患者出血量等情况均有着较大的影响，而这些均会对患者术后是否出现POD现象产生直接影响[9，10]。POD是属于急性脑功能障碍综合征中的一种，因为老年人的身体体质相对更差，并且随着年龄的增长同时还出现的各种基础疾病以及器官功能衰竭等情况，导致老年患者在手术完成后最常出现的一个并发症就是POD。临床相关研究显示[11，12]，在手术完成后所出现的POD症状是导致患者出现不良转归现象的主要风险因素之一，当患者出现的POD症状持续时间越长，则导致患者致残现象产生的概率更高，甚至于会导致患者的生命安全受到威胁。所以对临床所拥有的内固定方式进行分析，能够减少临床术后出现POD的风险概率，提高手术安全性和疗效。

本研究结果显示，C组手术时间、显性失血量、低氧血症发生率、疼痛评分、POD发生率、POD持续时间以及DRS评分最大，B组上述指标值最小；C组睡眠时间最短，B组眠时间最长，差异有统计学意义（P＜0.05），表明ALP内固定术后发生谵妄的风险最大，可能与该手术显性出血多，手术时间长，创伤大有关；PFNA内固定是三种固定式中最好的选择，术后出现谵妄的风险最低。DSH的组成主要包括了加压螺钉以及套管钢板，在相关组成材料之中具有滑动加压作用的为拉力螺钉，相关材料能够与侧方套钢板桶形成相互作用从而将股骨头颈与股骨干连接为一个整体，是一种临床上使用的髓外固定方式[13]。PFNA的临床应用过程中使用了螺旋刀片锁定的这一种技术，能够在更大程度上规避可能导致的股骨颈骨量丢失现象的产生，同时能够对旋转以及轴向作用力起到较为明显的抵抗作用，在此条件下使其拥有了更高的固定强度，仅仅通过使用螺旋刀片对其进行打压固定，能够让所开展的手术治疗操作相对更加简洁，并且在手术治疗的过程中通过使用牵引床的作用下，让患者的体位进行了相应的调整，能够让手术开展的时间得以缩短，从而减少出血量[14]。有研究显示[15]，导致患者手术完成后出现谵妄现象的危险因素主要涉及到患者出现了疼痛、低氧血症以及贫血等症状。PFNA内固定手术过程中所耗费的时间更短，患者失血量相对更低，所以患者在该手术条件下出现低氧血症以及贫血的概率相对更低；同时因为手术所做的切口也相对更小，手术完成后患者所存在的疼痛感受更加轻微。因此，临床通过使用PFNA内固定方式完成手术治疗的患者，其出现谵妄症状的概率更低，即便是出现了该症状，其所呈现出的症状严重程度也比实施DSH内固定的患者更低。

综上所述，在实施髋部骨折手术的老年患者之中，对其通过使用PFNA内固定的方式对患者实施治疗能够让手术时间得以缩减，减少患者所存在的显性以及隐性失血量，POD相关因素产生的概率更低，也降低了该症状持续出现的时间，可以在临床上开展进一步的研究与分析。