杨德钱从肝治疗眩晕经验

韦 薇，杨德钱

（1．湖南中医药大学2019级硕士研究生，湖南 长沙 410208；2．重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）

眩晕是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称为“眩晕”［1］。杨德钱教授是全国首批基层名老中医药专家传承工作室导师，第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作39年，擅长治疗心血管疾病，其中对于眩晕的治疗拥有自己的独特见解。杨师对于眩晕的治疗提出从肝论治，认为虽然眩晕发病部位在人体上部，但在治疗时应从肝脾肾三脏着手，同时认为眩晕发病与情志密切相关，病理因素多以“风”、“痰”、“瘀”常见。眩晕病位在脑窍，与肝脾肾三脏相关，治疗重视肝，取得显著疗效。

1 病因病机

肝肾亏虚，清窍失养。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑生。”［2］脑为髓府，肾藏精生髓，肝藏血。女子七七天葵竭；男子五八肾气衰，七八肝气衰，八八天葵竭，随着年龄增长，机体的各个脏器的生理机能下降，肾精亏虚，肝阴不足，肝肾阴虚，肾水不能涵养肝木，肝阳上亢则眩晕。

肝郁气滞，痰热内生。《金匮要略论注》记载“风生必挟木势侮其脾土， 故脾气不行， 聚液成痰”。肝主疏泄，因机体情志不畅，肝郁则肝的疏泄功能失常，影响人体正常的气机升降运动，气机阻滞，无以推动水液输步运行，水液气化不利，则水停局部，痰湿内生。肝郁失于调达，则肝木横犯脾土，脾土受犯，脾主运化、升清功能失调，清阳不升，水谷精微无以上输于人体头目则眩晕。气有余便是火，肝郁气滞，日久化火，肝火上炎则眩晕、头昏胀痛、口干口苦，舌红苔黄脉弦数。痰湿郁久化热，痰热与肝火共同上犯头目清窍则眩晕。

气血不畅，瘀血内生。《仁斋直指方》云“瘀滞不行， 皆能眩晕”。［3］气为血之帅。气行则血行，肝主疏泄，气机升降出入运动与肝疏泄功能密切相关，肝郁气滞，气机阻滞运行不畅，无以推动血液运行，则瘀血内生，气滞血瘀，瘀血停于脑窍则眩晕。

2 临证经验

《类经》记载：“故病在上，取之下，谓如阳病则致其阴，上壅者疏其下也。”上病下取体现了中医的整体观念［4］。眩晕病位在脑，与肝脾肾相关。故杨师在临床治疗眩晕时，总体上遵循上病下取的治疗原则。认为眩晕的治疗，重视肝脏，注意调畅情志，应以肝脾肾三脏为基础。虚则滋补肝肾，实则疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳。虚证常用六味地黄丸为基础方随证加减，实证常用天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤等。药用柴胡，入肝经，疏肝气，既使气机条达。治疗又将上病与下本联系。用车前子，入肝肾两经，利水渗湿、清热化痰。常配伍泽泻、滑石利小便，使湿热之邪得以出路，从下焦出。临床常根据患者病情，随证加减，瘀血甚者加以桃仁、丹参、红花活血化瘀；肝肾亏虚者加用熟地、杜仲、枸杞子滋补肝肾，失眠不寐者常用酸枣仁、首乌藤养血安神。辅以强力定眩片、血塞通胶囊等中成药。

3 病案举隅

张某，女，56岁，2020年8月18日初诊。6个月前无明显诱因出现头晕，头晕症状时发时止，当时无恶心、呕吐、眼前黑蒙、晕厥、双下肢乏力等不适。自行在外院口服药物对症治疗（具体用药及用药剂量不详），头晕症状稍有缓解，但头晕仍反复发作。症见头晕、胀痛不适，无视物旋转、恶心呕吐等不适，头晕发作时与体位改变无明显关系，伴双耳耳鸣，夜间耳鸣明显，食纳差，睡眠差，梦多易醒，小便色黄伴尿痛，大便正常。舌红苔黄腻，舌下络脉紫暗，脉弦。平素性情急躁易怒。查脉搏74次/min，血压132/74mmHg。头颅CT、颈动脉彩超、血常规、血脂、血糖检查结果均未见明显异常。中医诊断为眩晕，辨证为肝阳化风，痰瘀阻窍。治以平肝潜阳，化痰活血。药用天麻15g，钩藤（后下）12g，石决明（先煎）15g，栀子12g，黄芩12g，首乌藤20g，草豆蔻12g，白术15g，车前子20g（包煎），柴胡10g，地龙10g，丹参12g，川芎10g，炙甘草10g。7剂，水煎，早晚温服。嘱调节情绪，避免情绪激动，规律起居，不宜熬夜，清淡饮食。二诊（2020年8月25日），头晕、胀痛较前缓解，耳鸣症状有所减轻，头晕、头昏胀，耳鸣，口干口苦，饮食睡眠可，舌红苔薄黄，脉弦。一诊方去车前子，加麦冬15g、玉竹15g。7剂，煎服同前。三诊（2020年9月1日），头晕、胀痛症状基本缓解，耳鸣不适，偶有发生，口干口苦症状改善，因不慎受凉，现咳嗽，咽痒，未见明显咳痰，舌淡苔薄白，脉弦。二诊方去首乌藤、麦冬、玉竹，加枇杷叶20g、桔梗15g、马勃10g。5剂，煎服同前。后因其他病就诊，追问头晕情况，诉未再发。

按：眩晕发病过程中往往并非单一病因致病，临床上常见多种病因相兼导致疾病发生，故在临床多表现为虚实夹杂。随着社会发展，情志致病与眩晕发生越来越密切。患者平素性情急躁易怒，现头晕、头昏胀，均属于肝阳化风的临床表现，肝阳夹痰热上扰清窍，气机运行不畅，血脉阻滞，则瘀血生则发为眩晕。本病例患者因平素性情急躁，肝失疏泄为主要病因，肝木犯脾土，故脾胃健运失司，痰湿内生，郁久化热，内生痰热，血脉运行不畅，则瘀血生，肝阳携痰瘀上扰清空则眩晕。辨证为肝阳化风，痰瘀阻窍。治疗选用天麻钩藤饮加减，佐以疏肝、化痰、活血化瘀之药物，疗效显著。