“柔肝缓急”法论治膀胱过度活动症

王 肖，缪展康，林灿彬，邱云桥

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

膀胱过度活动症(Overactive bladder，OAB)是泌尿外科的常见病，常有尿频和夜尿增多，伴或不伴有急迫性尿失禁，尿动力学上表现为膀胱逼尿肌过度活动或其他的尿道-膀胱功能障碍[1]。本病多见于女性患者，据最新研究报道[2]，女性OAB的患病率约为16.9%，虽不直接影响生命，但长期反复发作已严重影响患者的日常生活、工作、社交及心理健康等方面。目前西医治疗本病包括行为疗法(盆底肌训练等)、药物治疗(如托特罗定、索利那新等)、神经调节、手术治疗[3]，其疗效并不理想。

中医学根据其症状特点，可归为“淋证” “遗溺”范畴。中医认为本病病机特点以肾虚为主，膀胱湿热为标，治法多以温阳补肾、清热利湿为主[4-5]，标本兼顾，而柔肝缓急法治疗本病的文献报道甚少。“柔肝缓急”法其理论最早来源于《伤寒论》，方药以芍药甘草汤为主，治以酸甘化阴、柔肝缓急止痛。基于以上，并结合临床实践，将其运用于膀胱过度活动症的治疗，亦发现疗效显著，特此探讨，以期为临床提供新思路。

1 “柔肝缓急”法治疗OAB的理论基础

1.1 “柔肝缓急”法含义 “柔肝缓急”法源于《伤寒论》，是中医缓治法的重要组成部分，是指养阴和血柔肝以缓脏腑疾病之急，多用于治疗阴虚血亏引起的筋脉拘挛、腹痛等病症[6]。柔肝也称养肝、和肝、补肝[7]，肝属春象，恰逢春季蓬勃生气之机，体阴而用阳；缓有舒缓、弛缓、和缓、松缓之意，缓以治急，缓以治本； 急包括筋脉挛急、肌肉紧张、小便难忍、心理情绪暴躁着急等拘急、急迫之症[8]。

1.2 “柔肝缓急”法与OAB的联系 近年来，部分医家治疗OAB时不仅仅单纯着眼于肾与膀胱，而是从肝论治[9-11]。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之”。OAB患者的尿频、尿急症状往往无法控制，是一种特殊的急症，多情绪急躁，符合“肝急”病症，且病程缠绵不愈，久病失养及肝，耗损肝阴、肝血，临床上大多数患者后期出现肝阴不足之证，因此，采用柔肝缓急法治疗本病，以芍药甘草汤为基础方，治以敛阴柔肝，缓急止痛。方中芍药“利小便”之效最早在《神农本草经》中记载：“其味苦， 平。治邪气腹痛， 除血痹， 破坚积， 寒热， 疝瘕， 止痛， 利小便， 益气”，但现代中药书籍并没有将此功效作为重点， 临床上也较少将其用于OAB的治疗[12]。基于柔肝缓急法以芍药甘草汤为主，治疗膀胱过度活动症，大大拓展了传统经典方的主治、功效及应用范围，有利于中医经典的传承与创新。

2 “柔肝缓急”法在OAB的具体应用

2.1 柔肝缓急以息风 《灵枢·经脉》中云：“肝者筋之合，筋者聚于阴器”，膀胱通过“筋”与肝互相联络和作用。《素问·痿论篇》又云：“肝主身之筋膜”，筋膜是连接和包绕在骨骼、肌肉、关节、血管、神经的组织，主司运动，是全身肌肉舒张、收缩以及组织传导功能完成过程中必不可少的重要条件[13]。肝体阴而用阳。肝为风木之脏，为刚脏，其性主升，主藏血，以血为体，肝的正常生理功能离不开阴血的濡养，一旦阴虚血亏，筋脉失于濡养，肝风内动，肌肉震颤，不可自控，可致膀胱逼尿肌及尿道括约肌舒缩异常，从而出现尿急、尿频等相应症状。正如《临证指南医案》记载：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”而这不仅与现代医学肌源性学说认为OAB的发病机制为膀胱逼尿肌功能不稳定相契合，又有力证实了近年来关于OAB发病机制提出的新学说——“膀胱微动学说”(膀胱组织沿着非运动区域存在局部微小收缩和微小伸展)。医家张锡纯对治肝法颇有见解，《医学衷中参西录》治肝病篇论述“肝喜润恶燥。润则肝体柔和，而肝火肝气长宁静，燥则肝体板硬，肝火肝气即妄动”。临床上应以酸甘柔润之品，使肝阴得充，肝体得柔，避免其过度、过极。而白芍“善治厥阴风动之疾”，其味苦，性平，敛肝阴，养肝血，滋阴潜阳、柔肝息风，一药兼多用，阴血充足，宗筋得以濡养，则尿急尿频症状逐渐改善。现代药理研究亦表明，芍药甘草汤对机体的横纹肌、平滑肌痉挛有缓解作用，可调节膀胱收缩压力，进而改善膀胱平滑肌舒缩功能及顺应性[14]。临床上重用白芍养血柔肝，抑阳育阴以缓风动之急的同时，注意配伍牛膝、代赭石、龙骨等镇肝潜阳之品，以制内风之效。

2.2 柔肝缓急以止痛 《素问·经脉别论》描述肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”。《素问·刺疟》云：“足厥阴之疟，令人腰痛少腹满……数便。”可见，前阴、少腹等部位的疾病与肝有密切的联系。临床上，大多数OAB患者长期伴有不明原因的小腹坠胀隐痛，其可能与久病伤肝，肝阴受损，肝之阴津、阴血匮乏，经脉脏腑失养，不荣则痛有关。芍药甘草汤中白芍具有养血柔肝，缓中止痛之功，常用于治疗胸腹胁肋疼痛等疾病，是经典的柔肝缓急止痛的中药，配合甘草，二者酸甘化阴以养肝，肝得柔养，气机得平，故能缓急止痛。现代药理实验证明，芍药提取物芍药苷可以通过多种途径发挥止痛作用，如抑制炎性因子的释放或作用于腺苷受体、NF-κB等途径；或通过影响β-内啡肽的表达水平等[15]。历代医家应用芍药甘草汤治疗多种痛症，如脘腹疼痛、神经痛、肢体痛等，效如桴鼓[16]。非柔润之品不可调肝，因此常配伍当归、枸杞子、生地、何首乌等柔肝养肝之佳品，既能养肝阴，又能补肝血，重视顾护肝阴，恐耗肝血，使肝有所养，经脉脏腑充养，疼痛症状亦可缓解，正与肝喜柔和的生理特点、肝阴亏虚的病理特点符合。

2.3 柔肝缓急以宁神 肝为刚脏，在志为喜，其性急烈，与情绪波动关系极为密切。OAB具有病程较长、反复发作不愈的特点，给患者身心造成负担。临床上，OAB患者除尿频、尿急等泌尿系统症状外，大多数患者具有焦虑、急躁、紧张、抑郁等不同程度的情绪障碍，易对治疗丧失信心。《素问·灵兰秘典论》云：“心者， 君主之官也……故主明则下安。主不明则十二官危， 使道闭塞而不通， 形乃大伤。”肝与心在神志情绪方面相互影响。在五行中，肝属木为母，心属火为子，久病伤肝，肝阴亏虚，母病及子，心失所养，心神被扰，患者常伴有焦虑、急躁负面情绪，疾病自然迁延不愈。这种从情志角度治疗此病，也证实了现代西医学上的膀胱-肠-脑轴学说理论。芍药养血柔肝，清心安神，有研究发现[17]，白芍提取物具有显著的抗抑郁功效以及抗应激作用，可有效缓解焦虑抑郁状态。李萍等[18]通过动物实验发现，芍药提取物可通过调控钙通道，明显改善烦躁障碍大鼠的抑郁焦虑情绪；陈聪聪等[19]基于肝脏代谢组学发现，芍药可通过改善精氨酸和脯氨酸等多种化合物的代谢发挥抗抑郁作用。临床用药多配伍柏子仁、丹参、阿胶、麦冬、熟地黄等以滋阴血，安心神。

2.4 柔肝缓急以育阴利水 肝体阴而用阳，生理状态下， 肝以气为用属阳， 以血为本属阴， 阳主动， 阴主静， 体是最根本的， 内在的， 用是体的外在表现[20]。病理状态下，肝体常不足，肝阴易虚，肝体失养，阴血受损，津血同源，故津液亦受损，膀胱气化不利，可出现泌尿系统病症，临床上也可用养肝体，益肝阴的方法愈肝之小便不利疾病。白芍味酸，善敛肝阴，亦可生津，是“阴虚有热小便不利之要药。”《血证论》云：“气与水本属一家， 治气即治水”[21]，治水先治气，气顺则水利，又因气与血并于肝，致“肝急”，如《医学衷中参西录》“苦急者，乃气血忽然相并于肝中，因失其常司”[22]，故临床上可配伍青皮、郁金、香附理气活血化瘀之品，以助利水之功。又因岭南地区“阳燠之气常泄、阴湿之气常盛”的地理气候特点，岭南人出现病变则多表现为“多湿”“多热”，因此配伍常用猪苓、泽泻、黄柏、灯芯草、桔梗清热利湿之品，符合了中医“因地制宜”“因人制宜”的治疗原则。

3 典型病例

陈某，女，56岁，广州人，2020年2月8日初诊。主诉：反复尿急、尿频2年余。现病史：两年前因家庭琐事情绪波动较大反复出现尿急、尿频， 伴小腹隐痛不适，严重影响工作、睡眠、社交等日常生活，期间查尿常规、尿细菌培养、盆腔泌尿系彩超等影像学检查均未发现异常，尿动力检查示：初始尿量为85 ml，急迫尿量115 ml，最大尿量165 ml，最大尿流率15 ml/s，膀胱逼尿肌过度收缩。于当地医院就诊，予琥珀酸索利那新片(卫喜康)5 mg，每日1次，同时间断配合中药(具体处方药物及剂量不详)，效果不佳。刻下：患者神志清，精神一般；尿急，尿频(白天可达20余次)，夜尿次数较多(5～6次)，尿意强烈，无尿痛，常有尿失禁现象，伴小腹坠胀隐痛，平素易焦虑紧张；胃纳尚可，大便日行1次，质偏干，夜寐不佳，余未诉其他不适；舌淡红、苔薄白，脉弦细。西医诊断：膀胱过度活动症；中医诊断：尿频病；治法：柔肝缓急止痛，清热利湿。方拟加味芍药甘草汤。处方：白芍30 g，熟地、乌药、猪苓、北沙参、桔梗、路路通各15 g，灯芯草1 g，炙甘草、黄柏、青皮、郁金、莪术各10 g。共14剂，水煎服，每日1剂。并嘱患者：清淡饮食，慎起居，畅情志，坚持配合盆底功能训练。辨证：患者尿频尿急症状反复发作，病程长久不愈，久病伤肝，劫伤肝阴，肝血亏虚，筋脉失养，虚风内动，不可自控可致膀胱逼尿肌过度收缩，出现反复尿频、尿急症状；足厥阴肝经，环少阴，抵小腹，经脉失于濡养，不荣则痛，可见小腹坠胀隐痛；患者平素易焦虑紧张且睡眠欠佳，久病肝阴、肝血不足，母病及子，致心神失养，出现夜寐不佳。结合患者舌脉，为肝阴不足之症。方中重用白芍为主药，白芍味酸，酸能走入肝经，入血分，能补养肝中之血，故能柔刚强之肝，味酸能敛，故其能敛肝之阴血；炙甘草能补中益气，资气血生化之源，另能助芍药缓急止痛；佐以熟地黄、猪苓、北沙参滋阴补血，阴血充盈，阴器得以濡养；患者长期居于多湿多热的岭南地区，故黄柏、桔梗、灯芯草清解湿热、流通水湿；青皮、乌药、郁金、莪术、路路通疏肝行气、祛瘀化滞另能泄肝胆热。全方柔肝缓急的基础上，清热利湿，行气活血。二诊(2020年3月5日)：患者白天尿急、尿频较前好转(日间8～12次)，夜尿次数减少(2～3次)；紧张、焦虑症状较前缓解，纳一般，胃口稍差，夜眠较前改善，大便调。舌淡红、苔薄白，脉细数。继续守前方，考虑到白芍、熟地黄、北沙参柔润之药多次使用，实与脾胃有碍，加用麦芽调理肝胃，处方：在前方基础上加用麦芽10 g。共10剂， 水煎服， 每日1剂。并嘱患者：清淡饮食，慎起居，畅情志，坚持配合盆底功能训练。三诊(2020年3月26日)：患者尿频(日间3～4次)、尿急症状明显改善，夜尿次数明显减少(0～1次)，纳眠可，二便调。随后患者坚持门诊随诊，精神状态各方面较前明显改善。予复查尿动力检查示：初始尿量为115 ml，急迫尿量160 ml，最大尿量215 ml，最大尿流率22 ml/s，膀胱逼尿肌功能正常。

4 结 语

OAB与逼尿肌收缩异常、膀胱感觉敏感、盆底肌功能异常、精神行为异常以及性激素水平的改变等密切相关[23-26]。OAB可以引起患者步态变异性增加，步行稳定性降低，跌倒风险增加，睡眠质量下降，严重影响患者的生活质量[27-30]。目前中医药在临床上治疗膀胱过度活动症取得了较大的进展，具有使用方便、疗效安全、不良反应较少，并能长期维持疗效等优点，本文着重探讨“柔肝缓急”治疗膀胱过度活动症的理论及临床应用，剖析其中西医内涵和机制，如：柔肝缓急息风符合现代医学上的膀胱微动学说、柔肝缓急宁神与西医膀胱-肠-脑轴学说相契合等。因此，采用“柔肝缓急”法论治膀胱过度活动症，为临床上治疗本病拓展了新思路。“柔肝缓急”法治疗膀胱过度活动症具有重要的临床指导意义，无论是中药的灵活运用或是此种治疗思路都值得进一步研学与后续的临床实践。此外，中医治疗疾病讲求辨证论治，切不可一味柔肝，而忽略其他的病因病机，临床上应深解其内涵，严守其病机，仔细辨证，随症加减，更好地丰富和发展其应用，同时也为后续的研究设计提供了一定的理论基础。