新型冠状病毒肺炎大流行对结核病控制的启示

陈亮 周琳

1广东省结核病控制中心（广州 510630）；2广东省人民医院（广州 510080）

继2002年严重急性呼吸系统综合征冠状病毒（SARS-CoV）、2012年中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERS-CoV）之后，2019年12月新型冠状病毒（SARS-CoV-2）惊现，并引起人类新型冠状病毒肺炎（COVID-19）（以下简称“新冠肺炎”）［1］。因其传播速度之快、对人类健康危害之大［2-3］，2020年3月11日WHO宣布新冠肺炎疫情进入“全球大流行”状态。那么，新冠肺炎全球大流行对结核病临床诊疗与疾病控制的影响如何，下面浅谈一些看法。

1 结核病和新冠肺炎流行控制中的“同”与“异”

结核病与新冠肺炎均主要通过呼吸道传播，有研究报道称2020年1月至2021年12月全球SARS-CoV-2 感染率为43 300/10 万、死亡率为120/10 万［4-5］，结核病的情况则是全球约23%的人口感染结核分枝杆菌（23 000/10 万）、2020年新发结核病例约987 万（127/10 万）、2020年因结核病死亡128 万（17/10 万）［6-7］。这些数据充分表明新冠肺炎和结核病均为高感染率、高患病率与高死亡率的感染性疾病，对人类生命健康与社会经济发展均已构成严重威胁，是人类公共卫生问题中的重大危机，如何有效控制亟待科学决策，此为新冠肺炎与结核病防控中的一致性问题。然而，在结核病控制中，如何正确理解新冠肺炎流行的冲击并将抗击新冠肺炎流行的成功实践予以良好运用，早已引起人们深沉的思考［8］，必须认清两者之间的“异”。

从疾病控制层面看，结核病与新冠肺炎之间的“异”主要表现在以下几个方面：（1）病原菌不同。新冠肺炎由SARS-CoV-2 引起，目前已出现Alpha、Beta、Delta、Gamma 和Omicron 等5 种“值得关注的突变株”（variant of concern，VOC）的流行，感染潜伏期在数天之内，是一种新发传染病［9］；结核病由结核分枝杆菌所引起，潜伏感染期为数月至数年不等，是一种古老的疾病，其中由耐多药结核分枝杆菌变异株引起的耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）已被人们称之为“白色瘟疫”［10］。（2）病例发现水平不同。以病毒核酸检测为主的实验室检测可以在数小时之内高效率诊断SARS-CoV-2 感染者和新冠肺炎患者［11］，但在结核病诊疗中病原学确证率不足60%且实验耗时长以月计［10，12］。（3）传播方式不同。一般认为新冠肺炎主要以COVID-19 患者和SARS-CoV-2 感染者近距离接触经气溶胶传播［13］，结核则主要以涂片阳性和空洞病灶肺结核患者咳嗽或打喷嚏时产生的飞沫核而传播［14-16］，但超过70%的结核病发生目前不能由此得到合理的解释［17］。（4）疫苗开发状况不同。现在人们对COVID-19 发生的免疫学机制（包括固有免疫和适应性免疫）均有较为深入的了解［18-19］，目前全球已开发出腺病毒载体疫苗、灭活疫苗、重组蛋白疫苗、核酸疫苗等各类抗新冠疫苗300 余种，WHO 已批准近20 种新冠疫苗的紧急使用授权，并在世界范围内得以广泛接种应用，但疫苗的不完全保护加之病毒的不断变异，已引起重点关注［20-21］；但是，对于结核病而言，1908年Calmette 和Guerin 发明的减毒牛分枝杆菌菌苗（卡介苗）抗结核效果不佳，迄今为止也未研发出有效新型抗结核疫苗［22］。（5）控制策略不同。对于新冠肺炎流行控制，我国经历了突发疫情围堵、常态化防控探索和全链条精准防控的“动态清零”3 个阶段，并相应形成了“围堵”、“外防输入、内防反弹”和“动态清零”新冠防控策略，对于结核病控制，30 多年来WHO 在全球相继实施了“现代结核病控制策略”（1991-2005年）、“遏制结核病策略”（2006-2015年）和“终止结核病策略”（2016-2035年）［10］。

由上可以看到，结核病和新冠肺炎两种疾病的流行各有特点。

2 新冠肺炎流行对结核病控制带来的冲击

新冠肺炎流行将会持续多久、传播范围多广，是其预防控制中的热点和难点问题［23］，至今难能获得准确答案。暂且不说2年多来其对人类健康和社会经济带来的深远影响，单说对结核病控制产生的巨大冲击即让人揪心难忘。

首先，结核病患者合并SARS-CoV-2 感染难能避免。有研究［24］显示结核病患者感染SARS-CoV-2风险和演进为重症COVID-19 几率增高，严重影响患者的生存质量并产生焦虑、抑郁等心理问题，也被认为是新冠肺炎患者住院死亡的潜在危险因素［25-26］。

其次，结核患者可能获得较往更少的社会支持与家庭关怀。在新冠肺炎流行期间，结核病的社会关注度或有不同程度的下降，亲朋好友对患者探视的数量也可能会大为减少，家庭成员还可能会因为工作因素、收入损失等原因而影响对患者的真情关怀［24］。这些因素将会让结核病患者较往常更易出现焦虑、孤独、自卑、自怜、主观感觉异常、心理退化等心理问题，重要影响结核病患者的治疗依从性和战胜疾病的信心，必须高度关切［27］。

最后，新冠肺炎流行极大增加了结核病控制策略有效实施的难度。新冠肺炎流行在影响结核患者生存质量甚或治疗转归、降低结核病关注热度、挤兑其有限医疗资源的同时，对社会经济、卫生政策也产生了极为深刻的影响［28-29］，进而广泛影响结核病防控策略在各层面的实施，主要表现在新冠疫情期间结核病发现水平明显下降、家庭内传播的风险增加、患者治疗督导管理强度下滑等问题。我国2020年1-3月全国肺结核报告发病例数分别较2019年同期减少23.6%、38.5%、25.0%，其大幅度下降应主要归因于新冠疫情的影响［30］。从长期影响来看，则有研究指出新冠肺炎大流行可能促使全球在2020-2025年新增630 万例新发结核病患者［31］。

总之，新冠肺炎流行对结核病控制影响之巨前所未有，如何攻坚克难和统筹兼顾是目前人们面临的重要挑战。不过，两者同为呼吸道传播为主的感染性疾病，其防控策略必然存在许多相通之处，如何从新冠肺炎流行防控中汲取经验并促进与改善结核病防控措施，是新冠肺炎仍在流行的现阶段以及新冠疫情后时代的重大课题。

3 我国抗击新冠肺炎流行的成功实践经验对结核病控制工作的深刻启示

近些年来，在新冠抗疫中，我国则构筑起发热门诊排查、流行病学调查和社区防控三道防线，以广泛检测主动发现病例、追踪密切接触者、实施严格隔离治疗管理、保持社交距离等为核心策略，真正实现了早发现、早报告、早诊断、早隔离的“四早原则”，并在联防联控机制中形成了属地、部门、社区和个人“四方责任”的群防群控大格局，我国抗击新冠的佳绩成为黎明前美丽的风景［32］。

从结核病控制进程看，消灭传染源是第一步，及早发现并彻底治愈现症结核病例即为主要策略，但是目前存在病例发现率低（全球仅约70%、我国0～14 岁人群结核病例发现率不足10%）［7］、病例发现普遍存在诊疗延误［33］，如何提高发现、及早发现和加强重点人群发现，因症就诊的被动发现策略、将综合医疗机构排斥在外的现行结核病防控服务体系必须借鉴新冠抗疫成功模式迅速得以改变。有研究显示涂阳肺结核患者治疗2 周内的细菌培养阴转率约为5%、2 个月时约88%［34］，说明发现的结核病例在治疗2 个月内均为可能的结核病传染源，如何阻断他们对结核病的传播，我国目前未见明确的规范指引，我国新冠疫情防控中的“应检尽检、应收尽收、应治尽治、应隔尽隔”的成功经验与科学实践如何在结核病控制中得以良好的实施？亟待可借鉴、可复制、可推广的模式出台，而对肺结核实施真正意义上的乙类慢性呼吸道传染病管理。在保护易感者方面，在近两年的时间里即开发出数百种抗新冠疫苗，在治疗药物研发方面也取得了重大进展，而新型抗结核疫苗与抗结核新药物的研发则几十年止步不前，为何如此，值得深思和探究。另外，对于流动人口结核病控制，能否如新冠防控一样抛弃地域概念而实现全国一盘棋，既少了转诊追踪和繁杂，又可提高管治的效率，也可减少患者流动产生的传播，还可方便许多患者的生计。

4 结束语

SARS-CoV-2 传播能力之强、速度之快，远远超出人们的想象，传播还要持续多久、又将如何结束，目前难能做出准确研判。但我国2年多来的新冠抗疫成功给结核病控制带来启示，并在国家不断加强和改善的疾病防控体系建设中赢得机遇。我们坚信2035年终结结核病目标将在人们坚定的步伐中得以渐次实现。