正五聚蛋白3、肿瘤坏死因子-α和超敏-C反应蛋白在妊娠期糖尿病中的预测价值分析

李铭德，刘慧泽，张建军，刘冠勇，靳元元，刘茹辛

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM）是妊娠期一种特殊类型的并发症，在妊娠中晚期，机体胰岛素样拮抗因子增加，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、皮质醇、胎盘生乳素、雌激素等，胰岛素的敏感性随胰岛素样拮抗因子的增加而降低，当机体分泌的胰岛素不能维持正常糖代谢需要时，将会导致GDM［1］。GDM除增加围产期母婴不良妊娠结局外，还会使母儿远期患代谢相关疾病的风险升高［2］。GDM具体发病机制尚且不清，胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗可能是GDM发病的重要原因，近几年炎症反应在GDM发病机制中备受关注，选择合适的炎性因子标志物可为更早发现GDM提供一定的临床价值。正五聚蛋白3（Pentraxin 3，PTX3）是一种炎症相关蛋白［3］，与心血管及代谢疾病的发生密切相关，国内外目前有关PTX3与GDM的报道甚少，在已报道的文献中说法不一。TNF-α和超敏-C反应蛋白（HsCRP）是目前已知的重要炎性因子，能及时准确地对机体的炎症变化做出反应。本研究旨在研究血清炎性因子PTX3、TNF-α、HsCRP预测GDM的价值，为临床GDM的诊治提供一定的数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1—5月于潍坊医学院附属医院产检且妊娠24～28周确诊为GDM的病人40例为观察组（GDM组），选取同期健康的非GDM孕妇40例作为对照组（N-GDM组）。研究纳入入选标准：①知情且自愿参与者；②符合75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断标准：空腹血糖≥5.1 mmol∕L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol∕L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol∕L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM［4］；③孕妇年龄范围20～35岁；④24～28周单胎活胎的初产妇；⑤此次怀孕为自然受孕。排除标准：①排除一级糖尿病亲属；②排除妊娠合并甲状腺功能减退、妊娠期高血压等其他妊娠期并发症；③排除肝、肾功能不全或有慢性疾病的孕妇；④排除短期内应用过糖皮质激素等对血糖代谢有影响的药物。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法记录所有参与者的年龄、孕周、身高、体质量、收缩压、舒张压，并计算参与者的体质量指数（BMI）。受试者需在测量的前一天22点之后禁食，在测量日按要求测量血糖，采用己糖激酶法测量血糖（罗氏全自动生化分析仪）；采用比色法测血脂（罗氏全自动生化分析仪）；采用散射比浊法测量HsCRP（西门子特种蛋白仪）；采用酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清PTX3、TNF-α水平（试剂盒由江莱生物提供），用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度，计算出各自的线性回归方程，再根据方程中吸光度值得出相应的浓度。操作严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 观察指标观察组和对照组一般资料、血清炎性指标PTX3、TNF-α、HsCRP水平和生化指标总胆固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇-C（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇-C（LDL-C）。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，logistic回归分析独立危险因素。通过绘制受试者操作特征曲线（ROC曲线），计算曲线下面积（AUC）评价检测指标的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用Graphpad Prism、SPSS 23.0软件绘图。采用MedCalc软件分析各联合指标AUC值的差异。

2 结果

2.1 两组一般资料比较GDM组血清炎性因子PTX3、TNF-α、HsCRP水平显著高于N-GDM组（P＜0.01），GDM组生化指标CHOL、TG、LDL-C显著高于N-GDM组（P＜0.05），两组血压、孕周、BMI、收缩压、舒张压、HDL-C相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 GDM组与N-GDM组一般资料比较

表1 GDM组与N-GDM组一般资料比较

注：GDM为妊娠期糖尿病，N-GDM为非妊娠期糖尿病，BMI为体质量指数，CHOL为总胆固醇，TG为三酰甘油，HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇。

组别GDM组N-GDM组t（χ2）值P值例数40 40年龄∕岁29.70±3.28 28.45±3.46 1.66 0.101孕周∕周26.05±1.05 25.62±0.91 1.93 0.057 BMI∕（kg∕m2）22.73±2.39 21.81±1.90 1.91 0.060 CHOL∕（mmol∕L）6.06±0.46 5.60±0.88 2.91 0.005 TG∕（mmol∕L）2.32±0.59 1.77±0.64 4.00 0.001 HDL-C∕（mmol∕L）2.05±0.52 2.09±0.42-0.40 0.692 LDL-C∕（mmol∕L）3.29±0.54 2.95±0.82 2.19 0.032收缩压∕（mmHg）115.60±9.65 111.70±9.36 1.83 0.070舒张压∕（mmHg）74.03±7.27 72.08±7.31 1.20 0.235

2.2 血清PTX3、TNF-α、HsCRP单独及联合预测GDM的价值各指标的单独应用：根据ROC曲线读取约登指数最大值点，计算各自的诊断截距值、灵敏度、特异度。各指标的联合应用：对单独指标进行综合回归，建立logistic预测∕诊断评估模型，依据所得回归系数，对应处理各样本资料。结果：各指标联合应用可提高预测GDM的诊断效能，三者联合的诊断效能达最高，AUC 95%CI为0.95（0.91，1.00），P＜0.001，见表2；图1，2。对联合指标的AUC值进行统计学分析，发现只有PTX3+HsCRP与PTX3+TNF-α+HsCRP两组差异有统计学意义（P=0.007）。

表2 血清PTX3、TNF-α、HsCRP单独及联合预测妊娠期糖尿病（GDM）的诊断效能

图1 正五聚蛋白3（PTX3）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和超敏C-反应蛋白（HsCRP）单独预测妊娠期糖尿病（GDM）的ROC曲线

图2 联合预测妊娠期糖尿病（GDM）的ROC曲线

2.3 logistic回归分析以是否发生GDM为因变量，以PTX3、TNF-α、HsCRP、CHOL、TG、LDL-C为自变量进行logistic回归分析，结果证实PTX3（OR=8.92，P=0.013）、TNF-α（OR=2.53，P＜0.001）、HsCRP（OR=2.16，P=0.013）是发生GDM的独立危险因素，见图3。

图3 妊娠期糖尿病（GDM）80例的危险因素logistic回归森林图

3 讨论

HsCRP是一种急性期蛋白，在人体中分布广泛，对炎症和组织损伤极其敏感。研究证实HsCRP可能是非特异性免疫的激活剂和特异性免疫的调节剂［5］。HsCRP可引起机体的胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能的减退，进而引起机体糖代谢的异常［6］。妊娠超过5周时，血清HsCRP水平会明显升高，并伴随轻度的炎症反应，高水平的HsCRP增加了GDM发生的概率［7-8］，临床研究也证实了HsCRP在GDM孕妇与N-GDM孕妇中具有显著差异［7-9］。本研究发现HsCRP单独预测GDM的AUC为0.78，HsCRP高于2.37 mg∕L时，发生GDM的风险升高，此时灵敏度为82.5%，特异度为67.5%，但HsCRP对于炎症反应较为敏感，人体多种疾病的发生与炎症相关，因此单独采用HsCRP用于GDM的预测存在假阳性率。

孕妇体内TNF-α主要由脂肪细胞和胎盘组织产生，通过活性氧（ROS）的生成以及激活转录介导的途径诱导组织产生炎症反应，低水平的TNF-α在体内发挥着相应的生物学作用，高水平的血清TNFα通过丝氨酸的磷酸化干扰胰岛素信号，诱导体内脂肪细胞和外周组织产生胰岛素抵抗，从而导致糖尿病［10］。研究发现GDM的孕妇胰岛素抵抗指数较高，并且血清TNF-α水平与胰岛素抵抗呈正相关，较高水平的TNF-α可能会加重GDM的病情［11］。本研究中TNF-α预测GDM的AUC为0.89，诊断截距值为18.90 ng∕L，灵敏度为70.0%，特异度为92.5%，TNF-α预测GDM的灵敏度不高，需联合其他功能互补的指标来弥补自身灵敏度差的缺点。

PTX3与2型糖尿病的并发症密切相关，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及微血管病变等［12］。PTX3受促炎因子的刺激在细胞中显著合成，以响应机体的炎症反应，如内皮细胞、脂肪细胞、树突细胞等［13］。核因子κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1）是PTX3基因转录的启动子，当机体出现炎症反应时，TNF-α与白细胞介素1（IL-1）的表达激活NF-κB和AP-1通路使体内PTX3水平显著升高［14］。回顾研究中发现，PTX3在GDM组和N-GDM组的早期变化较为局限，在妊娠中期GDM组血清PTX3水平显著升高［2，15］。患有子痫前期的孕妇血清PTX3水平显著高于正常孕妇［16］，我们的研究也发现GDM组血清PTX3水平较高，高水平的血清PTX3可能是发生心血管疾病和代谢相关疾病的一个危险信号，但Lekva等［17］却有着完全相反的结论。本研究发现，PTX3预测GDM的AUC为0.79，灵敏度为52.5%，特异度为95.0%，提示PTX3在GDM中具有一定的临床意义，PTX3可能成为GDM新的预测因子。

单一因子用于GDM的预测存在灵敏度较差的劣势，因此临床上常采用两种或两种以上的因子联合检测，多种临床研究也证实了联合多种因子检测可提高GDM的诊断效能［18-19］。本研究发现，PTX3联合TNFα、PTX3联合HsCRP、TNF-α联合HsCRP预测GDM的AUC分别为0.93、0.86、0.93，三者联合预测GDM的AUC为0.95。据此，从临床角度和社会效益角度出发，我们认为PTX3联合TNF-α预测GDM更合适。

本研究不足之处在于样本含量偏小，结果可能存在一定偏倚，本研究主要集中在妊娠中期，未对PTX3、TNF-α和HsCRP在整个孕期的变化特点进行验证，试验数据及相关结论仅为临床研究提供一定的理论依据。

综上所述，PTX3可能成为GDM新的预测因子，炎症反应可能与GDM的发生紧密相关，针对单一因子预测GDM存在灵敏度不高的特点。联合检测炎性因子PTX3和TNF-α有助于早期识别GDM，也为临床医生制定合适的诊疗方案提供一定的理论参考。