中西医结合防治儿童反复呼吸道感染专家共识

中国中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTIs)是儿童常见的临床表象，是指1年以内发生次数频繁、超出正常范围的上、下呼吸道感染。2019年我国一项RRTIs流行病学调查，学龄前儿童RRTIs的发生率高达23.91%，其中反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染发生率分别为11.73%和17.64%[1]。RRTIs严重影响患儿身心健康及生活质量，对家庭、社会造成一定的经济负担，对儿科医疗系统造成巨大压力[2]。

早在1987年全国第一届儿科呼吸学术会议提出了“RRTIs的诊断参考标准”。于2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组首次制定了我国《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》，规范了RRTIs的概念，提出RRTIs不是一个独立的疾病，而是由多种病因造成的一类临床现象[3]。中国医师协会儿科学分会等在2016年及2022年对儿童RRTIs的临床路径又做了一定的更新[4]。然而，上述临床诊治建议仅限于西医领域，没有纳入我国中医中药在防治儿童RRTIs方面的宝贵经验。儿童RRTIs的发病机制复杂，影响因素众多，治疗及预防要充分考虑其个体化，单纯西药或中药都难免有局限性，中西医结合防治，将中医辨证施治与西医治疗相融合并合理应用，必将发挥两者的治疗优势，取得更好的防治疗效。因此，中国中西医结合学会儿科专业委员会呼吸学组组织了西医和中医儿科呼吸专家，参照国内外中西医最新指南、共识和研究进展及我国儿童RRTIs中西医防治的临床实践和经验共同制定了本共识，旨在指导中西医儿科医师合理应用中西医药物及中医外治防治儿童RRTIs。

1 关于儿童RRTIs的中西医描述

1.1 关于定义 西医关于RRTIs定义是指1年以内发生呼吸道感染次数频繁、超出正常范围的上、下呼吸道感染。根据年龄、潜在原因及部位不同，将其分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染。反复上呼吸道感染表现为反复普通感冒、扁桃体炎、咽炎、喉炎、鼻窦炎和中耳炎。反复下呼吸道感染又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。国内与国外在儿童RRTIs的判断上亦有所差异[3，5-7]，见表1。

表1 国内外文献有关儿童RRTIs发作频率及发病间隔时间的区别

中医学无“RRTIs”的病名记载，但古医籍有颇多相关论述，依据其病因病机及症状表现可归属于“虚人感冒”“咳嗽”“伤风”“复感儿”等范畴。《景岳全书》记载：“感冒虚风不正之气，随感随发，凡禀弱有不慎，起居多劳倦者，多犯之。”《幼科直言》指出“或自汗、或病后标虚，时时伤风，体弱或泄泻者，不便重用发散。”

1.2 关于分期 儿童RRTIs分期目前没有统一标准。对感染时及2次感染之间的中西医分期描述也不一致，目前的分期有：急性期及缓解期[8]、感染期及非感染期[9]、感染期及感染间歇期。本共识认为由于RRTIs临床上不具有规律性，分期采用感染期和感染间歇期可能更利于临床诊治。不同时期诊治思路不同。感染期根据其上、下呼吸道感染疾病的种类，归属于“感冒”“伤风”“咳嗽”“乳蛾”“肺炎喘嗽”等范畴；感染间歇期归为“自汗”“虚证”范畴；若在整个病程中，根据其反复出现某种感染状态则亦可归为“虚人感冒”“鼽嚏”“嚏咳”等。感染期着重控制感染，感染间歇期侧重于预防及免疫调节。

2 RRTIs的病因及危险因素

2.1 西医观点 婴幼儿和学龄前期儿童的RRTIs，多与护理不当、特应性体质、早产、低出生体质量、缺乏母乳喂养、过早日托管理、大家庭、有学龄期的同胞、母亲围生期及(或)怀孕期吸烟、营养不良、疫苗接种缺陷、应激、过度劳累、气候因素、室内过度潮湿、仰卧喂奶等有关；部分与鼻咽部慢性炎症有关，如鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等[10]。呼吸道过敏是RRTIs很重要的危险因素[1]，一些潜在的基础疾病也会造成RRTIs，如原发性或继发性免疫缺陷病、先天性呼吸系统疾病、先天性心脏畸形、结核、异物、胃食管反流等。值得注意的是，反复下呼吸道感染占下呼吸道感染患儿发生率的7.4%，仅有2%患有潜在疾病[11]，许多RRTIs的儿童没有潜在基础疾病及危险因素，而是由于免疫系统处于发育阶段，尚未成熟所致。

2.2 中医观点 儿童体质与RRTIs密切相关，一项基于2 095例RRTIs患儿体质分布临床研究的Meta分析结果显示，气虚质占患儿群体总人数比例为47%，阴虚质占36%，平和质占31%，湿热质占24%，可见平和质、气虚质、阴虚质及湿热质是RRTIs患儿的主要体质类型[12]。临床观察发现，RRTIs患儿平素多有肌肉薄弱松弛、自汗盗汗、食欲不振等表现，符合气虚质、阴虚质的体质特点。部分RRTIs患儿发病时易见发热、鼻流浊涕、咳痰色黄、咽红不消、舌红苔腻，可能与RRTIs患儿素体湿热、邪毒易趋热化有关。RRTIs患儿常见体质特征参照中华中医药学会颁布的团体标准《中医体质分类与判定》制定[13]，见表2。

表2 RRTIs患儿常见体质特征

3 RRTIs诊断中应注意的问题

对于急性呼吸道感染患儿应仔细询问近1年内RRTIs的次数，根据诊断标准，判断是否符合RRTIs。

3.1 疑似RRTIs者 部分表现为近期呼吸道感染次数增多或因病史陈述不清等，不足以诊断RRTIs，需要注意询问是否存在危险因素并动态观察随访是否发展为RRTIs。

3.2 符合RRTIs者 应注意详细询问病史、全面体格检查、根据线索提示进行针对性特殊的辅助检查。

诊断及鉴别诊断的难点为判断是否伴有基础疾病。如果每次感染均较轻、表现为上呼吸道感染症状，1周左右好转的患儿，通常不伴有基础疾病，多为护理不当或存在RRTIs的危险因素所致，经抗感染及对症治疗后，应注意去除危险因素及加强预防，避免再次呼吸道感染发生。如果RRTIs患儿发病年龄较小，尤其是<6月龄起病、反复细菌感染、每次感染病情较重、对治疗的反应较差、消瘦、杵状指(趾)、家族中有遗传性肺部疾病患者，应注意全面检查、仔细查找是否存在基础疾病，如免疫缺陷、气道发育异常、囊性纤维化、先天性心血管畸形等，并针对性治疗。此外，有些非感染性肺部疾病及特殊类型肺部感染疾病也可出现反复发热、咳嗽等症状，要注意鉴别如特发性肺含铁血黄素沉着症、特发性间质性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、哮喘、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、肺结核、肺真菌感染等疾患。

4 治疗

4.1 治疗原则 感染期治疗根据呼吸道感染的治疗原则用药，如有其他基础疾病针对病因治疗；中医治疗则以祛邪治其标为主。感染间歇期应注意去除或回避潜在危险因素，加强随访、宣教和管理，适当使用安全和研究证据较充分的免疫调节剂；中医以扶正固本为主，调整脏腑功能，提高患儿抗病能力。

4.2 感染期治疗

4.2.1 西医治疗 引起急性上呼吸道感染的主要病原体是病毒(如呼吸道合胞病毒、鼻病毒及副流感病毒等)，早期明确病原及针对性治疗至关重要。目前针对病毒的早期快速检测方法有核酸及抗原检测等。对于上呼吸道病毒性感染早期的经验性治疗可选用广谱的α干扰素口咽部局部喷雾治疗[14]。无细菌感染证据时无需使用抗生素治疗。感染中毒症状较明显或者病情迁延者应注意细菌感染的可能，可经验性选择抗生素治疗，最好根据细菌药敏结果选择敏感性抗生素。有肺炎支原体感染证据时可选用大环内酯类药物如红霉素、阿奇霉素等治疗。对于下呼吸道感染建议早期多种病原联合检测，根据检测结果目标性用药；若查不出具体病原可基于循证医学经验性用药，待病原明确后再及时调整敏感的抗菌药物。

4.2.2 中医辨证施治

(1)风热证：症见发热恶风，微有汗出，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数等。若鼻塞，流浊涕明显则为风热在表，治以辛凉解表，予银翘散加减，也可给予小儿青翘颗粒。若咳嗽明显，痰黄黏稠者，为风热袭肺，治以疏风清热，宣肺止咳，予桑菊饮加减；若咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄者，为风热闭肺，治以辛凉开闭，清肺止咳，予银翘散合麻杏石甘汤加减。如患儿发热、腹胀、便秘、舌红、苔黄厚腻等肺热腑实表现时，可加用小儿热速清糖浆[15]。

(2)风寒证：症见恶寒发热，无汗，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧等。若鼻塞，流清涕明显为风寒在表，治以辛温解表，予荆防败毒散加减。若咳嗽明显，声重，痰白质稀，为风寒犯肺，予杏苏散加减。若呛咳气急，痰白而稀，为风寒闭肺，治以辛温开闭，宣肺止咳，予华盖散加减。

(3)虚实夹杂证：症见发热，咳嗽，咽痛伴气短懒言，自汗，舌质淡，苔薄黄，中成药可选用馥感啉口服液[16]。

4.2.3 支持治疗 卧床休息，保证充分热量摄入，多饮水，注意水电解质平衡，维持内环境稳定和微生态平衡。

4.2.4 对症治疗 呼吸道感染的常见症状主要是鼻塞、发热、咳嗽、咳痰等。根据不同年龄、发病时期、症状和病情严重程度、用药依从性或既往用药经验等，可酌情选择中成药或西药。

(1)鼻塞：为上呼吸道感染的常见症状。鼻塞明显者可酌情使用减充血剂以收缩鼻黏膜血管，减轻充血，缓解鼻塞、流涕、打喷嚏等症状。儿童常用含有盐酸伪麻黄碱的复方制剂(包含盐酸伪麻黄碱、抗组胺药物、止咳药等)[17]。

(2)发热：对体温超过38.5 ℃者可选用对乙酰氨基酚或布洛芬退热。对于病毒感染伴高热持续不退者也可酌情联合应用喜炎平或热毒宁治疗[18]；喜炎平注射液用于2岁以上儿童，1～2岁幼儿慎用；热毒宁注射液可用于3岁以上童；静脉用药要密切监测有无输液反应。

(3)咳嗽：可选用具有宣肺止咳功效中药口服，如儿童咳颗粒；亦可选用盐酸丙卡特罗或氨溴特罗口服。剧烈咳嗽时可联合支气管扩张剂(如沙丁胺醇或特布他林)雾化治疗。

(4)咳痰：儿童临床常用的祛痰药物主要包括盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、溴己新、桃金娘油(如桉柠蒎)等[19-20]。其中盐酸氨溴索较为常用，有口服、注射、喷雾及雾化剂型，盐酸氨溴索喷雾剂型为儿童专用，使用简便，依从性好[19]；乙酰半胱氨酸有雾化剂型亦有颗粒剂型，后者较适合儿童口服使用，安全性好。亦可联合选用具有清肺化痰功效的中药口服，如金振口服液等。

4.3 感染间歇期治疗

4.3.1 西医常用的药物 西医常用药物为免疫调节剂，其作用为调节患儿固有免疫及适应性免疫应答，从而减少RRTIs发生次数和严重程度。儿童常用免疫调节剂主要包括生物制剂、化学合成物、微生物制剂等，具体作用机制及适应证见表3[21-24]。需要注意的是，免疫调节剂对原发性免疫缺陷病无效，继发性免疫缺陷病不能单纯依赖免疫调节剂,而应针对病因治疗。

表3 儿童常用免疫调节剂作用机制及适应证(西药类)

4.3.2 中医辨证论治

(1)肺脾气虚证：可见反复外感，面黄少华，动则多汗，少气懒言，形体消瘦，肌肉松弛，厌食，或大便溏薄，口唇色淡，舌质淡红，脉数无力，或指纹淡。治以健脾益气，补肺固表。方选玉屏风散加减。中成药可予玉屏风颗粒[25]。若脾胃气虚，脾失健运见厌食，偏食，汗多，大便不调，易感冒，可予芪斛楂颗粒[26]。

(2)气阴两虚证：可见反复外感，面色潮红，或颧红少华，皮肤不润，唇干口渴，盗汗自汗，手足心热，大便干结，舌质红，舌苔少或花剥，脉细数，或指纹淡红。治以养阴润肺，益气健脾。方选生脉散合沙参麦冬汤加减。中成药可予槐杞黄颗粒[27]。

(3)营卫失调证：可见反复外感，恶风畏寒，平时多汗、汗出不温，肌肉松弛，面色少华，四肢不温，舌淡红，舌苔薄白，脉无力，或指纹淡红。治以扶正固表，调和营卫。方选黄芪桂枝五物汤加减。

5 RRTIs的预防

5.1 合理进行疫苗接种 疫苗接种的最终目标是针对特定病原体提供一种有效的主动免疫。除了国家计划内免疫接种麻腮风、百白破疫苗等外，现已有针对甲、乙型流感病毒、新型冠状病毒、肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌、EV71病毒等疫苗被广泛应用[28]。推荐6个月以上没有禁忌证的RRTIs儿童在每年流感爆发前(一般是秋季)常规接种流感疫苗。2岁以上体弱的儿童可接种肺炎链球菌疫苗[29]。但疫苗接种也有其预防的局限性，因此，在常规接种疫苗的同时，还需合用其他的预防手段来减少呼吸道感染的发生。

5.2 中医药外治预防

5.2.1 推拿疗法 推拿是运用特定的手法作用于特定部位，调整人体脏腑、气血、经络功能，从而达到防病、治病目的的一种外治法[30]。基础手法：捏脊疗法是通过刺激背部督脉和足太阳膀胱经，可以疏通经络，调整阴阳，促进气血运行，改善脏腑功能，起到标本兼治的作用。操作方法：患儿俯卧，背部保持平直，放松，术者立于患儿左侧，两手半握拳，二食指抵于脊骨之上，两拇指垂直，自尾骨端的长强穴起，沿督脉向上捏至风府穴。每日1次[31]。开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨各30～50次，分手阴阳50次，运内八卦100～200次，摩腹100～200次，捏脊4～6遍。气虚质加推三关100～200次，补脾经100～300次，按揉气海100～200次，按揉足三里100～300次。阴虚质加补肾经100～200次，退六腑100～300次，揉二马100～200次，揉涌泉100～300次。湿热质加清天河水100～300次，清胃经100～300次，揉涌泉100～200次，推下七节骨100～200次，推脾经100～300次。疗程：每日或者隔日1次，每6次为一个疗程，每个疗程完成后宜间隔1～2周继续下一个疗程治疗；一个干预周期以4个疗程为宜[30]。

5.2.2 伏九贴敷疗法 又称冬病夏治穴位贴敷法，可扶正祛邪、温化寒饮，在防治肺脾气虚的RRTIs方面具有独特的优势[32]。制作方法：取甘遂、细辛、延胡索、白芥子等药物，研末以姜汁、蜂蜜调和。穴位选取：膻中、肺俞、定喘穴。贴敷时间：每年夏季初伏、二伏、三伏各贴1次，每次贴4～6 h，共3次。疗程：连贴3年[33]。

5.2.3 香佩疗法 是通过药物挥发的芳香气味、药物本身的治疗作用和对局部经络穴位的刺激来防治疾病的一种方法[34]。制作方法：将黄芪、苍术、白芷、藿香、佩兰、白豆蔻、丁香、陈皮、冰片等药物粉碎后，用透气性强的特制布袋包装制成香佩包[35]。用法：白天把香包挂在胸前距鼻腔15 cm左右，晚间置于枕边，每周更换1次，连续佩戴4周[36-37]。

6 RRTIs中西医结合诊治流程

见图1。

图1 RRTIs诊治流程图

7 RRTIs的随访

随访管理对于RRTIs或疑似RRTIs患儿非常必要，每2～3个月应评估1次，有些基础疾病需要反复评估才能被诊断。应向患儿家长告知RRTIs对患儿的不利影响；引起RRTIs可能的主要病因及可回避的危险因素。避免过早接受日托，避免暴露于被动吸烟、室内外污染的环境等；告知家长接种疫苗的必要性及相关注意事项等。