Stanford A 型主动脉夹层的外科手术治疗效果分析

刘广林 季红星 杨光 张王强

Stanford A 型主动脉夹层是心血管外科的常见急症。Stanford A 型主动脉夹层的发病率在逐年上升,且该病病程进展较快,呈现出较高病死率［1］。临床上常采用手术方式治疗Stanford A 型主动脉夹层。在1998 年间孙立忠教授提出的孙氏手术在治疗Stanford A 型主动脉夹层中很受欢迎［2］。该方式不仅可以大幅减少手术死亡率,还可以使动脉瘤和血栓症等术后并发症的风险减少［3］。本文选取本院2019 年6 月15 日～2021 年6 月30 日收治的Stanford A 型主动脉夹层患者作为研究对象,行外科手术治疗,取得了良好的疗效。现总结该方法的临床经验,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象选取2019年6月15日～2021 年6 月30 日在本院就诊的73 例Stanford A 型主动脉夹层患者,其中男42 例,女31 例；年龄18～78 岁,平均年龄(42.3±12.5)岁；体重46～120 kg,平均体重(72.1±16.7)kg。纳入标准：所有患者均符合Stanford A型主动脉夹层的诊断标准,发病时间30 min～7 d,平均发病时间(5.0±57.2)h。67 例因突发胸背部呈剧烈刀割样或撕裂样痛急诊入院,3 例因腹痛入院,2 例因下肢疼痛入院,1 例因突发晕厥入院。所有患者均行十二导联心电图检查,排除急性冠状动脉综合征,均行超声心动图检查怀疑Stanford A 型主动脉夹层。在升主动脉远端或主动脉弓处可见漂浮的血管内膜片,确定心脏功能以及瓣膜是否受累。均经全主动脉CT 血管造影术(CTA)检查诊断为Stanford A 型主动脉夹层。

1.2 方法 患者入院给予心电监护、吸氧、积极降压、控制心率、镇静、镇痛等对症处理,积极完善术前检查及检验,做好术前准备。入院后均于诊断明确后30 min～2 d 内行外科手术治疗。全身麻醉后,游离右侧腋动脉及股动脉备用。取胸部正中切口,进行正中胸廓切开,依次对无名动脉、左总颈处的动脉和左锁骨下处的动脉进行游离,并且分别进行套带,将大动脉弓游离到左锁骨下处的动脉。通过对大腿动脉、右腋窝动脉进行插管以及插入腔房引流管至右心耳以建立体外循坏,在患者的右上肺处静脉插入左心引流管。转机并降温,阻断升主动脉,切开升主动脉,从左右冠状动脉口灌入组氨酸-色氨酸-酮戊二酸盐液(HTK 心脏停搏液),根据患者的主动脉瓣实际情况检查升主动脉的近心端,并据此决定是选择再移植或旁路移植。断端加固主动脉近心端,再将四分叉人工血管的近心端与加固后的主动脉断端吻合。鼻咽温度降至23℃,夹闭无名动脉、左颈总动脉,予左颈总动脉插管进行灌注。夹闭股动脉,停循环,切开主动脉弓,在左颈总动脉和左锁骨下动脉开口之间进行主动脉横断,并且将左锁骨下动脉近端缝闭。于降主动脉真腔置入支架象鼻人工血管,并将支架象鼻的近端与四分叉人工血管主干远端相互吻合。开放升动脉,恢复全身灌注,并逐步复温。并分别将四分叉的三个分支与无名动脉、左颈总动脉以及左锁骨下动脉进断端吻合。接着按照常规方式继续进行复温、辅助循环、停机、止血和关胸等操作。在手术结束后将患者转移到ICU,并对其进行监护,对患者的生命体征进行紧密监测,并持续使用呼吸机支持治疗等。

1.3 观察指标

1.3.1 手术治疗情况 包括体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间及主动脉根部处理。

1.3.2 术后情况 包括ICU 停留时间、住院时间、围手术期并发症发生情况、死亡情况。并发症包括脑梗死、暂时性截瘫、急性肾衰竭、肺部感染、消化道出血或穿孔、心包压塞或出血二次开胸、声音嘶哑。

1.3.3 手术前后血液动力学参数变化 血液动力学参数包括升主动脉最大内径、LVEDd、LVEF。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况 患者体外循环时间为78～226 min,平均体外循环时间为(162.0±25.8) min；主动脉阻断时间为41～120 min,平均主动脉阻断时间为(85.0±17.2)min；停循环时间为12～20 min,平均停循环时间为(14.0±2.2)min。主动脉根部处理：39 例行升主动脉替换、24 例行Bentall 手术、10 例行David 或Wheat 手术；5 例同期行冠状动脉旁路移植、2 例同时行二尖瓣成形或置换+三尖瓣成形术。

2.2 术后情况 患者ICU 停留时间为3～30 d,平均ICU 停留时间为(4.2±1.3)d；住院时间为14～30 d,平均住院时间为(18.2±2.6)d。围手术期患者发生神经系统疾病2 例,其中脑梗死1 例,暂时性截瘫1 例；急性肾衰竭3 例,肺部感染2 例,消化道出血或穿孔2 例,心包压塞或出血二次开胸4 例,声音嘶哑1 例,并发症发生率为19.2%。死亡3例(4.1%),其中1例消化道穿孔、1 例呼吸功能衰竭、1 例多器官功能衰竭。

2.3 手术前后血液动力学参数变化比较 手术后,患者升主动脉最大内径、LVEDd 均明显短于手术前,LVEF 明显高于手术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 73 例患者手术前后血液动力学参数变化比较()

表1 73 例患者手术前后血液动力学参数变化比较()

注：与手术前比较,aP＜0.05

3 讨论

Stanford A 型主动脉夹层具有发病急、病死率高、预后差等特点,患者一旦确诊就急需进行治疗,否则生命健康会受到严重损害［4］。本研究中,作者对73 例Stanford A 型主动脉夹层患者在体外循环下行外科手术治疗,并发症发生率为19.2%,死亡率只有4.1%,取得了良好的效果。作者对于Stanford A 型主动脉夹层外科手术治疗有以下体会:Stanford A 型主动脉夹层发病急、病死率高,所以一旦有疑似情况必须有一套快速专业的救治流程。本院建立从发现、转运、诊断、治疗等制定一系列的绿色通道,使Stanford A 型主动脉夹层患者可快速救治,对于高危患者,如心包压塞、主动脉瓣重度反流、重要脏器缺血、低血压、休克、昏迷、心包积液等情况,最快在30 min 内建立体外循环,极大缩短救治时间,从而提高患者救治率。如何选择手术方案关系到治疗效果,选择尽可能个体化手术方案,简化手术程序,可以降低病死率和并发症发生率。Stanford A 型主动脉夹层手术较为复杂,且手术时间较长,手术时需要进行体外循环辅助。体外循环时间是由手术时间决定的,一般在 3 h 内,手术时间越长对机体的影响越大［5］；如果主动脉阻断时间过长,不仅会出现组织的缺血再灌注损伤,还会增加远处器官损伤的风险,导致患者出现全身炎症反应综合征或者多器官功能障碍综合征［6］。

本院采取分支优先灌注、双脑灌注,术中持续监测脑氧饱和度,最后吻合分支血管,可以极大降低停循环、主动脉阻闭及体外循环时间。术中对于血管周边组织较为脆弱,缝合难度较大的组织行断端加固,如近心端升主动脉、无名动脉、左颈总动脉等。本研究患者体外循环时间为(162.0±25.8) min,主动脉阻断时间为(85.0±17.2)min,这要得益于主刀的手术水平及简洁手术方案,尽量减少体外循环及主动脉阻闭时间,这比李洪荣等［7］研究中孙氏手术时间均短。

脑保护是Stanford A 型主动脉夹层外科手术中的重点,常采用深低温技术使器官代谢率降低,从而达到脑保护的目的。本次研究中停循环时采用腋动脉及左颈总动脉插管进行双脑灌注,停循环时间为(14.0±2.2)min,极大缩短了脑缺血缺氧时间,并无严重神经系统(脑梗死1 例,暂时性截瘫1 例,均治愈)并发症发生［8,9］。Stanford A 型主动脉夹层外科手术治疗因其创伤性较大,手术吻合具有一定的难度［10］。本次研究中,术后心包压塞或出血二次开胸4 例,其中2 例因外院服用“一包药”后转本院行手术治疗,止血困难,本院的策略是术中吻合采用较细的prolene 线,必要时行断端加固,术中备好血浆、血小板、冷沉淀等血制品,在中和前快速输注止血,可减少术后出血的风险。Stanford A 型主动脉夹层患者术前心脏功能受损、心包积液压迫或心包填塞、冠状动脉撕裂或压迫导致心肌缺血、前后负荷量异常等因素的影响,术后极易导致低心排量综合征发生。本次研究中,手术后,患者升主动脉最大内径、LVEDd 均明显短于手术前,LVEF 明显高于手术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此表明手术后患者心功能较术前明显改善。

综上所述,采用外科手术治疗Stanford A 型主动脉夹层患者的效果良好,并且可以使远期心功能得到较好的改善,值得推广使用。