黄连温胆汤合血府逐瘀丸治疗失眠验案2则

鲁周汝 高宇飞 严 茜

失眠通常指患者对睡眠时间和 (或) 质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[1]。失眠是临床常见病、多发病，近年来有关痰热内扰、痰瘀互阻型失眠的报导越来越多见，高宇飞老师运用黄连温胆汤结合血府逐瘀丸加减治疗痰瘀互阻型失眠，临床常获良效。本文详细分析高师失眠验案2则，供同道参考。

1 验案举隅

案1王某，男，66岁。2020年11月7日初诊，主诉：失眠6年，加剧1个月，患者6年前无明显诱因下出现失眠，表现为入睡困难，常需2～3 h方可入睡，眠浅易醒，常凌晨1点到3点醒，醒后再难入睡，平素喜食肥甘厚腻，喜饮酒，曾间断服用艾司唑仑片、劳拉西泮片等药物治疗(具体用量不详)，症状未见明显好转，近1个月以来，患者感失眠症状较前加重，症见入睡困难，多梦，梦离奇，睡眠浅，夜间易醒，醒后难入睡，日间疲乏，心烦胸闷，急躁易怒，舌淡黯，苔黄厚，脉弦滑，舌底络瘀。诊断：不寐(痰瘀互结)。以化痰、祛瘀、安神为治疗原则，方选黄连温胆汤合血府逐瘀丸加减。具体处方为：黄连6 g，陈皮12 g，法半夏12 g，竹茹15 g，枳壳12 g，茯苓12 g，甘草3 g，制远志12 g，石菖蒲12 g，当归9 g，生地黄12 g，桃仁12 g，红花3 g，川芎9 g，柴胡12 g，桔梗3 g，川牛膝15 g。12剂，水煎服，每日1剂。嘱患者规律清淡饮食，少食生冷、油腻、辛辣刺激的食物，戒酒，同时注意控制情绪，保持平和心态。二诊：服药后自觉入睡困难的症状较前改善，入睡时间缩短，眠浅改善，可熟睡5 h左右，夜梦较前减少，白天疲乏感改善，刻下：舌淡黯，苔薄黄，脉弦滑，舌底瘀络减轻。续守上方，减少竹茹、远志、石菖蒲的用量，竹茹减3 g，远志、石菖蒲各减6 g，加用珍珠母30 g，再服7剂。三诊：诉服药后睡眠明显好转，心烦胸闷、急躁易怒改善，未诉白日疲乏，予成药血府逐瘀丸6丸，早晚分服，服6 d。随访3个月，夜寐能安，未再复发。

案2何某，男，66岁。2020年11月20日初诊，主诉：失眠4年，患者4年前因腰椎间盘突出症行手术治疗，术后出现左下肢肌肉萎缩，患者因此过于担忧、纠结，出现失眠，表现为入睡困难，多噩梦，服安眠药后约20 min可入睡，具体药物不详，刻下：舌淡黯，有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦滑，舌底络瘀。诊断：不寐(痰瘀互结)。治以清热化痰、宁心安神，方选黄连温胆汤加减。具体药物为：黄连3 g，陈皮12 g，茯苓12 g，法半夏12 g，竹茹15 g，枳壳12 g，合欢花12 g，郁金12 g，甘草3 g。共12剂，水煎服，每日1剂。同时予中成药血府逐瘀丸6 g，早晚2次分服。嘱其保持心情舒畅。二诊：诉服药后多梦好转，未再做噩梦，不服安眠药可入睡，舌淡黯，苔薄黄，脉弦滑，续守上方，再服7剂。其后患者未再来复诊。

2 讨论

2.1 验案分析案1中患者，长期食用肥腻、味厚的食物，喜饮酒，是由饮食不节而损伤脾胃。脾主运化，脾胃受损，水谷精微运化失常，则易聚湿生痰，痰蒙心神，故不寐。痰湿重浊，清阳不升，故见日间疲乏；痰湿易阻滞气机，气机阻滞，气血运行不畅，久病致瘀，痰湿日久化热，瘀热阻于胸中，故见心胸烦闷、急躁易怒；舌淡黯，苔黄厚，脉弦滑，舌底络瘀是痰瘀互结的表现。案2中患者则是因为自身疾病过于担忧、纠结，情志不畅，致肝气郁结，气滞导致血行不畅，气血瘀滞，脉络痹阻，心失荣养而出现不寐；肝病日久犯脾，兼之忧思伤脾，脾病则痰湿内盛，痰邪化热，心神不安，进一步加重了失眠症状。本文列举2位患者均为老年男性，病程较长，症状相似，虽然两者病因并不相同，但在漫长的疾病发展过程中，无论是饮食伤脾，致痰浊内阻、痰阻致血瘀，还是肝气郁结，气血瘀滞、血瘀致痰阻，最后都出现了痰瘀互结的表现，因此在选方时都选用了黄连温胆汤与血府逐瘀丸。黄连温胆汤中黄连清热燥湿，法半夏、陈皮燥湿化痰，枳壳行气消痰，竹茹清热化痰兼有除烦的作用，茯苓健脾渗湿消痰，黄连温胆汤对于痰热内扰型失眠有明显的疗效。本文中列举的2位患者除了痰热内扰之外，还有病程较长的特点，久病多瘀，因此配合使用行气活血化瘀的血府逐瘀丸，化痰祛瘀同时并进，再根据患者的病情稍做药味与药量的加减，如案1中患者痰湿较重，可加用远志、石菖蒲祛痰开窍；案2中患者肝气郁滞，可加用合欢花、郁金以解郁安神。在治疗痰瘀互结型失眠时，少用酸枣仁、夜交藤、柏子仁等安神的药物，选用黄连温胆汤合血府逐瘀丸，意在治病求本，使痰瘀既除，夜寐自安。

2.2 痰瘀互结与失眠“痰”是机体各脏腑功能失调导致体内水津代谢失常所形成的病理产物，也是导致疾病的病理因素之一。《灵枢·邪客》云:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也”。痰浊易于蒙蔽心神，使心神活动失常，导致不寐。“瘀血”是体内的血液停积而产生的病理产物，既可停于脉中，也可停于脉外，瘀血的产生与脏腑功能失调，气的运行失常，脉道不通等密切关系。《血证论·吐血》云: “旧血不去,则新血断然不生”。新血不生，心神失养故而不寐。中医认为痰瘀互结源自津血同源，痰为津聚的产物，瘀为血滞的产物，都是津液代谢过程中的异常产物，痰阻可致血瘀，瘀阻也可致痰聚。梁君昭教授认为,痰瘀互结是不寐发生与发展的病理基础，并贯穿整个不寐发病过程始终[2]，李林林[3]认为痰热内扰，心神不宁可致失眠。痰瘀互结，阻滞脏腑经络，心失血养，以致不寐，可见痰瘀互结是不寐发生发展的重要因素。

2.3 黄连温胆汤 血府逐瘀丸与不寐黄连温胆汤的主要功效是清热燥湿、理气化痰、和胃利胆，为“伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻”而设。然而近年来，黄连温胆汤的临床应用范围越来越广泛，涉及机体各个方面，如消化系统、神经系统、循环系统、呼吸系统以及人体的精神、代谢方面等[4]。黄连温胆汤用于治疗失眠取得了良好的疗效，如朱青霞[5]运用黄连温胆汤加味治疗痰热内扰型失眠，治疗组有效率93.75%，对照组有效率81.25%，黄连温胆汤加味治疗痰热内扰型失眠疗效显著。邱凯莉[6]运用黄连温胆汤加减治疗痰热失眠，临证疗效颇佳。

血府逐瘀丸功能活血祛瘀、行气止痛，主治范围极广。《医林改错》有关血府逐瘀汤治疗失眠的记载有很多，如“夜睡多梦，是血瘀，此方一、两付痊愈，外无良方”“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付，可根除”。血府逐瘀丸现代广泛应用于内科、外科及妇产科等多种疾病，且临床疗效显著[7]。如郝学敏[8]运用加味血府逐瘀汤治疗失眠，观察组治疗有效率为96.49%, 对照组为78. 95%,加味血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型失眠总有效率较高。李鹏[9]观察血府逐瘀汤治疗失眠的临床效果，对照组用地西泮治疗,观察组用血府逐瘀汤治疗，总有效率血府逐瘀汤组高于西药组。

3 总结

近年来，随着社会不断的发展，人们的生活与工作各方面的压力不断增加，失眠的发病率也逐渐升高，给人们的健康、正常生活及工作带来了很多不利的影响。痰瘀互结型失眠是失眠较常见的一种类型，黄连温胆汤与血府逐瘀丸均是中药名方，两者合用，对于痰瘀互结型失眠的疗效确切。在药物治疗失眠的同时，还应嘱咐患者注意饮食及情志的调摄，养成良好的生活习惯，以减少疾病的发生。