久病入络学说在针刺治疗老年膝关节骨关节炎中的应用

朱官印 刘 宁 王 琦 王 莹 李奕菊

膝关节骨关节炎属于退行性骨关节病，是老年患者的常见病、多发病。相关报道显示，中国膝关节骨关节炎的症状患病率约为8.1%，女性明显高于男性，且随着我国老龄化的加剧，其发病率会逐步上升[1]。目前西医对本病的治疗方法包括：口服药物、局部贴敷、理疗康复、关节腔内注射、膝关节置换等。中医的治疗方法包括辨证论治下的口服中药汤剂、膏药外敷、针灸、推拿以及各种特种针法。而在各种疗法中以针刺疗法的止痛疗效相对较好[2]。

络脉作为经脉体系的补充，极大地丰富了中医药的诊疗范围，其纵横上下，联络内外，无所不至[3]。叶天士的“久病入络”学说更是明确指出了“久病”与“络脉”之间的关系，并提出了多种“通络”的方法。老年膝关节骨关节炎属中医痹证范畴，其致病机制及病程发展与“久病入络”学说十分贴切，而痹证从“络”论治的疗效十分显著[4,5]。针刺疗法从其开始就是为了治疗痈疮痹证而设立的，将“久病入络”与针刺结合是对叶氏理论更广泛的应用。

1 久病入络学说的概述

《黄帝内经》中首先提出络脉的概念。《灵枢·脉度》曰: “经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。《灵枢·小针解》指出：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”而络脉按大小深浅可分为“别络”“孙络”“浮络”。这就说明络脉是经脉的分支与延续，是对经脉系统的扩大与补充，络脉的分布较经脉更加广泛，更加立体，无论是深入体腔的“别络”，或是浮行于体表的“浮络”，在生理功能上均能起到沟通表里，渗注气血，联系内外的作用。在病理方面，《素问·调经论》指出：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入络脉，络脉满则输于大经脉”。这段文字明确指出，外感风寒邪气侵袭人体按照皮肤、孙脉、络脉、经脉的顺序，其中络脉作为人体屏障的枢机所在，无论是在气血运行上还是在邪气传递中都有着重要的作用。

汉代张仲景的《金匮要略》奠定了络脉学说临床证治基础，并首先提出“化痰通络法”“行气活血通络法”等治疗络脉病的大法。其中“虫蚁搜剔通络”法，形象地表明了络脉的分布之广以及络脉的立体结构。叶天士在《临证指南医案》中首提: “初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。在对于痹证的治疗中明确提出“初病湿热在经，久则瘀热入络”。另外，在对于胃脘痛的治疗中，叶天士则指出“经几年宿病，病必在络”。由此可以看出，叶天士认为在疾病的发展传变过程中经脉和络脉是有区别的。疾病初期，其病位主要在经脉，而在疾病发生的后期或病程持久时，其主要病位在络脉。络脉虽然有深入体腔的部分，但其更多的部分位于皮肤腠理浅表的区域，所以在某种程度上，某些疾病的病位可以在浅表的络脉中。

2 老年膝关节骨关节炎的特点

西医方面，本病的致病因素主要是机械应力分布失衡或负载过度引起软骨磨损，其疾病过程包括关节疼痛、活动受限、关节畸形、骨擦音、肌肉萎缩等。其整个发病过程是逐步递进，层层深入，对软骨、骨骼、肌肉、韧带的影响是逐渐加重的，属于退行性疾病。治疗的主要目的是减缓疾病发展过程与改善患者的生活质量。治疗方法首先是生活调摄与运动模式的改变。比如肥胖患者需要减轻体质量，以减轻膝关节的负载，另外就是减少长时间走路的频次以及上下楼梯的次数，无负重运动等等。其次就是药物的应用，包括对症止痛药物及关节保护药物，比如非甾体抗炎药和口服氨基葡萄糖或注射玻璃酸钠。如果疾病继续发展，就涉及关节镜微创手术或关节置换。

在中医方面，本病的中医学病理特点可归纳为肝肾亏虚、寒湿外侵、络脉瘀阻、筋骨失养所导致的久痛[6]。中医学对于痛症的论述可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”2个方面。疾病初期风寒湿外邪留滞经络，致经脉闭阻而痛。闭阻日久，气血不通而致不荣则痛。抑或年老精虚，气血不足无法濡养经脉、筋骨也可导致不荣则痛。

《临证指南医案》指出：“初则气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”。叶天士认为，在疾病的初期，病变部位在“经脉”其主要病变机制是“经脉之气”的“郁结”。而这句话在疼痛类疾病中可理解为风寒湿等邪气侵袭经络所导致的经脉之气郁结不通，即所谓的不通而痛，其邪气致病程度较轻，影响范围较小。而当病变日久后病邪向更深、更广的“络脉”行进，病变机制为“入血伤络”，其损伤的面积范围更大，程度更深，更贴近于络脉损伤的不荣则痛。结合老年膝关节骨关节炎患者，初病的“气结”主要是指感觉、活动功能上的改变，暂未伤及到器质性的部分。主要表现为疾病初期的膝关节不适感、轻微疼痛感、怕凉感、在膝关节负重时疼痛感加重。这些不适感经休息后可自行缓解。在这个时候中医可辨证为风寒侵袭、气滞血瘀等。西医的影像学检查则无明显实质性改变，或仅表现为膝关节的轻度退化、增生。此后，在疾病深入的过程中，患者疼痛逐渐加重，疼痛时间逐步延长，一般不超过半小时，并逐渐出现膝关节活动受限并僵硬不适的症状，这就属于久病入血伤络的阶段。在这个阶段疾病向更深更广的地方扩张，形成立体结构病态反应。影像学检查则可表现为髌下软骨的改变，骨质的严重增生等。

另外，叶天士指出：“凡寒、暑、劳形，嗔怒动肝、七情郁结等皆能致气血阻滞而伤人经络”。这说明各种原因导致的气血瘀阻是经络损伤的直接原因。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。经脉是走行在肌肉之间的，而作为经脉的延展与扩充，络脉同样也是走行在肌肉、肌腠之间，抑或浮行在皮部之处。老年人气不足或血衰少，气不能推动血在经脉系统中顺利运行，抑或血少不能很好地充养经脉，而络脉又作为经脉的分支，其“管道”较经脉更加细小与繁杂，所以老年人更容易因气血衰少而导致络脉的瘀阻，如果再遇到寒湿等外邪，就更加容易加速疾病的进展。

3 针刺以取穴多刺入浅为要点

无论是古代还是现代针灸医家，都倡导取穴少而精，但少而精的前提是要施行一定的手法。古代医家特别重视手法的操作，这在历朝历代的书籍中均有记载，比如苍龟探穴、白虎摇头、赤风迎源等法。另一方面，受制作工艺的影响，古代的针具相对较粗，针体呈锥形其刺激量很大，再加上施行一定的手法其刺激量就更大，所以取穴少而精是在多方面因素下综合考虑的。现代医家因为种种原因，在临床上很少施行手法，而为了减少进针的疼痛，其针灸直径越来越小，这样其刺激量相对不够。单纯追求取穴少而精往往临床疗效得不到保证。

在“久病入络”思想的指导下，老年膝关节骨关节炎患者的经脉瘀滞不可能是简单的一个点或一条线，它应该是一个立体结构的瘀滞，表现为循行过膝关节的大部分经脉的瘀滞。从经脉循行上看，足阳明胃经“下膝三寸而别”、足太阳膀胱经“循髀外后廉下合腘中”、足少阳胆经“出膝外廉”、足太阴脾经“上循膝骨内前廉”、足少阴肾经“出腘内廉”、足厥阴肝经“上腘内廉”。足三阳经及足三阴经均在膝关节周围形成立体包围结构，而深入膝关节的络脉更是分布无数，在这种情况下，疾病的病位已经不仅仅是局部经脉的病变，单纯的几个穴位也不能针对更深入的病位进行治疗，它的定位应该是比经脉循行更广泛的络脉。因络脉的范围较广，单独的几个穴位往往不能起到调节经络系统的作用，故需取穴较多。另外，对于疼痛的治法，叶氏还提出：“凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先”。作为久病，针刺几个穴位很难起到活血通络的效果，只有增加更多的穴位刺激才能起到更好的“活血通络”作用。

从针刺深度上来说，现代医家因为追求取穴少而精，往往使用深刺、透刺之法加大刺激量。深刺、透刺一方面增加了患者的疼痛度；另一方面就是极有可能损伤深部的血管形成深部血肿。体表的血肿可以压迫止痛，而深部的血肿往往需要患者自行吸收，其时间可能在1周左右。这种操作既增加了患者的疼痛度也不利于疗程的持续。作为慢性退行性疾病，其疗程的持续是疗效的保证。所以结合“久病入络”的思想，浅刺法更适合老年膝痛患者。

《素问·调经论》曰: “病在血，调之络”，而皮部络脉是外治法理论基础[7]，那些分布于较浅的分腠间的血络、孙络则是治疗的主要部位。在老年膝痛患者的治疗中，其刺法主要为刺皮部络法。《灵枢·根结》篇曰：“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之”。这就指出，在针刺体质较强的患者时可以深刺，而针刺体质一般的患者时需浅刺。老年患者体质较一般人弱，在多针刺的基础上，只有浅刺才能更符合其体质的需要。因为每个人病情不同，针刺部位不同，其刺入深度可在0.2～0.5寸。

从西医的运动功能学方面考虑，膝关节的稳定主要靠其周围的肌肉、韧带、关节囊等，当膝关节炎发病时会影响到膝关节的稳定性，而稳定性的降低反过来会加重病情[8]。在稳定肌群中股四头肌、腘绳肌及外侧副韧带为最主要的膝关节稳定系统，这些大的肌肉群往往不是一根针就能刺激到的，它需要有相当数量的针才能刺激到。另外，在膝关节这个部位，其韧带分布较浅薄，尤其是形体偏瘦的患者，其膝关节周围更是无丰厚的肌肉，所以在西医解剖学方面也要求多针浅刺。

4 具体取穴部位

现代针灸学的发展已经离不开解剖学的发展，单纯地从中医经络方面取穴，其即刻或远期效果往往得不到保证。所以在中西医思想的结合下，具体取穴为选取足踝部的太冲、太溪、解溪、三阴交。膝关节局部的足三里、阳陵泉、上巨虚、下巨虚、地机、阴谷、阴陵泉、内外膝眼、血海、梁丘、鹤顶，以及解剖学中的内、外侧副韧带、髌韧带、阿是穴等。

针灸取穴总体要求是取穴少而精，这是在特定时代、特定环境中形成的。近代针灸名家承淡安先生游学日本考察学习针灸技术，回国后致力于改进针具，其主要原因就是刺激量的不同。承淡安先生认为，日本针灸家为了减轻患者的进针疼痛，所用之针过于细，这样疗效就差。现代针灸针的直径较过去更为纤细，如无手法的支持，其疗效也不能得到保证。当然，如果运用综合疗法加上声、光、电的刺激，那针灸的疗效到底有多少就不得而知了。

老年膝关节骨关节炎作为一个慢性病，其终末结果就是膝关节的退变与畸形，保守治疗的作用就是延缓这个过程的发展，并提高患者的生活质量。随着关节变形严重，常规刺法往往会刺激到增生的骨膜，徒增了患者的疼痛。另外，膝关节作为全身最大的负重关节，其关节结构的不稳势必造成下肢肌肉力线的失衡，如果仅仅在膝关节周围取穴，而不把刺激点延伸到小腿甚至是足踝，其治疗的远期稳定性较差。所以综上所述，在“久病入络”思想的指导下，结合现代医学理念，多针浅刺法更适合老年膝关节骨关节炎患者的保守治疗。