杨文辉教授治疗重症肌无力经验撷英

廖腾威,庄子齐

(1.广州中医药大学,广东 广州 510405;2.广州中医药大学第一附属医院针灸科,广东 广州 510405)

重症肌无力是神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起的获得性自身免疫性疾病。流行病学研究表明，本病的全球发病率为0.15‰～0.25‰[1]。重症肌无力临床表现为受累骨骼肌极易疲劳，常见上睑下垂、复视、四肢乏力、吞咽困难、构音不清等症状，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻[2]。其中，约15%～20%的重症肌无力患者会发生重症肌无力危象，表现为突然呼吸困难，若未及时得到治疗，可导致死亡[3]。目前，西医治疗手段主要包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、靶向生物制剂、血浆置换、胸腺切除、大剂量静脉注射免疫球蛋白等，但不能使本病从根本上得到有效的治疗[4]。近年来，越来越多的患者选择中医治疗重症肌无力，且获得满意疗效[5-7]。

杨文辉教授是广东省名中医，全国著名针灸学家和针灸教育家。杨教授在治疗神经系统疾病、肌肉疾病方面有独到见解，屡起沉疴，善于针药结合治疗血管性痴呆、帕金森病、重症肌无力、中风偏瘫等疾病，致力于发挥传统中医的最大优势。杨教授认为重症肌无力虽症状繁多，但皆为中医肌病，归属“痿证”。杨教授继承古代医家从阳明经论治及邓铁涛教授从脾胃论治的经验，提出从奇经八脉论治重症肌无力，并将病机归纳为“脾胃亏虚，阴阳失衡”，提出以“振提阳气，补益气血，平衡阴阳”为治疗原则。临证时杨教授强调应发挥中医“辨证施治”思想，依患者证型选择适宜刺灸方案及化裁方剂；视患者病情，或单用针灸，或针药结合，力争减少病情恶化的风险。针灸方面，着重选取奇经八脉中任督二脉、阴阳跷脉以振提阳气，调和阴阳，并运用针刺调神以利于疾病恢复；中药方面，杨教授善于结合岭南道地药材，化裁古方补中益气汤，健运脾胃，补益气血以荣养肌肉。笔者有幸整理杨教授学术思想及临床医案，现将杨文辉教授治疗重症肌无力临床经验介绍如下。

1 病证认识

1.1 病在肌肉，归属痿证 中医典籍中无“重症肌无力”病名，后世医者根据该病的临床症状分别归属不同的临床病证。重症肌无力患者常最先出现上睑下垂，可归属于中医“睑废”范畴；若出现复视、斜视等症状，则属于“视歧”范畴；四肢肌肉受累，归属“痿证”。重症肌无力患者出现严重的呼吸肌或延髓肌无力时，可导致呼吸困难，危及生命，符合中医“大气下陷”的表现[8]。杨文辉教授认为，脾主肌肉，重症肌无力患者出现的上睑提肌及四肢肌肉、呼吸肌、口咽肌等肌肉的病变皆可责之于脾，归入“痿证”范畴。

1.2 脾胃亏虚，阴阳失衡 杨文辉教授认为，重症肌无力病机主要为脾、胃二经亏虚。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃亏虚易致水谷精微传导失常，日久则引发其他经络、脏腑虚损。足阳明胃经为多气多血之经，若胃经气血亏虚，或足太阴脾经失于转输胃经水谷精微，肌肉不荣，则上睑抬举无力而下垂，四肢肌肉痿弱不用。肝开窍于目，若脾、胃有疾，气血不足，肝经失养，日久则见复视、斜视。肾为先天之本，在体合骨，若失后天之本滋养，则肾经气血亏虚，出现颈软无力、抬头困难等症状。《灵枢·五味》曰：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏……其大气之搏而不行者，积于胸中……故呼则出，吸则入。”宗气生成与脾胃经、肺经有关，若脾精失于“上归于肺”，则宗气生成乏源，宗气不足以司呼吸、行气血、资先天，则致“多脏腑多经络同病”，大气将陷，临床可见呼吸困难，甚则大汗淋漓，气息将绝，危及生命。

《素问·痿论》云：“阳明者五脏六腑之海……而络于督脉。”可见，足阳明胃经滋养五脏六腑，而络于督脉，脾胃亏虚日久，除易传变五脏六腑外，还致督脉病变。督脉乃阳脉之海，总督诸阳经，有振奋一身阳气的重要作用[9]。任脉为阴脉之海，阴根于阳，阳根于阴，督脉有疾，任脉亦亏。《奇经八脉考·八脉》云：“阳跷主一身左右之阳，阴跷主一身左右之阴”。杨文辉教授认为，脾胃亏虚，任督失荣，身之阴阳失衡，阴跷脉、阳跷脉亦亏，又因阴阳跷脉具有司眼睑开合、维系人体平衡的作用，临床可见重症肌无力患者眼睑无力而失于抬举，肌肉无力、身体失衡而易于跌倒。阴阳相贯,如环无端；阴阳失衡，百病由生。现代研究认为本病发生与乙酰胆碱在神经肌肉接头传递障碍有关[10]，与阴阳失衡、失于相贯的病机相通。因此，杨文辉教授将重症肌无力病机归纳为脾胃亏虚，阴阳失衡，提出以“振提阳气，补益气血，平衡阴阳”为治则。

2 治疗特色

《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”遍布全身的经络联系、沟通人身之脏腑，以发挥整体功能；若一脏有疾，则互为影响。重症肌无力发于脾胃亏虚，易于传变其他经络、脏腑，传变愈广，施治愈难。因此，杨文辉教授临床上常根据重症肌无力患者的病情轻重缓急，辨证施治，或单用针灸，或针药结合，争取提高疗效。杨教授认为，重症肌无力初期的患者以脾胃病变为主，尚未形成“多脏腑多经络同病”，此时应主要运用针灸疗法，“既病防变”，先安未受邪之地；重症肌无力日久患者，脾胃亏虚程度较初期更深，且涉及多脏腑、多经络，治疗时既要用针灸疗法以调脏腑、经络虚实，和其逆顺，也须“将以甘药”，针对相应的病机、病证，通过内服中药，收“补益脾胃、升阳举气”之功。同时，杨教授提出应重视患者的心理状况，以“主明则下安，以此养生则寿”为原则，治病不忘“治神调神”，以求增加疗效。

2.1 针灸并用，以灸为主

2.1.1 选穴特色：《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”，历代医家治疗痿证时，主要选取手足阳明经、脾经[11]。杨教授认为手足阳明经、脾经对重症肌无力有直接治疗作用，临床选穴可取手三里、足三里、三阴交、阴陵泉等。杨教授师古不泥古，在历代医者经验基础上，提出从奇经八脉角度论治重症肌无力，以“振提阳气，补益气血，平衡阴阳”为治则指导治疗。督脉总督一身之阳经，对阳明经有荣养、调节作用。督脉百会穴位于巅顶，为诸阳之会，取之可涵养、升提阳气。至阳、命门穴益火补土，荣养肌肉。元气藏于脐下丹田，选取任脉关元、气海等穴，既可补先天而资后天脾胃，又蕴含任督并治平调阴阳之妙。申脉、照海为八脉交会穴，通于阴阳跷脉，取之可调节阴阳跷脉，平衡阴阳。

此外，针对重症肌无力易于传变的病机，杨教授常选用足太阳膀胱经。《灵枢·经脉》曰：“足太阳膀胱之经……其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆，挟脊抵腰中……其支者，从腰中下挟脊，贯臀入腘中。”一方面，足太阳膀胱经乃人身藩篱，行于后背，与督脉循行联系密切，可配合督脉以升提阳气；另一方面，五脏六腑背腧穴位于其上，取之可调节多个脏腑及相应经络，补益气血，并可减少中药处方药味、药量。杨教授根据患者症状、证型选取相应的穴位，如眼球活动受限、复视、斜视者，选取肝俞调理肝脏，远部取穴太冲以疏通经脉；症见颈软无力、膝软无力者，选肾俞、太溪穴以补肾强骨。

2.1.2 刺灸特色：杨文辉教授受《灵枢·经脉》“陷下则灸之”思想启发，认为重症肌无力初期症状与脾之清阳不升，肌肉失荣有关，治疗本病时当先以振提阳气为主，补益气血次之，提出将灸法贯穿本病治疗全过程。其中，升提阳气主要选取奇经八脉中任督二脉穴位，配合任脉穴位以“从阴引阳”，二经并治更可平衡阴阳。补益气血选用手足阳明经穴、脾经及五脏背俞穴等。此外，杨教授常用梅花针轻轻叩刺患者督脉表面皮肤至潮红，配合艾灸疗法，增升提清阳之功。手足阳明经穴、脾经穴位及五脏背俞穴均在针刺进针得气后，运用杨氏三才单式补泻针法以补益气血。杨氏三才单式补泻针法为杨文辉教授在多年临床经验基础上所创立的针法，杨教授将穴位层次分为天、人、地三部，根据患者病情，按“虚证选取天部，实证选取地部，不虚不实选取人部”的原则确定进针深度，并在不同层次行相应的补泻手法以补虚泻实。有别于“烧山火”“透天凉”等复式补泻针法，杨教授创立的补泻手法内蕴“辨证施治”思想，针对性强，且强度适中，易被患者接受[12]。

2.2 重视情志，治神调神 杨教授临证时发现重症肌无力患者除脾胃病变外，常伴有焦虑、抑郁等心神不宁证，心理因素对本病预后、疗效有重要影响。病情初期，患者常因突发的肌无力影响学习、工作，加之对本病缺乏了解，对于医生提供的临床诊断和治疗周期，常常难以接受，容易出现焦虑；病程较久的患者因病情易于反复，常对疾病恢复失去信心而陷入抑郁[13]。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”杨教授认为本病除通调病变经络、脏腑外，还需重视治神调神。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危。”患者神志安定，心气平和，有益于疾病恢复[14-15]。因此，治神调神方面，杨教授选取心经原穴神门以宁心安神。因“脑为元神之府”，而督脉“入络于脑”，故选取督脉百会、印堂可达安神、养神、调神之功。

2.3 活用古方，因地制宜 杨教授治疗重症肌无力常选用补中益气汤，并随证加减。《景岳全书》有云：“故善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也；能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”杨教授在原方用药基础上，重用黄芪，对于重症肌无力患者用量达50～60 g。因就诊患者多来自岭南地区，杨教授因地制宜，依据患者体质，搭配一味岭南特色道地药材——“南芪”五指毛桃，配伍黄芪，意在大补脾胃之气，升已陷之清阳，亦可使脾强而“调五脏”“安五脏”。现代药理研究显示黄芪、五指毛桃均有益气作用，五指毛桃还可改善胃肠功能[16]。兼有肝气不足者，加菟丝子、桑寄生、酒萸肉；肾气已亏者，加枸杞子、巴戟天、牛大力或千斤拔；兼痰浊者，加浙贝母、茯苓，原方中陈皮改橘络；兼外邪者，加桑叶、豨签草，并视病情减少方中补益药用量[17]。

3 典型病案

患者，男，19岁。2005年2月25日初诊，以眼睑下垂4月余为主诉。患者4月前无明显诱因突然出现右眼睑下垂，傍晚时症状加重，1周后出现左眼睑下垂，双眼运动灵活度逐渐下降，遂至当地医院就诊，查头颅CT、胸部CT、胸部X片未见明显异常，新斯的明试验(+)，诊断为“眼肌型重症肌无力”，予溴吡斯的明治疗(具体剂量不详)，但效果不佳，今为求进一步治疗遂来广州中医药大学第一附属医院针灸科就诊。刻下症见：双眼眼睑下垂，眼球活动度降低，伴复视，无视力下降，无吞咽障碍，无四肢乏力，胃纳一般，眠尚可，偶有大便不成形，小便调，舌淡嫩，边有齿痕，苔少，脉细弱。西医诊断：眼肌型重症肌无力；中医诊断：痿证，脾胃虚弱、肝血不足证。治疗方法：针灸联合中药疗法。针灸取穴：百会、至阳、命门、关元、气海、足三里、三阴交、申脉、照海、脾俞、胃俞、肝俞、太冲、印堂、神门。操作步骤：先取升提阳气组穴位，百会、印堂以1寸毫针刺入后捻转得气；关元、气海、至阳以1寸毫针进针，得气后行捻转补法；在百会、至阳、关元、气海针柄上加长约1.5 cm的艾条点燃，待燃尽后重复2次，留针期间每穴灸3段。后定位补益气血穴位，脾俞、胃俞、肝俞、足三里、三阴交进针得气后，采用杨氏三才单式补泻法，在天部(皮肤下深约12 mm)重插轻提，留针期间行手法2～3次，手法频率6 次/min；神门、太冲、申脉、照海在进针后，捻转使之得气，申脉、照海行平补平泻针法。共留针30 min，每周治疗3次。中药处方予以补中益气汤加味，具体方药如下：黄芪50 g，五指毛桃30 g，党参、白术各15 g，菟丝子、桑寄生、升麻、柴胡、当归各10 g，陈皮5 g，大枣4枚，生姜3片。将以上中药加水煮至200 ml，温服，每日1剂，分早晚2次服用。

2005年3月25日二诊，患者诉晨起双眼睑下垂症状较前减轻，但夜晚仍有加重，眼球活动度较前恢复，复视现象缓解，睡眠改善，大便较前成形。处方以原方中加入制首乌、枸杞各10 g，在前针灸方案基础上，加梅花针自下而上轻轻叩刺督脉表面皮肤至潮红以升提阳气。2005年4月26日三诊，患者诉夜晚稍眼睑下垂，眼球活动度较前明显恢复，已无复视现象，处方同前，嘱患者继续坚持治疗。2005年5月28日四诊，患者左眼活动度稍差，余症状基本消失，遂停止针灸治疗，中药处方同前，继服1个月。后致电患者随访，诉未再出现眼睑下垂，眼球活动度已恢复。

按：患者因脾胃亏虚日久，气血生成乏源，故除眼睑下垂外，还见眼球活动欠灵活、复视等肝血不足症状，因此病位主要涉及脾、胃、肝等脏腑。治疗以升提阳气、健运脾胃、补气养血、平衡阴阳为主，针药结合。针灸治疗方面，杨教授主要选择奇经八脉，百会穴属督脉，居人体巅顶，头为诸阳之会，艾灸配合针刺百会穴，振提阳气、健运脾胃之功最甚。二诊时加入督脉梅花针叩刺，意在鼓动阳气，将经气引于头面部。至阳、命门配合关元、气海以任督并治，平调阴阳[18]。申脉、照海通于阳跷脉、阴跷脉，调节眼睑正常开合，并与任督二脉选穴共奏“振提阳气、平衡阴阳”之效。补益气血方面，杨教授根据《灵枢·刺节真邪》中“泻其有余，补其不足，阴阳平复”的原则，选取足三里、三阴交、脾俞、胃俞、肝俞，行杨氏三才补法，一方面治疗相应病变经络、脏腑，另一方面又可补气生血。其中三阴交为脾经穴位，又是脾、肾、肝三经交会穴，针刺三阴交可调理阴经气血，培补脾胃，滋水涵木[19]。太冲为足厥阴肝经之原穴，远部取穴可疏通肝经经气，气行则血行，补益肝血。治神方面，选取督脉印堂穴，既可升提阳气，亦可安神调神，而神门为心经原穴，取之可收安定神志之功，使神得养[20-22]。中药治疗方面，方中重用黄芪、五指毛桃以大补脾胃之气，柴胡、升麻升脾胃之清阳，党参、白术健脾益气，当归养血和营，菟丝子、桑寄生补肝益肾，陈皮行气防补药阻滞气机，生姜、大枣固护中焦，培补脾胃。二诊时仍有眼部症状，故于前方中加入制首乌滋养肝血，枸杞补肾养肝。

4 小 结

重症肌无力属中医痿证，为难治性疾病。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃亏虚，浊气失降，清气难升，水谷精微输送失常，脏腑经脉濡养不足，百病由生。脾胃虚损日久，受影响经络、脏腑愈广，故临床可见本病肌无力现象常呈渐进性发展，症状随受累肌肉增多而逐渐增加，施治棘手，亦严重影响患者生活质量[23-25]。若未及时就诊或西医治疗疗效不佳，肌无力现象牵涉呼吸运动相关肌肉，则危及生命、预后不佳。杨文辉教授继承历代医者学术精华，从奇经八脉角度论治痿证，临证时杨教授明确重症肌无力的病位、病机后，灵活选用针灸或针药结合的治疗方案，致力于发挥中医治疗痿证的最大优势。杨教授回归经典，师古不泥，中西互参，提出将本病病机归纳为“脾胃亏虚，阴阳失衡”。针灸重视奇经八脉对五脏六腑、十二经脉的调节。一方面，谨守张仲景“既病防变”经验总结，着重选取“阳脉之海”的督脉，振提阳气，蓄灌阳明，濡养肌肉；另一方面中西互参，依据现代医学对神经肌肉接头疾病病理现象的研究，除督脉外，另选取任脉、阴跷脉、阳跷脉，任督同治、平衡阴阳，使阴阳相贯。同时，紧抓《内经》“补虚泻实”的原则选取刺灸方法，针对性强且易于医者掌握。中药方剂选用千古名方补中益气汤，依证化裁，用药灵活，且因地制宜选取岭南道地药材。由于本病病程较长且易于反复，患者常处于抑郁或焦虑状态，杨教授重视患者情绪，从治神调神角度论治，运用针刺在调神方面的优势，调节患者心、脑之虚损，并为患者树立信心，既提高临床疗效，又体现人文关怀精神，值得后辈医者学习。