经方论治肿瘤相关性抑郁

张传龙，王桂彬，庞 博

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

肿瘤相关性抑郁是指在恶性肿瘤的诊断、治疗过程出现的病理性抑郁状态或综合征，临床主要表现为低落、焦虑、烦躁、悲观、自杀倾向等症状[1]。因恶性肿瘤患者自身即可能伴有乏力、低落等表现，因此肿瘤相关性抑郁在临床往往难以识别[2]。近年来研究发现，肿瘤相关性抑郁的发病率呈现逐年上升的趋势，且与患者不良预后密切相关。《景岳全书·郁证》中记载：“大抵诸病多有兼郁者。”不良情绪可通过多种心理-神经-内分泌途径影响肿瘤的生长微环境，从而直接影响疾病的预后和转归[3]。肿瘤相关性抑郁属于中医“郁证”范畴，肝郁气滞、气机不畅是其主要病机。虚、气、热均可导致肿瘤相关性抑郁的发病，现基于《伤寒杂病论》条文分析，挖掘张仲景对肿瘤相关性抑郁的辨治经验，总结探讨经方在肿瘤相关性抑郁中的应用。

1 肿瘤相关性抑郁病因病机

1.1 因虚致郁 《理虚元鉴·知节》云：“虚劳之人，其性情多有偏重之处，每不能撙节其精神。”部分医家认为郁证的发病是因为“五脏亏虚。”知虚劳可导致情绪异常[4]。《后汉书·刘谢列传》云：“劳散精神，生长六疾。”恶性肿瘤患者自身即存在正气亏虚的病理基础，经化疗、放疗等攻伐治疗后，正气愈虚，加之恶性肿瘤患者食欲减退或因肿瘤而进食受阻，“神者，水谷之精气也。”精神得不到充养，进而罹患肿瘤相关性抑郁。

1.2 因气致郁 《类经·情志九气》言：“百病皆生于气。” 恶性肿瘤患者或终日忧郁，过思而致气结；或愤怒暴躁，过怒而致肝伤。诚如《医碥·太息》中言：“气盛而郁则为怒，气不盛而郁则为太息。”气盛或气不盛均可导致肝主疏泄的功能失常，致使气滞不通，少阳枢机不利，进而罹患肿瘤相关性抑郁。

1.3 因热致郁 肿瘤患者气机壅滞而不能宣发，则致气郁化火，火扰心神而出现胸闷、焦虑、烦躁等症状，正如《通俗伤寒论·伤寒夹证》言：“若气郁化火，上则胸闷，下则便秘”。此外，热郁灼津，耗伤阴血，炼液成痰，痰郁而易蒙心神，血少而心神不养，心窍蒙蔽，出现情绪低落等抑郁状态，进而罹患肿瘤相关性抑郁。

2 肿瘤相关性抑郁的经方论治

西医学治疗肿瘤相关性抑郁主要采用奥氮平、盐酸氟西汀等药物，但存在不良反应多、作用时间短等缺点，患者可能出现嗜睡、水肿等症状[5]。相较于西医治疗，中医药治疗肿瘤相关性抑郁独具特色。《伤寒杂病论》中“嘿嘿”“心烦”“郁郁微烦”“心悸”“懊憹”“烦惊”“悲伤欲哭”等症与肿瘤相关性抑郁临床表现高度吻合。与单纯性抑郁相较而言，肿瘤相关性抑郁患者存在正气亏虚的病理基础，其形不足、神不足、精不足尤甚。因此在辨治时仲景亦尤其重视“虚”在肿瘤相关性抑郁患者中的作用。张仲景应用经方辨治肿瘤相关性抑郁分虚郁补之、气郁和之、热郁宣之三大治法。

2.1 虚郁补之，重在养心安神 遵《黄帝内经》中“虚则补之”的治疗原则，仲景治疗“虚郁”时亦以“补”为主，且尤重补益心气。正如《景岳全书》记载：“凡劳伤虚损,五脏各有所主,而惟心脏最多。”《素问·灵兰秘典论》言：“心者君主之官，神明出焉。”因此，养心对于治疗肿瘤相关性抑郁至关重要，心养神安则抑郁缓解。

柴胡加龙骨牡蛎汤方中记载的“胸满烦惊”“谵语”等症状，乃“心气素虚”所致，方中以人参、茯苓补益心气，龙骨、牡蛎潜阳熄风，此乃补兼安镇之法。因此，对于肿瘤相关性抑郁，尤其平素即心气易虚患者，该方拥有独特的治疗优势。聂文祎等[6]以系统评价和Meta分析的方式评价近年来柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肿瘤相关性抑郁的临床研究，结果表明柴胡加龙骨牡蛎汤单用或联合西药能有效缓解肿瘤相关性抑郁的临床症状。此外，中医认为手术、化疗、放疗等治疗手段相当于“下法”，“下法”最易致心气虚，因此对经手术、化疗、放疗等治疗后出现的肿瘤相关性抑郁亦可辨证应用。于慧[7]通过临床观察100名化疗后并发抑郁症的恶性肿瘤患者，随机分为对照组和观察组，对照组予常规西药口服，观察组予柴胡加龙骨牡蛎汤口服，结果显示观察组治疗有效率98.00%，明显高于对照组的86.00%。故而可见，柴胡加龙骨牡蛎汤对于治疗肿瘤相关性抑郁，临床疗效较好。

百合类方为治疗“百合病”的一类方剂，包括百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤、百合滑石散等。方中的主药百合早于《日华子本草》记载：“安心，定胆，益志，养五脏。”此类方剂尤适用于肿瘤相关性抑郁终日口中喃喃、郁郁不乐且不能自主者。现代研究表明，其活性成分主要为皂苷类化合物，百合皂苷具有抗抑郁、抗肿瘤等作用[8]。刘亚琪[9]通过临床观察203例肿瘤相关性抑郁的患者，将其随机分为对照组与观察组，对照组予以心理疏导，观察组心理疏导联合百合类方加减治疗，结果表明观察组在躯体功能、情绪功能及总体生活质量评分方面均优于对照组。由此可见，百合类方在对抗肿瘤相关性抑郁及焦虑情绪方面临床疗效较好。

甘麦大枣汤为《金匮要略·妇人杂病》中主治“妇人脏躁”的方剂，部分肿瘤相关性抑郁患者表现为情绪低落、郁闷、喜悲伤落泪等症状，与妇人脏躁证相似，此乃因心脾气虚所致，此类患者临证可选用该方。《灵枢·五味》记载：“心病者，宜食麦羊肉杏薤”“谷味甘，先走脾”方中甘草、小麦、大枣均味甘而重在补心脾之气，气充而抑郁不作。熊伟等[10]将92例恶性肿瘤抑郁患者随机分为对照组和观察组，对照组予常规对症治疗，观察组加用甘麦大枣汤治疗，结果显示治疗后观察组IgA、IgG、IgM水平高于对照组，说明甘麦大枣汤可以通过调节人体免疫功能改善肿瘤相关性抑郁患者的临床症状。贾飞等[11]将乳腺癌伴抑郁症患者分为观察组和对照组，观察组予甘麦大枣汤合逍遥散加味治疗，对照组予阿普唑仑片治疗，6周后汉密顿抑郁量表(HAMD)积分、抑郁自评量表(SDS)评分均明显低于对照组，证实甘麦大枣汤合逍遥散加味治疗乳腺癌伴有抑郁症患者临床效果较好。

酸枣仁汤为《金匮要略》中记载主治“虚劳虚烦不得眠”的方剂。烦躁、乏力、失眠等均是肿瘤相关性抑郁患者的主要临床表现，加之食欲下降，气血生化乏源，导致心肝血虚，以致“虚阳混扰中宫，心火炎而神不定”。故治疗可选用酸枣仁汤以“补母泻子”，酸枣仁酸收，具有养心益肝、安神宁心之功，知母清心火，茯苓养心安神，川芎入肝胆以行气血，全方补而不滞，共奏补益心肝之效[12]。张晓等[13]通过临床观察90例肿瘤伴有焦虑症的患者随机分为对照组和观察组，对照组予乌灵胶囊治疗，观察组加用酸枣仁汤治疗，结果表明观察组临床疗效与中医证候临床疗效均优于对照组，且观察组患者虚烦少寐、头晕心悸等症状明显改善。

2.2 气郁和之，重在通利枢机 气郁之病，病在肝胆。《医碥·郁》云：“郁而不舒则皆肝木之病矣。”肝胆属少阳，失于疏泄则气机升降失常。治疗因气致郁的肿瘤相关性抑郁仲景常以和法治之，重在通利少阳之枢机。

四逆散以柴胡、枳壳、白芍、甘草四药，共奏疏平肝气、和降胃气之效。肿瘤相关性抑郁患者主要表现为心悸、情志抑郁并伴有胸胁胀痛、脘腹胀满，临床可以此方加减应用。现代研究表明，四逆散可明显改善肝癌相关的抑郁状态，且对肝脏具有保护作用[14-15]。肿瘤相关性抑郁患者表现的易怒、食欲差甚或呕吐等症状，此为“郁而化火”之倾向，则可选用主治“胸胁苦满”“嘿嘿不欲饮食”“心烦喜呕”等症状的小柴胡汤治之，柴胡、黄芩为方中主药，配伍应用使少阳之气得申，转枢复运。临证可遵仲景加减经验，若患者胸中烦却不呕者，可去半夏、人参，加用瓜蒌。若心中悸动不安且小便不利，可去黄芩，加用茯苓。若出现“呕不止，心下急”，则改用大柴胡汤。现代研究表明，以加味小柴胡汤联合米氮平治疗持续性抑郁障碍具有良好的临床疗效，且有效率及安全性均较单纯予以米氮平治疗高[16]。李琦教授以小柴胡汤“和”的特性治疗肿瘤相关并发症，取得较好的临床疗效[17]。

2.3 热郁宣之，重在清释虚热 《金匮翼·发热》记载：“郁而成火。”肿瘤相关性抑郁患者久病而内郁化热、化火，仲景治疗此类患者法以宣发，且兼顾肿瘤患者虚的病理基础，尤重清释虚热，此为《黄帝内经》“火郁发之”的传承与发展，启示临证对于热郁所致的肿瘤相关性抑郁患者不可一味滥用苦寒。

栀子豉汤类方为仲景治疗“心中懊憹”的一类方剂。肿瘤患者伴心中郁烦、虚热难眠、反复颠倒，甚至胸中憋闷不舒或结痛等症状，即可辨为因热致郁的肿瘤相关性抑郁。患者正气内虚，阳邪内陷，无形邪热内据胸膈，临证可选用栀子豉汤类方。方中栀子味苦而性涌，可导热下行，淡豆豉性泄，可助栀子宣发郁滞，清除体内郁热。气逆为火，顺气即为降火，因此临床应用该方时可适当配伍降气的药物，并且还应注意“旧微溏者”不可应用此方。目前已有多项研究证实栀子治疗抑郁症临床疗效较好[18]。王宝仙等[19]研究表明栀子豉汤治疗抑郁症的临床疗效较好，且具有不良反应少的优点。

3 小 结

肿瘤相关性抑郁乃“病郁同存”类疾病，临床用药应注意辨证论治与辨病论治的有机结合。随着现代医学模式逐渐向“生物-心理-社会”模式转变，患者的心理反应在治疗疾病过程愈发重要[20]。近年来，中医药治疗肿瘤相关性抑郁的手段愈加多元化，包括针刺疗法中的传统针刺、耳针、电针和头针及穴位贴敷、五音疗法等，临证应用均取得较好的疗效。经方治疗肿瘤相关性抑郁具有临床疗效佳、不良反应少等优点，可明显改善患者生存质量，提高患者治疗依从性，但其具体机制尚不明确，需进一步开展实验研究，且待多中心、大样本的临床研究。