基于“用补剂必以通络”理论指导气虚证临床用药

庞大承 张 硕 潘彦舒

（1.北京中医药大学中医学院，北京100029；2.北京中医药大学第三临床医学院，北京100029）

清代医家韦协梦在《医论三十篇·用药必先通络》[1]中记载：“泻剂之通络不待言，而补剂如四君子必用茯苓，四物必用川芎，六味地黄必用丹皮、泽泻，皆以通为补。”一方面，此论强调了“用补剂必以通络”的重要性；另一方面，从“以通为补”的角度阐释了如何更好地发挥补益剂的效能。“虚则补之”是《黄帝内经》（以下简称《内经》）中提出的具体治则之一，对于治疗人体气血阴阳的虚损有着重要的指导意义。因此，笔者在研读中医经典和当代理论书籍的基础上，对“用补剂必以通络”理论进行阐释，并以气虚证为例，分析补气必兼以通络的病机思路和临床用药，以期起到抛砖引玉的作用。

1 “用补剂必以通络”之涵义解析

1.1 理论背景 “虚则补之”是《内经》中的一般治则，然用补剂有效与不效两途，何也？一者在于补不得法[2]。笔者已发专文论述，故在此不多赘言。二者在于不识其经。所谓不识其经者，谓病得之在此，而药施治于彼[3]。故有谚云：芪外、参内、草中央。意即：黄芪、人参和甘草三者同属补气之品，皆有益气之能，但黄芪味甘性温，走肺、脾二经，其治在卫表，功效益气固表、补气升阳；人参味甘微苦、性微温，归肺、脾、心经，重在大补元气、复脉固脱，诚拯危救脱之要药；甘草味甘性平，归心、肺、脾、胃经，功在补中益气，又可调和缓急。若回阳救逆选用黄芪，则略显不足，调和缓急而用人参，似药重病轻，此二者皆属用补不识其经。三者在于其经络不通。脏腑亏虚而经络不通者，譬如河浅泥淤，舟滞难行。此时当于补益剂中加入通络之品，则犹如引渠导源，亦本文所谓“用补剂必以通络”之意。

1.2 涵义解析

1.2.1 体虚者当用补剂 《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”[4]1206，“虚”是指在正邪交争的过程中，以正气的相对不足及功能的低下为主要表现的病理状态。正所谓“精气夺则虚”，而要恢复被“夺走”的精气就必须进行有针对性的补益。诚如《素问·三部九候论》中所载：“以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”[4]1363，用具有补益作用的方药来恢复机体气血阴阳的偏衰，譬如：用益气养血的方药来充盈亏虚的气血，以滋阴补阳的方药来纠正阴阳之相对不足。亦如国医大师颜德馨[5]所言，补法是针对虚证而施，要在中医整体观思想的指导下，注意横向的平衡，以通为补，从通畅气血、恢复功能着手。

1.2.2 用补剂必以通络 临床实践发现，诸补益不得效者颇多，其中以经络不通者为甚，这与疾病虚实相间的复杂病理状态有关。经络既是机体气血运行的主要场所，也是外邪侵袭人体的主要途径，同时还是药物发挥治疗作用的重要通路。若经络不通，则补气自壅，愈补而经络愈壅，脏腑愈虚。欲破此窘境必于补剂中加入通络之品，待络通而补剂得效，诸病自解，此即前文韦氏所言“以通为补”之意。周丽珍等[6]认为“以通为补”是指在运用补益药时配伍辛通流动之品，使补而不壅、滋而不滞的方法。“用补剂必以通络”须讲求气血阴阳始终保持通而不滞，确保经络“通畅”，从而达到“补而兼通”“通中寓补”“补中寓通”的状态[7]。此法也是对“虚则补之”这一大治则的灵活运用。

2 补气必兼以通络的病机条陈

“用补剂必以通络”是针对病久体虚、久病入络的疾病病理状态所提出的一种具体的遣方用药原则。正如仝小林院士认为：诸病缠绵，入络累脏，皆属于慢，将这种疾病状态归结为“慢病”，同时提出“慢病”的中医病机有多虚、多痼、多变三大特征，并总结出宜早期通络、全程通络的治疗思路[8]。其与“用补剂必以通络”的治则有着异曲同工之妙。吴以岭院士[9]针对络脉瘀阻、络气郁滞、痰浊阻络等病机变化，提出“络以通为用”的治疗原则。在重视本虚的基础上，强调通络的重要性，认为其是补偏救弊、调整虚实的重要手段，其最终目的是恢复机体的正常生理状态，即《素问·至真要大论》中所言：“谨守病机，各司其属……必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”[4]1365笔者以气虚络病的病机为例，从气虚络瘀、气虚络滞及气虚痰阻三个方面进行具体论述。

2.1 气虚络瘀者，须补气化瘀通络 以气虚络瘀为病机，以补气化瘀通络为治法者，首推清代医家王清任。其在《医林改错·瘫痿论》[10]中提出：“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气亏诸态。”此思想继承和发展了中医学气虚血瘀的理论，认为气虚无力推动血行而为血瘀，其根在于脏腑气虚，其标在于经络血瘀。因此在治疗上提倡以补气为先，以提高正气为本，但是“专用补气者，气愈补而血愈瘀”，必须“通开血道”才能使元气流通全身，其使用补阳还五汤治之，即补气化瘀通络之意。贾美华[11]治疗虚劳病，推崇《金匮要略》大黄䗪虫丸方，提出若专以参、芪、归、地等补虚治疗，实难获效，必以虫动其瘀，通去其闭，方竟全功，见有瘀象，亦以通行瘀血为先，寓补于通。王永炎院士进一步提出活血、化瘀、通络是针对三种血液瘀滞状态而采取的三个不同层次的治法，在治疗上倡导以补气为主，兼顾活血、调气，而以通络法贯穿其中[12]。这种提法与中医络病学理论及其临床实践高度契合。

2.2 气虚络滞者，须补气行气通络 以气虚络滞为病机，以补气行气通络为治法者，即清代医家叶天士所谓“虚气留滞”。是因气虚而引起的气化及气机紊乱的功能性病理状态。正如汪昂在《医方集解》中记载：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”人之有生赖乎气，一方面取决于机体正气的充沛与否，另一方面有赖于气机的运行和经络的畅通。其本在于体虚，其标在于经络阻滞，气机运行不畅。因此在治疗上当遵循“补虚无速成之法，调气则可速成”的原则，以补气虚为本，以治络滞为标，意在恢复气机的流通，虽曰标本同治，但重在补虚[13]。如归脾汤中之木香、补中益气汤中之陈皮、参苓白术散中之砂仁、陈皮等皆属此意。

2.3 气虚痰阻者，须补气化痰通络 以气虚痰阻为病机，以补气化痰通络为治法者，皆因痰湿阻滞，变化多端，故旧有“风为百病之长，痰为百病之母”之说。根据痰湿的性质作有形、无形之分，有形之痰咳于外、无形之痰壅于络。前者以“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”立论；后者以脾失健运、水谷精微不化为本，以壅塞气机、阻滞经络为标。又因痰湿流注经络之部位不同而变化多端，阻于脑络而神变，流注四肢则痿痹，至于中风偏枯、半身不遂及胸痹心痛者不胜枚举[9]。在总结补气化痰通络药物时发现益气药多选用黄芪、党参、西洋参、茯苓、白术、红景天等健脾益气之品，化痰药多选用瓜蒌、半夏、石菖蒲、陈皮、胆南星、天竺黄、枳实、僵蚕、竹沥等化痰通络之品，具有确切的临床疗效[14]。

3 补气必兼以通络的临床用药

古谚云：“脏腑以气血为本，经络以流通为用。”故治疗脏腑气虚且经络不通者，在方药的选择上除用补气之品外，还要突出流行，着眼于通[15]。具体表现为：在大队补益剂的使用中，针对血瘀、气滞、痰浊的不同，分别加入理气行血、利湿祛痰的药物，使之在补益的同时不致壅滞脾胃且能促进补剂的吸收，从而更好地起到补虚的作用[16]。对气虚证的治疗也当兼顾化瘀、行气、化痰，总结临床用药如下。

3.1 血中瘀滞用桃红，虽有桃红用无伤 补气化瘀通络法以补阳还五汤为代表，用药如：地龙，《本草纲目》谓其“性寒下行……而通经络”；桃仁，《本草经疏》谓其“性善破血，散而不收，泻而无补”；红花，《本草汇言》谓其“破血、行血、和血、调血之药也”。此三者皆助归尾、芍、芎通经络、祛瘀血，瘀祛络通，诸症渐愈，正所谓：“血中瘀滞用桃红。”而重用生黄芪至四两以峻补脾胃之元气，使气旺促血行，祛瘀不伤正，以治气虚之本。《医学衷中参西录》谓：“（黄芪）能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”重用补气药配伍桃仁、红花等活血化瘀药，即所谓：“虽有桃红用无伤。”[17]本方本着“重补气，少活血”的组方原则，方中虽仅有黄芪一味补气药，但其药量数倍于其余诸药，应用时绝不可轻重倒置。

又如补气回阳、化瘀通络之急救回阳汤，本方包含有四逆汤（回阳救逆）、理中汤（温中祛寒、补气健脾）等经方，并在此基础上又加入桃仁、红花等活血化瘀之品。本欲挽将绝之阳于内，欲救将脱之气于中，奈何寒凝血瘀于经络，虽有回阳之心，缺少化瘀之力，故桃仁、红花的加入是本方点睛之笔，亦为“用补剂必以通络”之意。方中姜、附合用，挽元阳之欲绝，《本草求真》[18]149云：“干姜合以附子同投，则能回阳立效，故有附子无干姜不热。”甘草解毒，缓其烈性；又加入党参、白术与甘草、干姜合为理中剂，补脾胃之气而扶中焦之阳以治其本；络滞之处，酌加桃仁、红花以化瘀通络而治其标。此方之妙，在于大补元气、温阳固脱与活血化瘀同用，标本兼治[19]，诚乃疗久病气虚络瘀之良方也。

3.2 补气须得气机畅，升柴香砂少少添 治病之要在于知晓气血通滞，明白标本虚实，兼顾补气、行滞与通络，使得气旺血行，络通新生。气虚者其络亦虚，所以益气养血是扶正通络之本，而在众多扶正药中，又以补气之药，其性甘温，仍属阳动之品，行气之药，升降迅速，能入经通络，当配伍使用[20]。代表方如升陷汤，方中以黄芪治胸中大气下陷，短气不足以息，又经络不通，补气不足以自由升降，须升提引导之；通经破滞，少少与柴胡，引少阳之气左升，升麻引阳明之气右升，桔梗为舟楫而载诸药上达胸中。又如香砂六君子汤中之香附、砂仁。《本草求真》[18]144谓：“香附，专属开郁散气……以为行气通剂。”砂仁，辛散温通，行气和中，气味芬芳，为活泼流通之品，属阳动通络药，《开宝本草》谓：“砂仁，治虚劳……腹中虚痛，下气”，配合六君子汤之甘温益气，属静中有动，即所谓“或加香砂胃寒怯”之意。

再者如叶天士《临证指南医案·调经》[21]中记载：“女子属阴，以血为主……故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳……其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。”气弱者当补，气滞者宜疏，可于八珍汤中去术、草、地等呆滞之品，加入香附、蕲艾等行气之药，以栽培生气。于补气之中加入行气之品，以其气味辛香而通经络，正所谓“香附开郁血亦安”。

3.3 化痰通络半夏陈，二陈加入诸痰除 清代医家程钟龄在《医学心悟·杂症主治四字论》[22]中曰：“气虚者，宜四君辈……寻常之痰，可用二陈辈，而顽痰胶固致生怪症者，自非滚痰丸之类不济也。”所谓寻常之痰，即有形之痰，视之可见，闻之有声，吐之有物[23]。治此种痰舍六君子汤而其谁？方中以人参为君，补气荣络，生津固脱，以治气虚之本；臣白术健脾，佐甘草调中，最妙者为茯苓，以泻参、术、草之壅而开络之滞，用药讲求以通为补。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺，则一身之津液亦随气而顺矣。”加入理气行滞之陈皮，以增强全方行气通络之力，正如《本草纲目》中曰：“陈皮，总取其理气燥湿之功。同补药则补……同升药则升，同降药则降”，其行气通络之力可见一斑。半夏，专除痰涎，为燥湿化痰之要药，治标之功倍，即所谓“化痰通络半夏陈”。

汪昂在《医方集解》中曾说：“治痰通用二陈”，然顽痰胶固致生怪症者需在此基础上随症加减，如“风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加姜汁、半夏；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加杏仁、瓜蒌；食痰加山楂、神曲、麦芽；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥”。临证以补气运脾为基础，以半夏为治痰通药，以陈皮行气通络，诸药灵活加减，以辨治不同种类之痰邪。

4 结语

病久气必虚，久病必通络。综上所述，机体因病久而脏腑虚弱，经络因久病而气滞、络瘀、痰阻，诸直补、通补乏效者，以其经络不通也，故凡用补剂必以通络。然补无骤法，用药当“以通为补”，经络有血瘀、气滞、痰凝之过，治法当以祛瘀、行气、化痰通络为佐，层层递进，逐渐深入，使药达病所，冀恢复经络出入之自由，充盈脏腑满溢之状态。辨证之重，在于知晓分寸，施治之要，贵在巧妙配伍，故录前人经验效方加以阐释，以飨同道。