李志道教授分经论治头痛临证经验采撷*

郭孝伟，耿强，李志道

（1．天津中医药大学，天津 301617；2．天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

头为“诸阳之会”，分布有错综复杂的经络系统，临床上治疗头痛时经常按照头痛的不同位置，依据各经的循行线路，根据归经选取引经药，直接使药物到达病所，增强药物治疗头痛的疗效。引经药，又称“引药”，是指在处方中起向导作用，能引领其他药物直达病所或对机体某经络或脏腑有特殊作用的药物，故曰：“引经之药，方剂中用为向导，则能接引众药，直入本经，用力寡而获效捷也。”[1]《中医药学高级丛书·中药学》指出：“归经是指药物对机体的选择作用，即某药对某脏腑经络有特殊的亲和作用，因而对这些部位的病变有主要和特殊的治疗作用。归经不同，药物的治疗作用不同，归经指明了药物治病的适用范围，也就是药效所在。”[2]书中所述尤指用药，针灸虽可应用这一理论，但是又有着它的特殊性和局限性，不能够机械套用此理论来辨证选穴。首先，历史源流中未明确提出某部位头痛所需用的专经专穴；其次，头部经络复杂，分布范围局限，很难确定某一部位疼痛所属的经络及穴位；再者，依据现代解剖生理学的知识，头痛机制复杂多变以及患者心理焦虑等问题很难确定疼痛的具体部位。综上，李志道教授认为针灸教材中运用归经理论治疗头痛完全采取按疼痛部位进行分经诊治是不准确的，需要结合经络实际分布规律选穴方能取得明显疗效，笔者有幸跟随李志道教授门诊学习，兹将分经论治头痛之体会陈述于下。

1 分经论治头痛源渊

《灵枢·厥病》曰：“厥头痛，项先痛，腰脊为应，先取天柱，后取足太阳。厥头痛，头痛甚，耳前后脉涌有热，泻出其血，后取足少阳。”初步提出了根据头痛的不同部位分经取穴的原则，为后世分经辨治头痛提供理论支持。汉代张仲景运用分经辨证将头痛进一步分为太阳经头痛、少阳经头痛、阳明经头痛以及厥阴经头痛，宋金元时期以此为基础扩展补充了太阴经头痛和少阴经头痛，充分完善了头痛的六经辨证理论[3-4]。张元素以药物气味薄厚的升降浮沉理论为基础首创治疗疾病的药物归经和引经报使理论，其撰写的《珍珠囊》根据药物的性能分经归类药物属性，为后世各医家用中药归经理论治疗不同部位头痛提供理论基础[5]，其中李东垣和王好古倍为推崇，继承并发展某些特殊药物归经治疗不同部位的头痛，如王好古在《汤液本草》中论述头痛引经药，曰：“如头痛，须用川芎。如不愈，各加引经药；太阳，川芎；阳明，白芷；少阳，柴胡；太阴，苍术；少阴，细辛；厥阴，吴茱萸。如顶巅痛，须用藁本，去川芎。”明清时期医家不仅继承了前人的观点，更有了极大发展，像刘纯、万全等极力推崇李东垣，认为李东垣辨治头痛“至为详悉，细分六经用药之法，后世无以加矣”。明代本草学的发展达到了高峰，头痛引经药物已成为本草书籍、医书中的专设条目，可以说从基础理论到临床实践都已经相当丰富和成熟，然而针灸理论在分经论治头痛的历史源流中却十分有限，以至于后世各医家纷纷按照头痛部位指导归经理论来论治头痛，所以针灸教材中仅仅依照疼痛部位来确定经络属性，并按经选穴似有不妥，李志道教授认为经络循行错综复杂，某一部位的疼痛并不能完全代表它所属经脉，故不能凭此断定头痛经脉属性。

2 从经络循行论治头痛

头痛分经治疗疾病主要依据头痛的不同部位，进而立足于十二经脉的定位来确定治则治法。然而头部经络系统错综复杂，难以准确具体确定某个部位只有一条经脉通过，故依据针灸“经脉所过，主治所及”及“穴位所在，主治所在”的选穴规律，临证多选取不同经脉的穴位可以治疗同一部位的头痛，也可选取同一经脉的不同穴位来治疗不同部位之头痛。因此李志道教授认为针灸分经诊治头痛不能完全按照药物归经理论那样按部位选穴，需结合经络循行理论判断头痛的经络属性。现将头痛分为以下4种情况加以佐证。

2.1 前额头痛 从前额部的经脉循行来看，足阳明经脉“起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉”及“循发际，至额颅”；足太阳经脉“起于目内眦，上额交巅”；“足少阳之脉，上抵头角”；足厥阴肝经，“连目系，上出额”。他们循行均经过前额部位，故针灸取穴治疗前额痛不仅取阳明经的穴位，还可以选取太阳经、少阳经等穴位。临床李志道教授常取合谷、足三里、中渚、悬钟，头临泣透目窗、上星透神庭、阳白、印堂等穴。

2.2 侧头痛 从侧头部的经络循行可以看出，足少阳经脉“其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后”；手少阳经“上项，系耳后直上，出耳上角，其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦”；手太阳“从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中”；足太阳经“从巅至耳上循”；足阳明经“循颊车，上耳前，过客主人”。以上经脉都经过侧头部位，故侧头痛多选以上经脉上的穴位，不仅仅只有足少阳胆经的穴位可以选用。临床李志道教授喜用胆经四穴透刺[6]、率谷透角孙、曲鬓透角孙、悬钟、中渚、外关、后溪、申脉等穴。

2.3 后头项痛 从后头部的经络循行看出，足太阳经“从巅入络脑，还出别下项”，足少阳经“下耳后”。上述两经循行均经过后头部，故后头痛连及项背部拘急不舒多选太阳少阳经的穴位。临床李志道教授多选取脑空透风池、风府、天柱、玉枕、后溪、悬钟、至阴等穴。其中至阴为足太阳膀胱经之井穴，《素问·缪刺论》记载：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛，刺至阴立已。”临床中根据上病下取的原则，发现治疗头顶痛此穴最有效。

2.4 巅顶痛 依据头顶部经络的循行可见到达巅顶的经络有督脉“上巅”，足太阳经“上额交巅”，足厥阴经“与督脉会于巅”，手少阳经别“别于巅”，足少阳经筋“交巅上”，因此治疗头顶部疼痛，不应拘泥于足厥阴肝经与头顶部的联系，故出现巅顶痛的症状可以选取足太阳经、足少阳经、足厥阴经以及督脉上的穴位。临床李志道教授常取风池、“外四神聪”透百会、悬钟、手三里、三阴交等穴。

头痛的部位不同，所选用的经脉及穴位各异，从以上论述可以看出，仅仅通过头痛的部位很难确定是哪一条经脉的头痛，因此单从部位确定头痛经络属性不完全正确，还需经络理论的指导和病因病机的深入挖掘，同时要结合经络实际循行以及临床症状和体征综合评估才能更好的诊治疾病。《素问·缪刺论》云：“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之。”医圣张仲景也说：“针灸之法，宜应精思，必通十二经络。”针对上述情况，临床上李志道教授常常采取辨证选穴和辨经选穴同时进行，首先根据头痛的部位大致确定经络循行的数目及方向，其次问证候，判断是属于外感（风邪、寒邪、暑邪、热邪、湿邪等）头痛还是内伤（心血亏虚、肝阳上亢（肝火上炎）、肾精亏虚、脾胃气虚、瘀血痰饮等）头痛亦或是头部外伤所致头痛，进而辨别虚实，审证选穴。当然手足三阳经、足厥阴经脉均直接循行上头，与头部联系最密切，因此，选穴重视局部选穴，主要选取头部穴位为主，百会为三阳五会之所，具有醒脑开窍、调畅气机、调和阴阳的作用，是治疗头部疾病的要穴。李志道教授认为，百会者，百脉之所宗也，故治疗头痛，每每选用此穴。同时李志道教授特别重视远端取穴和交会取穴，认为头之所痛虽聚于头部，然与经脉气血不通和不荣有直接的关系，故从远端选取穴位往往能达到疏通气血的作用，效果立竿见影，而且最好是远端交会穴的配用，更能彰显针刺选穴的简练精到，正如《灵枢·九针十二原篇》曰：“刺之而气不至，无问其数；刺之而气至，乃去之，勿复针……刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”因此，循经选穴治疗头痛不能单凭部位就可以草率治之，需要不断地详审之，明辨之，慎酌之方能不针则已，针之病瘥。

3 针药并用论治头痛

头痛属中医头风[7-8]，多因风邪等外邪闭阻经络，导致局部气血不通，不通则痛；或因气血不足，经脉不荣，头窍失养所致的不荣则痛[9]，无论病因如何，大抵外感多实，内伤多虚。本病治疗以祛风通络、理气止痛为大法。李志道教授有感于头痛的病因病机复杂，在临床坚持针药结合治疗疾病，遵循经典，时时辨证，灵活施治，汤液治内，微针治外。凡新病实证，则宜“针刺导其先，汤药荡其后”；久病虚证，则宜“和以甘药，引气归元”[10]。辨证痛在脑后，上至巅顶，下连及项，多太阳经风郁，治以祛风解表，通络止痛为主；痛在左右头角，并连及耳部，多少阳经火郁，治以疏泄少阳，清利胆火为主；痛在前额及眉棱骨处，多阳明经热郁，治以清透阳明，养阴生津为主；痛在巅顶，或连与目系，多为厥阴经气郁，治以疏肝解郁，调畅气机为主。遣方用药方面，依据多年临床经验总结，在散偏汤的基础上[11]创立川芎白物汤，通过加减配伍治疗头痛效如桴鼓，其药物组成有川芎、白芷、白芍、白芥子、白附子、僵蚕、白蒺藜、甘草。方中川芎味辛性温，入肝胆经，行气活血、祛风止痛，能够“下调经水、中开郁结、上行头目”，为“血中之气药”，在治疗头痛病证中，使用率最高，用量极大。现代药理研究证明[12-13]：川芎含川芎嗪、阿魏酸，可扩张脑血管，增加脑血流量，减少缺血性损害和神经系统功能障碍，具有显著而持久地降血压和改善微循环作用[14]。白芍[15]、白蒺藜具有养阴柔肝，清利头目之用，白芥子、白附子去皮里膜外之痰，兼祛风止痉，僵蚕为血肉有情之品，性善走窜，善于搜逐血络中之瘀滞，白芷入阳明经，助诸药上达头面，甘草调和诸药。

4 典型病案

患者女性，57岁，2019年11月4日就诊。主诉：右侧头痛伴双下肢乏力1月余。病史：患者1个月前因劳累、生气等因素刺激出现右侧头部隐隐作痛，时作时止，没有规律，伴有双下肢无力，近1周因天气变化较大，每次发作疼痛持续时间较之前长，精神萎靡，全身乏力，尤其双下肢明显，有踩棉感，余无不适。舌质淡红，苔白厚，脉弦滑。颅脑计算机断层扫描（CT）检查未见异常。血压（BP）：120/80 mm Hg（1 mm Hg≈0．133 kPa）。西医诊断：丛集性头痛；中医诊断：偏头风，辨证：肝郁气滞，风痰上扰，治法：疏肝解郁，祛风化痰。中药处方：川芎白物汤合柴胡疏肝散加减，药物组成：川芎30 g，白芷6 g，白芥子10 g，僵蚕 10 g，柴胡 12 g，白芍 20 g，香附 6 g，陈皮10 g，枳壳6 g，甘草6 g。针灸治疗选用双侧胆经四透[6]、“外四神聪”透百会、风池、足三里、悬钟、丰隆。中药7剂，针刺3次后患者即感头痛减轻，又经过6次治疗，基本痊愈。

按语：侧头痛属中医“偏头风”[7-8]。李志道教授认为该病源于内伤七情导致经脉失养，气血失调[16]，使经络血脉闭阻不通，即不荣则痛、不通则痛。治疗以舒通经络，养血调经为基本治则。《玉龙歌》云：“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀。”故临床选取胆经四透穴位组合不仅加强穴位局部作用，使得经穴联系紧密，作用范围变大，而且侧头部主要以太阳和少阳经循行为主[17-18]，《百症赋》载：“悬颅颔厌之中，偏头痛止。”并且曲鬓、率谷、天冲、浮白都是足少阳足太阳经交会穴，其本身就有一穴通两经的作用，再将他们相串联，其疗效将倍增[6]。李志道教授创此手法不仅加强了不同经络及穴经之间的联系而且加深脏腑与经络之间的作用。《医宗金鉴》记载风池穴能主治“肺受风寒，及偏正头风”。同时根据“经脉所过，主治所及”理论，风池为足少阳胆经的腧穴[19]，具有息风止痉，潜镇安神之效，为临床治头痛之要穴。《类经图翼》曰：“百会主治头风头痛。”百会为诸经阳气交会处，针刺可疏散阳气，调理气机，从而使气机条达，气血疏通，经络得以通畅。同时李志道教授按照“用针之道，勿忘其神”[20-21]，故选用“外四神聪”透百会，即双侧承灵透百会，前顶透百会，后顶透百会。承灵属胆经，《针灸大成》曰：“主脑风头痛。”前顶和后顶均属督脉，《针灸甲乙经》云“风眩目瞑，恶风寒，面赤肿，前顶主之”“风眩目眩，颅上痛，后顶主之”，此两穴具有通督调神之效。并且李志道教授认为头部穴位紧密，四神聪作用范围局限，向其四周扩展选取4个具有代表的穴可以扩大疗效。足三里为足阳明胃经合穴，合主逆气而泄，胃经多气多血，中州得健，四周安和。悬钟穴为足三阳经交会穴，《针灸甲乙经》载：“在足外踝上三寸动者脉中，足三阳络，按之阳明脉绝乃取之。”故悬钟穴[22]治头痛有一针多穴之功，同时为髓所会，髓为肾所生，通于脑，脑髓充而头目明，选用此穴治疗各种部位头痛均有奇效。中药处方选用柴胡疏肝散疏畅少阳气机，合川芎白物汤共奏祛风化痰，疏肝解郁之功，本案患者为偏头风，病因多因生气所致，故选柴胡疏肝散疏肝解郁、理气化瘀，方中柴胡疏肝解郁为君药，香附梳理三焦气机，川芎活血通络，陈皮、枳壳理气健运脾胃，甘草调和诸药，上方针药并用，标本兼治，阴阳调和，头痛立止。

5 小结

临床上治疗头痛时经常按照头痛的不同位置，依据各经的循经线路，依据归经选取不同的腧穴，使针感直达病所，增强针刺治疗头痛的疗效。腧穴定位是否准确决定了腧穴的治疗效果[23]，而经络的精准选取又决定了治疗的方向，经过历代先贤前辈的总结归纳，现如今的国家标准教科书已经被大多数学者接受并广泛用于教学和临床，但是李志道教授承古创新，临床经验丰富，对于一些经络腧穴的定位有其独到的见解，在头痛的分经定位方面尤其注重经络的循行，不局限于单从部位确定头痛经络属性，同时还结合病因病机的深入挖掘以及临床症状和体征综合评估更好地诊治疾病，扩大了分经论治头痛的治疗范围。“兵无向导则不达贼境，药无引使则不通病所”[1]，由于脏腑经络受邪不同，头痛部位亦异，在用药方面，治疗上适当加用引经药引导药物直达病所，使药专而力宏，药到病除。李志道教授运用针灸与中药相结合分经论治头痛的体会具有很好临床意义，疗效颇佳，值得在临床上推广应用。