谢心军教授从瘀论治肩痹的经验

王 鹏，岳凯峰，易启鹏，孙书林，岳 鹏

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 谢心军

肩痹又称漏肩风、肩凝症，是以肩部肌肉、关节、筋骨疼痛、活动不利，或是兼有不仁为主要临床表现的病证，对应的现代医学疾病主要有肩袖损伤、肩峰撞击征、肩关节周围炎等［1］。肩关节作为人体最灵活、生活中使用最多的关节，肩痹的发病率也在逐年升高［2］。

谢心军教授，主任医师，硕士研究生导师，湖南中医药大学教授，擅长中西并用治疗各种骨伤科疾病，尤擅长治疗肩痹，在治疗肩关节疼痛活动不利或伴有局部肌肤麻木不仁症状方面有独特经验。谢教授认为肩痹以瘀血阻滞、经络不通、筋骨失养为基本病机，指出痹证多瘀，因瘀致痹，主张从“瘀”辨治肩痹，临床疗效甚佳。现笔者将谢教授从瘀论治肩痹的经验介绍如下，以供同道参考。

1 从瘀辨治肩痹的理论依据

《医林改错》有言“治痹若温热发散风寒不愈，利湿降火去湿热无功”，是因“不思风寒湿热入皮肤，何处作痛”，日久由虚转实，则化“已凝之血”［3］，由此确立了“痹证有瘀”的理论。谢教授总结多年临床诊治肩痹的经验，发现肩痹发病常常夹杂多种病理因素，而多种病理因素常常夹瘀致痹亦或是直接致瘀成痹。

1.1外邪成瘀致痹 《素问》指出“风寒湿三气杂至合而为痹”。风善行而数变，为百病之长，风邪常兼杂其它外邪伤人，且古言“治风先治血，血行风自灭”，即表明风与血之间有着密切的联系。《丹溪心法》言:“血受湿热，久必凝浊。”湿邪重浊黏滞，又常可夹热亦可夹寒而成瘀痹。王清任曰:“血受热则煎熬成块；血受寒则凝结成块。”热灼血中津液致血稠而不运；寒邪收引凝滞，致血脉挛缩，血凝而不行。风、寒、湿、热等外邪成为瘀血致痹病中最常见的致病因素［4］。故谢教授认为寒凝、热煎、湿阻可致气血津液失司，瘀阻经络，乃生为痹。

1.2痰瘀互结致痹 《灵枢》提及：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《金匮要略》曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出不得汗出，身体疼重，谓之溢饮。”《诸病源候论》曰：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”《类证治裁》曰:“痰饮流入四肢，肩背手臂酸痛软痹。”谢教授认为痰湿血瘀阻滞经络久而成痹。痰本于津，瘀生于血，脏腑功能失调而致痰饮瘀血聚于体内，反之痰饮瘀血亦可为致病因素。痰饮为有形实邪，变动不居，可停滞经络，阻滞气血运行终互结致痹。

1.3外伤成瘀致痹 《圣济总录》云：“若因伤折内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”清代医家沈金鳌说:“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也，则作肿作痛诸变百出。”《医宗金鉴》亦云：“跌打损伤，专从血论，须先辨瘀血停积是也。”故伤科疾患，多有离经之血，离经之血若未及时排出体外则成瘀血而致痹。

1.4气病成瘀致痹 清代医家王清任言:“元气既虚，必不能达血管，血管无力，血必停留而瘀。”气为血帅，血随气行，气虚运血无力，故血滞而瘀。《血证论》亦云：“气结则血凝。”气滞亦可致血瘀，气不运血不行。谢教授指出，气病分虚实，气滞者实，乃气行而血行，气滞则血瘀；气少者虚，气虚运血无力而滞。

2 从瘀论治，佐以他法

基于上述认识，谢教授临床以活血化瘀法为治瘀之基本法则，辨证佐以祛风散寒、清热利湿、化痰除湿、通络疗伤、益气和营、行气通络等。《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”临床中瘀血贯穿肩痹发生的始终，但也多兼杂其他病理因素。谢教授在诊查肩痹的过程中四诊合参，采取八纲辨证，临床多注重望舌下络脉，并通过观察其颜色、形态、长短、粗细、有无怒张来判别瘀血的有无轻重。舌下络脉怒张、青紫或曲张多为瘀血，舌下络脉细短色淡多气血不足。

2.1祛风散寒，活血化瘀 本法适于寒凝血瘀证，临床表现主要为肩部疼痛剧烈，得暖痛减，患者平素怕冷怕风明显，多有寒湿之地居住病史，舌红，苔白，舌下络脉曲张，脉弦紧。谢教授临床常用乌头桂枝汤加减（组成：桂枝、白芍、甘草、乌头、生姜、大枣，桃仁，红花）治疗，若寒甚不显兼有肝肾不足之腰膝酸软者多用独活寄生汤加减，若兼有气血不足者多用三痹汤加减［5］。

2.2清热利湿，活血化瘀 本法适于湿热瘀阻证，临床表现主要为肩部疼痛或刺痛，肤温升高，伴有口干口苦，小便黄，舌红，苔黄，舌下络脉粗大怒张，脉滑数。方用四妙散加减（组成：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁、桔梗、羌活、桑枝、桃仁、红花）。四妙散本为治疗下焦湿热所设，但谢教授临症加入活血之桃仁、红花祛经络之瘀与引经之桑枝、羌活，使得经络瘀滞得以上下沟通，药效直达病所，疗效明显。全身症状明显者则用白虎加桂枝汤加减。

2.3化痰除湿，活血化瘀 本法适于痰湿瘀阻证，临床上多用于治疗顽痹，主要表现为肩关节疼痛而沉重、僵硬、甚至变形肿大，怕冷，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，舌下络脉怒张瘀紫，脉弦涩。饮停四肢，谓之溢饮，《金匮要略》曰：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”但谢教授认为亦应进行辨证，无内热之证，则常用小青龙汤合桃红四物汤加减（组成：麻黄、桂枝、干姜、细辛、半夏、五味子、甘草、胆南星、桃仁、红花、当归、生地黄、白芍、川芎），化热多用重剂石膏清热，寒重多加附子散寒。

2.4通络疗伤，活血化瘀 本法适于外伤血瘀证，主要表现为有明显外伤史，日久瘀血内停于四肢经络而肩痛伴多个关节疼痛，痛如针刺，舌紫暗，伴有瘀点，舌下络脉怒张青紫，脉涩。谢教授临床常用身痛逐瘀汤加减（组成：秦艽、桃仁、红花、羌活、没药、当归、川芎、五灵脂、香附、牛膝、地龙、炙甘草）治疗。

2.5益气和营，活血化瘀 本法适于气虚血瘀证，临床表现主要为肩部怕风或有怕冷感，伴有局部麻木不仁，患者平时易出汗，舌淡紫，苔薄白，舌下络脉短细色淡，脉细无力。谢教授临床常用黄芪桂枝五物汤加减（组成：生黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、威灵仙、鸡血藤）治疗，谢教授运用黄芪桂枝五物汤，生姜用量在40 g左右，生黄芪用量至少30 g，桂枝、白芍等量。

2.6行气通络，活血化瘀 本法适于气滞血瘀证，临床表现主要为肩部刺痛，疼痛在夜间尤为明显，舌紫暗，多有瘀点，舌下络脉曲张，脉涩。谢教授临床常用养血活血之基础方桃红四物汤（组成：桃仁、红花、当归、生地黄、白芍、川芎）加减，肩部不适多加用片姜黄，桑枝等，若伴有颈部不适多加重剂葛根以解肌，葛根用量至少30 g。

在痹病中，瘀血既是其重要的病理结果，又是关键的病理因素［6］。总之，“瘀”贯穿于肩痹病的始终，从瘀论治，辨证佐以他法应围绕以“通”为用。

3 用药灵活，常用对药

3.1依病位而分部用药 肩痹作为骨伤科常见病种，也常伴有颈项腰膝痛等，谢教授擅分部用药且常用对药，上肢痛喜用姜黄、桑枝、羌活；下肢痛多用独活、牛膝；颈项痛巧用重剂葛根；腰部痛常用杜仲、桑寄生。

3.2据病性而辨证用药 谢教授重视活血药本身之性味，认为病症有虚实之异，瘀痹有轻重之别，活血有强弱之分，故在使用活血药物时也应兼顾其本身之性味，如养血活血常用当归、赤芍、鸡血藤之品，破血逐瘀多用莪术、三棱、血竭之类。

重视不同药类及药性之差异。据症使用动物类药物、本草类药物、藤类药物或矿物类药物，如顽痹多处以地龙、全蝎、蜈蚣以搜风通络；陈年久寒之痹则必用乌头、附子以温阳散寒；肩臂麻木不仁喜用鸡血藤、海风藤、络石藤以通络；化热之痹多佐生石膏、寒水石以清热。

谢教授临床发现瘀常兼风痰湿，如瘀兼痰阻时用僵蚕配胆南星，胆南星入经遂，四肢经络之痰多用胆南星；瘀兼湿停时必用苍术、白术，取“治湿不理脾，非其治也”之意；瘀兼风邪时必用防风合独活，治风之痹也。

3.3疼痛且麻木之症必联用藤类药物及重剂生黄芪 藤类药物能入络，络通于脉，藤类药物不仅可通经活络，且有引经作用，可引诸药达于四肢病所。而重剂生黄芪取“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意，生黄芪用量至少30 g，乃有补气活血通络之功，少之则效欠佳。

4 不拘一法，内外兼治

谢心军教授认为中医治疗的优势不仅体现在简便廉效，还在于治疗方式多样。谢教授治疗肩痹除了采用中药内服以外，多配合使用外治疗法，秉承内外兼治原则。正如清代外治大家吴师机言：“外治之理，亦即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔。”

中药熏洗是具有中医特色的外治法，其基于中医经络十二皮部理论，通过皮部使得药物发挥疏通腠理、温通经络、活血化瘀的作用，是治疗肩痹的有效措施。谢教授常用上肢熏洗方（组成：伸筋草、透骨草、路路通、千年健、海桐皮、苏木、姜黄、醋三棱、醋莪术）辨证加减并配合院内制剂伤速康贴膏［7］（黄栀理伤贴膏）外贴治疗肩痹，可明显缩短病程。

针灸治疗肩痹速效而简便，谢教授常以经络辨证为主，循经取穴，例如以肩前区疼痛为主，肩关节后伸痛甚时多病在手阳明经；以肩外侧疼痛为主，肩关节外展痛甚时多病在手少阳经；以肩后侧疼痛为主，内收时加剧并痛及肩胛时多病在手太阳经；以肩前腋侧疼痛明显则病在手太阴经［8］。《难经》有言：“输主体重节痛。”输穴善于治疗肢体疼痛，而肩痹的主要症状为肩关节拘急疼痛，故谢教授常取各经的输穴为主，配合阿是穴，针刺输穴时配合运动针法；而对于顽固性肩痛夜间尤甚，伴肩背处怕冷明显者则嘱其自行在家重灸肩部阿是穴。

针刀松解亦是一种治疗肩痹的有效方式，对于一些肩关节活动明显受限而磁共振检查未见明显器质性病变者，谢教授认为多属于小关节紊乱，常采用针刀治疗。针刀治疗不仅可从生物力学角度调整肩关节紊乱，还能促进肩部血液循环，加快局部的新陈代谢，可使损伤组织早期得到修复［9］，同时针刀兼有三棱针刺络放血以疏通经络之效。

5 验案举隅

患者，女，51 岁，2021 年4 月10 日初诊。主诉：右肩部疼痛5个月余，伴右手麻木3个月余。患者5个月前因在户外长时间抱孩子后出现右肩部疼痛，夜间尤甚，自行外贴膏药（具体药物不详）后症状稍缓解，近期症状加重，为求进一步治疗，遂来诊。刻下见：右肩疼痛，阴雨天时疼痛加重，疼痛影响到日常活动，伴右手麻木，以第一、二、三指麻木为主，怕冷，偶有汗出，易疲劳，无口干、口渴、口苦等，二便调，纳寐一般，舌淡苔白，舌下络脉短细色淡，脉细偏沉。查体：右肩及双手外形未见明显异常；右肩关节周围广泛压痛，局部肤温低，右腕正中神经干叩击试验（+）；右肩关节活动受限，各方向活动均有障碍，以外展、外旋受限为甚；指端血运可。右肩MRI 检查示：右肩关节少量积液，余无特殊。中医诊断：肩痹（气虚血瘀、寒凝血脉证）；西医诊断：①右肩关节周围炎；②右腕管综合征。治以益气温阳、活血化瘀为法，方用黄芪桂枝五物汤，组成：生黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜45 g，大枣12 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚温服。

2021 年4 月20 日二诊：患者右肩疼痛、怕冷、乏力较前明显改善，日常活动基本可，偶感右手麻。原方加鸡血藤30 g、当归12 g 以养血活血通络，续服1 周，患者肩痛及手麻症状消失。随访2 个月病情未见复发。

按语：谢教授认为本案患者为中年女性，气血始衰，又因劳累后，风寒之邪趁虚直入脉中，损伤阳气，并与血搏而得痹，营卫不通，经脉瘀滞，故右肩疼痛活动不利伴右手麻木、怕冷。病位在肩部筋骨，病性为虚实夹杂。中医辨证属气虚血瘀、寒凝血脉证，治以益气温阳、活血化瘀为法，方用黄芪桂枝五物汤。黄芪桂枝五物汤乃为《金匮要略》之治疗血痹专方，全方五味，方以桂枝汤为基础，用生黄芪易炙甘草，倍用生姜而成，变调和营卫之剂为益气通痹之方［10］。黄芪既能补表气，又能补里气，而气为血之帅也，气足而血行以通痹，乃有“脾旺能胜湿，气足无顽麻”之意，并与桂枝共奏温通经脉之效，生姜则能领诸药走表以达四末，发散外邪。本方中生姜用量独大，重剂生姜可引药通痹在表者［11］。黄芪配合生姜以通表阳，卫阳得复，肌表气血运行复健，则痛得于通而自除。桂枝散寒且温阳通痹，与黄芪为伍益气温经。白芍养血和营，与桂枝配伍调阴阳和表里。大枣补中焦以利气血生化，以助黄芪、桂枝、白芍之力。诸药合用取温补、散邪、通经、化瘀之法，全方共奏益气温阳、活血化瘀、散寒除痹之功。二诊时据患者舌脉症，考虑患者乃气血亏虚所致不荣而麻，故加鸡血藤、当归以养血活血通络。

6 小 结

肩痹作为骨伤科临床常见病，严重影响患者的身心健康。古今历来多从风寒湿热等论治肩痹，而常忽略了瘀是痹的关键病理环节，治疗肩痹，重在治瘀。谢教授认为血不活则瘀不去，瘀不除则痹不通，故活血之法应贯穿治痹之始终，临床治疗以活血化瘀为先。谢教授四诊合参，尤重舌下络脉，采用从瘀论治，佐以他法，运用中药内服配合外治法，内外兼治，临床效佳。