基于血脉理论探析高血压病的三期辨治*

赵大华

高血压病患病率、致残率、致死率高，可导致心脑血管并发症。我国高血压病的现患率为37.2%，推算高血压病患者近5.2亿[1]，伴随经济社会发展和生活方式改变，中国高血压病发病率、心脑血管病的病死率仍在上升，高血压病的防治任重道远。山东中医药大学附属医院“国家中医药管理局高血压病血脉理论及应用技术重点研究室”是国内率先开展血脉理论应用研究的中医临床机构，重点研究高血压病血管病变的证治规律，初步阐明中医药对血管的保护作用机制，为中医药防治高血压病提供了新思路。

1 “血脉理论”浅析

《脉书·六痛》：“血者濡也，脉者渎也”，论述了血脉之功能。“脉”有三解[2]，一为经脉，二为血管，三为瘀血。《黄帝内经》时期奠定了以气、血、脉三者关系为基础的血脉理论体系。《灵枢·经脉》谓：“若夫八尺之士……脉之长短，血之清浊，皆有大数”；《灵枢· 决气》谓：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，认为“脉”可解剖观测，是奇恒之腑，为独立器官，脉是血液运行通路，血液沿一定路径循行脉内而不溢出，“脉”与现代医学对血管的认识高度吻合。脾胃化生气血，气推动、固摄血液循行脉道，发挥濡养作用，维持机体正常机能。《素问·痿论》：“心主身之血脉”；《灵枢·九针》：“人之所以成生者，血脉也”；《灵枢·平人绝谷篇》：“血脉和利，精神乃居”“血脉和调，肌肉解利，皮肤致密……故能长久”。“心主血脉”，心脉相连，心脏规律搏动，心中阳气推动血行脉内，周流不息，营养全身，血脉调和，则身体康健。

2 从“血脉理论”探讨高血压病

血脉理论中“脉是主体，气血是物质基础”[3]。心、脉、血三者组成密切关联的循环全身的密闭系统[4]。杨传华[5]认为：高血压病的始动因素是气病，加重因素是血病。《灵枢》：“脉之应于寸口，如何而胀？岐伯曰：其脉大坚以涩者，胀也”“营气循脉，卫气逆为脉胀”。描述了血脉胀满、营卫不调，气血失和的病态，此与现代医学高血压病中血容量增加、动脉硬化等情况相一致。 据此，王清海[6]提出高血压病的中医病名应为“脉胀”，并指出营卫失调、血脉壅塞、脉管胀满，引起血压升高。西医学认为体内血液流动造成对血管壁的压力即为血压。中医学在《黄帝内经》中以“饮酒”举例记述了血压波动的现象及脉络变化对血压起到重要调节作用。《灵枢·经脉》中记载饮酒之后，因酒温通经络，故络脉充盛而经脉虚，等卫气平和，络脉扩张渐渐减退，营血分布至经脉，故经脉充盛，即见经脉大盛。此时号脉可见脉搏动实大有力，血压测量升高[5]。因此得知，络脉扩张，经脉营血减少，故血压降低。反之，营血充实，经脉气血充盛，故血压升高。由此看出，气、血、脉共同影响了高血压病的发生进展，为从血脉理论防治高血压病提供了理论依据。

高血压病早期，动脉内皮功能损伤，小动脉舒缩功能异常，表现为血管痉挛、管壁重塑；高血压病中晚期，血管透明样变性，管壁纤维化增厚，管腔狭窄，血管弹性减退，脉搏波传导速度增大，高血压病日久出现左心室肥厚、肾小球动脉硬化等靶器官损害。由此可见：高血压病病位在“脉”，脉是主体，气血是物质基础，高血压病与心的关系最密切，而气—血—脉的病机演变本于肝脾肾功能失调，营卫失调，气血逆乱，脉搏胀满，气血伤则脉病，发为脉胀，血压升高。呈现病初在气、中期在血、病久及脉的演变规律[7]。现代医学对高血压病的病理认识与中医学血脉理论对高血压病的认识高度吻合。心脏推动、脉管完好、血液质量是血在脉道中正常运行的3大要素[8]。心脏泵血推动血液在脉管中流动不休，血的正常运行需要脉道约束和心脏阳气推动，从而濡养全身。经脉亦即血管，且血有清浊之分，多少之别。血行脉内的3大硬件十分类似于现代医学血压形成的3大要素(心脏的推动力、血管的阻力、血液的质量)；其中任何一方出现病变，如心脏推动力增强、血液过度充盈、脉道变窄，都会引起脉内压力增大，发为高血压病。

3 从“肝脾肾”辨治高血压病

《素问·举痛论》：“百病生于气”。各种病因，如饮食失节、七情过极、体虚劳倦等导致气机失调，变生他病，高血压病的发病亦如此。气机失常有虚实之别，高血压病患者主要见气逆和气滞。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主疏泄，调畅气机，若暴怒伤肝，肝气亢逆，疏泄太过；或抑郁忧思，肝气郁滞，疏泄不及；表现有肝气郁结、肝火上炎、肝阳上亢、阳化风动的量变、质变演变规律[7]。气行则血行，肝郁气滞，血行不畅，脉道瘀滞，脉压增大，导致脉胀；肝气亢逆，心火亢盛，“大怒则形气绝，而血菀于上”，血行疾驰，脉道充盈，切脉实长有力，导致脉胀。多见于中青年高血压病患者及发病早期，临床常见头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒，口干口苦，舌红，苔黄，脉弦数，“木郁达之，火郁发之”，临床常采用疏泄肝气、清泻肝火、凉肝息风的调肝降压之法，使气机调畅、血脉平和，双钩藤、菊花、夏枯草、炒栀子清泻肝火，黄芩、牡丹皮清热凉血，柴胡、香附、佛手疏肝解郁，皆为常用之药。气为血之帅，血为气之母，气血互为影响，气机不畅，可导致血病。“见肝之病，知肝传脾”，肝气不畅，木不疏土，或肝木乘土，脾失健运，脾不升清，胃不降浊，痰湿中生，阻滞气机，气血化生不足，气虚血行瘀滞，痰瘀互结，脉道不利，脉压增大，导致脉胀。痰瘀沉积壅滞脉道，血脉狭窄，脉失柔和，导致脉胀。肝为刚脏，在志为怒，怒则气上，“血有余则怒”，血随气逆，气血充盈壅实，心火亢炎，心阳推动有力，搏击血脉，脉压增大，发为脉胀。《素问·五脏生成》谓：“多食咸，则脉凝泣而变色”。《黄帝内经》中关于咸伤血脉，血脉病勿多食咸的记载，与现代医学提倡高血压病患者低盐饮食的生活方式相吻合。此多见于中年高血压病患者、肥胖之人及发病中期。临床常见：头重如裹，胸脘痞闷，纳呆食少，便溏，舌胖大有齿痕，色暗或有瘀斑瘀点，脉弦滑或弦涩。治疗上予健运脾胃，活血化痰。党参、黄芪、白术健脾益气，当归、龙眼肉、炒酸枣仁、远志、茯神补血养心安神，木香醒脾行气，半夏、南星健脾化痰，红花、赤芍、丹参活血化瘀，皆为常用之药，以期脾运得健，血行痰化，脉胀渐愈。《素问·痹论》谓：“病久入深，营卫之行涩”。高血压病以管壁纤维化、管腔狭窄作为主要病理表现，血脉病阶段相当于高血压病合并动脉粥样硬化斑块形成甚至狭窄的病理阶段[9]。肾为先天之本，肾主藏精，内寄元阴元阳，痰浊、瘀血既是病理产物、又是致病因素，二者相互蕴结，病久及肾，乙癸同源，肝血不足，子盗母气，肝火亢盛，下灼肾水，均可导致肾中精气不足。血脉遍布全身，其荣衰取决于肾中精气的盛衰，年高病久肾虚，血脉功能退化，痰瘀等病理因素加速血脉结构改变，出现动脉僵硬度增大、动脉弹性减退等表现。多见于老年高血压病患者及发病晚期。临床常见：眩晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多，舌质淡，脉沉细。治以补肾气，和血脉。生黄芪、淫羊藿、桑寄生填精益髓，炒杜仲、黄精、女贞子滋补肝肾，当归、川芎行气补血活血，泽泻利水化湿，怀牛膝引血下行，地龙息风通络，皆为常用之药，使肾中精气充盛，血脉自和，以平为期。

4 验案举例

王某，女，45岁，农民。2019年11月12日就诊于山东中医药大学附属医院心病科门诊。主诉为：发作性头晕、头痛3年，加重1周。现病史：患者3年前开始出现头晕、头痛，无视物旋转、无恶心呕吐，无言语及肢体活动不利，伴眠差多梦，急躁易怒，上述症状多于情绪激动时诱发或加重。间断服用降压药物，血压控制不详。1周前生气后出现上述症状加重，测量血压152/98 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。现症见：头晕、头目胀痛，面红目赤，心烦易怒，胸闷、脘腹胀满，经期乳房胀痛，眠差多梦，大便干，舌边红，脉弦细。中医辨证为：肝郁气滞，阳亢化火；治以疏肝泻火、调肝降压。方用柴胡15 g，赤芍12 g，栀子12 g，牡丹皮12 g，钩藤(后下)15 g，菊花15 g，香附15 g，佛手12 g，炒酸枣仁30 g，木香15 g，枳壳12 g，黄芩12 g，当归15 g。水煎服，日1剂，早晚2次温服。复诊：服药7剂后，头晕、头痛改善，睡眠好转，仍有大便偏干，舌淡红、苔白，脉弦，血压：132/86 mm Hg，守方不变，加生地黄15 g，麦冬15 g。继服7剂。三诊：患者诸症减轻，血压控制在130～135/85 mm Hg。

5 结语

血管病变是贯穿高血压病病变全程的关键环节，从血脉理论认识防治高血压病，更好的阐明高血压病的病变规律，中医药辨证论治，“以平为期”，非独“降压”，减轻症状，保护靶器官，“未病先防、既病防变”，从而减少心脑血管事件，实现以健康为中心的转变。