庞国明教授反治法治疗2型糖尿病消谷善饥临证心得*

孔丽丽 李方旭 陈丹丹 王凯锋 谢卫平 庞国明△

庞国明教授从医40余载，师古习今，析证探源，提出2型糖尿病(T2DM)不完全等同于“消渴病”[1]，对2型糖尿病病名、病机的认识有其独特见解，提出根据其临床症状不同，分为“脾瘅病、上消病、中消病、下消病、消渴病”，即单纯血糖升高，临床无明显症状者诊为“脾瘅病”，以口干渴多饮为主者诊为“上消病”；以消谷善饥，体质量下降为主者诊为“中消病”；以小便频数为主者诊为“下消病”；同时具有多饮、多食、多尿、体质量减轻者诊为“消渴病”[2]。庞国明教授师于古而不拘泥于古，治疗2型糖尿病审其病因，参其病机，做到灵活运用，常运用“反治法”治疗中消病之消谷善饥之证，疗效显著，笔者有幸跟师于庞国明教授，兹将此经验总结如下。

1 消谷善饥 非独胃火炽盛论

既往临床中，常常将“消谷善饥”责之于胃火炽盛，庞师临证数载，基于中医思维，把握临床实践，分析总结，提升悟道，从而总结“消谷善饥”主要体现以下3个证型：痰浊中阻：庞教授提出“肥壅是2型糖尿病萌发的基本土壤，痰浊中阻是其始动因素”[3]，过食肥膏，运化不及，壅于血道，津气血壅滞不通，脾运化失司故聚湿生痰，痰盘踞中焦，土壅木郁，肝失疏泄，由脾胃转化之水谷精微不能布散五脏六腑，故出现肥胖、口干、多饮、舌苔腻之症，四肢百骸失于充养，反现“饥饿”之信号，食量倍增，亦可加重脾胃运化之力，犹如“鞭打病牛”，如此往复，恶性循环，形成消谷善饥。湿热内蕴，痰浊郁久化热，变生湿热，湿热之邪重浊黏腻，困阻中焦，脾不能运化水谷上乘于口，故可出现口干、口苦、口黏、渴不欲饮之象，水谷精微布散失常，水反为湿，谷反为滞，不能濡养机体，机体营养受用不足，然机体仍需精微物质充养，发出“饥为号”之症，在口干、口苦、口黏、渴不欲饮等的基础上出现易饥多食之症。肝郁脾虚：“见肝之病，知肝传脾”，情志不遂，肝失疏泄，脏腑气机失调，肝木乘脾，影响脾胃的运化功能，脾胃无法正常运化水液、食物，即导致水谷的摄纳、运化、吸收和转输出现障碍，出现口干、多饮之症，水谷精微壅滞，形成湿、浊、瘀病理之邪，机体充养不足，出现“饥为号”之象，故可出现消谷善饥症状。

2 思辨悟道 以“消”治消

庞教授从“消谷善饥”病机出发，起初运用健脾之法治疗此症，疗效甚微或缓慢。对此庞师进行深入思考，认为糖尿病消谷善饥，使湿、浊、瘀标实产物已经形成，此时补虚而不去实，则虚无从得补，正如吴鞠通《俗传虚不受补论》一文提到：“俗传虚不受补，便束手无策，以为可告无愧。盖曰非我之不会补，彼不受也。不知虚不受补之症有三：一者湿热盘踞中焦，二者肝木横穿土位，三者前医误用呆腻闭塞胃气、苦寒伤残胃阳等弊。湿热者，宣其湿而即受补；肝木横者宣肝络，使不克土即受补；误伤胃气者，先和胃气即受补矣”。《素问·至真要大论》云：“逆者正治，从者反治”，庞教授恍悟，因此临证中运用“反治法”治疗消谷善饥症状，即运用具有消食导滞功能药物治疗此证，正如凿井取水，必先驱其泥沙，疏其泉脉，则清源不绝。痰浊、湿热已成，急治其标，现给予升清降浊、清热祛湿、消食导滞之药，待标实已去，再给予补益脾胃之药物，缓治其本，则疗效显著；肝木乘脾之虚实夹杂之证，给予消补兼施之疏肝健脾、消食导滞之品，标本同治，收获颇丰。庞教授每每运用此法，效如桴鼓。

3 审机辨证 专药治消

庞师在临床实践中，根据消渴病特点将消渴病分为7种证型[5]，其中，临床发现，痰浊中阻证、湿热内蕴证、肝郁脾虚证易出现多食易饥之症状，根据3种证型的不同特点，运用不同消食导积之药物，收获良效。①湿热内蕴证：表现为口干不欲饮水，口有异味，体态肥胖，身重乏力，大便黏腻，如厕不爽，舌质淡，苔黄腻或黄厚，脉濡数。《丹溪心法》[4]载：“凡饮食饱闷，痞塞不消，若脾胃素实，止因倍食暴伤而患者，宜用神曲、山楂等辈消耗之”。此若有消谷善饥之症，于清热祛湿调糖基础上加山楂、神曲以消食导积，并佐以味苦微寒之连翘，既可散食积之结，又可清食积之热。②痰浊中阻证：表现为口干渴但饮水量少，纳呆便溏，体态肥胖，身困，舌质淡，苔腻，脉濡缓。若有消谷善饥之症，在化痰降浊调糖基础上加莱菔子以化痰消食。本证患者素食肥甘厚味之品，可加神曲消食和胃，尤善消酒食陈腐之积。③肝郁脾虚证：心情烦闷，脘腹胀满，常由情志不舒而致病情加重，大便或干或溏，女性多有月经不调症状，舌质淡红，苔薄白，脉弦。如消谷善饥者，在疏肝健脾调糖基础上加山楂、麦芽以消食除胀，且二药同入肝经，亦可作为引经药增强全方疏肝健脾之功效。

4 验案举偶

4.1 湿热内蕴案张某，男，49岁。2020年6月8日初诊。以“间断口干多饮、多尿5年，加重伴饥饱无度5个月”为主诉就诊。患者5年前发现血糖升高，曾于当地中心医院行住院治疗，给予胰岛素泵强化治疗以控制血糖(具体不详)，出院后给予精蛋白重组人胰岛素注射液(优思灵30)早18 U晚16 U餐前15 min皮下注射以控制血糖，平素血糖控制欠佳，空腹血糖9-11 mmol/L，早餐后2 h血糖12～15 mmol/L。5个月前患者因饮食不节，上述症状再发加重，伴消谷善饥，体质量下降。诊见：口干多饮、易饥多食，口苦，乏力困倦，近5个月体质量下降6 kg，平素易急躁，无疼痛，眠可，大便日3次，伴酸腐味，肛门排气增多，小便黄，量多。舌质暗红，苔腻微黄，舌体大，舌下脉络迂曲，脉弦细。实验室检查：空腹血糖(FPG)及餐后 1、2、3 h 血糖分别为7.89、12.2、13.4、10.8 mmol/L，空腹及餐后 1、2、3 h 胰岛素分别为17.4、42.4、56.2、19.3 IU/ml;空腹及餐后 1、2、3 h胰高血糖素分别为84.8、111.9、90、69.2 pg/ml;空腹及餐后1、2、3 h C-肽分别为2.21、5.69、6.87、3.46 ng/ml;糖化血红蛋白(Hemoglobin A1C，HbA1c):7.7%;果糖胺(FMN)3.11 mmol/L; 胰岛素抗体阴性。辨证为湿热内蕴证之消渴病，施以清热祛湿，理气和中之清热化湿调糖饮加减。处方: 川黄连15 g，炒苍术30 g，炒栀子10 g，姜半夏30 g，细芦根30 g，云茯苓60 g，生薏苡仁50 g，川牛膝50 g，葛根50 g，黄芩10 g，神曲30 g，升麻10 g。10剂，每日1剂，分2次温服。停用胰岛素，给予糖尿康片8片，3次/d，口服；黄连降浊丸15丸，3次/d，口服。2020年7月19日二诊。FPG：6.3～7.2 mmol/L，2 h PG：7.5～10.3 mmol/L，患者诉仍有乏力困倦，口干多饮较前缓解，易饥多食明显改善，二便正常，舌质红，苔中后部黄腻，舌体大，脉弦细，血糖逐渐下降。效不更法，守上方加谷麦芽30 g，服药15剂后，患饥饿感、乏力困倦及情绪急躁等基本消失，血糖基本达标。随访2个月余，患者明显口干、多饮、易饥多食、乏力困倦等症状未再出现，FPG：5.3～7.1 mmol/L，2 h PG：6.8～9.8 mmol/L。

按语：患者消渴病“三多一少”症状明显，据庞教授辨病依据，中医病名诊为“消渴病”。《景岳全书》云：“消渴病，其为病之肇端，皆高粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少也”。患者此次发病之根源在于暴饮暴食，肥甘之品聚湿生痰，阻滞中焦，脾之运化功能失常，气机升降失调，谷精不布则壅滞血中，而致血糖升高。痰聚热生，湿热蕴结脾胃，则口苦；脾失健运，水谷精微布散失常，机体受用不足，则消谷善饥；湿邪为病，重着黏滞，留滞经络，困遏清阳，则乏力困倦；结合舌脉，四诊合参，可辨为湿热内蕴证。方中川黄连清热燥湿；炒苍术善除中焦湿邪，二者合用，燥湿焦脾，共为君药。山栀清宣胸脘之郁热；姜半夏燥湿降逆而和胃，增强君药化湿和胃止呕之力；芦根性甘寒质轻，清热和胃，除烦止呕，生津行水；茯苓渗湿健脾，共为臣药。薏苡仁健脾清热，祛中焦之湿邪，但虑其功力甚缓，用为佐使宜倍。川牛膝活血通经，祛风除湿，利尿通淋，偏走下焦，使湿热之邪下有出路；葛根生津止渴，归脾胃经；黄芩清上焦之湿热，使上、中二焦之湿热得解，则消渴自平；神曲甘辛性温，消食化滞，亦佐苦寒清热之品伤胃；升麻升清降浊，共兼佐使药。诸药合用，热去湿化，清升浊降，气机畅达，则血糖自平。同时，食积得消，脾胃和合，水谷精微得以布散机体，则消谷善饥自愈。

4.2 痰浊中阻案师某，女，43岁。2019年8月4日初诊。以 “发现血糖升高6年，伴易饥多食半年”为主诉就诊。患者6年前体检时发现血糖升高，于当地医院诊断为“2型糖尿病”，给予患者“二甲双胍片 0.5 g，3次/d”口服以控制血糖，患者平素用药不规律，血糖监测不及时，偶测空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖未监测。诊见：面色萎黄，体型肥胖，消谷善饥，晨起口干、口黏，乏力困倦，时有头晕，间断心慌、胸闷，活动后加重，纳食尚可,睡眠尚可，大便日行1次，小便频数，有泡沫、尿不尽感，不伴尿急尿痛。舌质淡暗，齿痕舌，苔薄腻，脉弦。体质量指数：29.3 kg/m2，腰臀比：0.98。查胰岛功能提示:胰岛素分泌量不足，不伴高峰延迟，分泌曲线低平，胰高血糖素分泌量高。FBG及2 h PG分别为：8.25 mmol/L、12.9 mmol/L；HbA1c:8.60%; FMN:2.4 mmol/L。结合庞师“三辨诊疗模式”[2]，中医病名当属中消病，辨证为痰浊中阻证。治以健脾祛湿、和中降浊之和中降浊调糖方加味。处方: 炒苍术30 g，炒白术30 g，粉猪苓30 g，云茯苓30 g，福泽泻30 g，姜半夏12 g，陈皮10 g，桂枝6，姜厚朴10 g，薏苡仁50 g，川牛膝30 g，莱菔子10 g，炒谷芽30 g， 炒麦芽30 g，升麻6 g。6剂，水煎服，日 1 剂，分早、晚 2次温服。配合糖尿康片 6 片，黄连降浊丸12丸，均日4次口服。8月10日二诊。患者自诉服药3 d后口渴、头晕、乏力困倦症状有所减轻。时测FBG：7.6 mmol/L；2 h PG：12.0 mmol/L。服药第4天:饥饿感减轻，FBG：7.1 mmol/L；2 h PG：11.2 mmol/L。二诊时仍有尿频、尿不尽感，泡沫尿，调整上方为加车前子10 g。6剂，水煎服，日 1 剂，分3 次饭前温服，成药继服。8月17日三诊。患者诉8月13日时饥饿感、多食基本缓解，口干、口黏、乏力困倦、头晕症状消失，尿频较前改善， FBG：6.7 mmol/L；2 h PG：9.8 mmol/L，FBG及2 h PG均第一次达标。三诊时仍时有心慌、胸闷，舌苔转为薄苔，去炒谷芽、炒麦芽，加瓜蒌、薤白各10 g。守上方继服15剂，成药如前巩固治疗。9月5日随访，患者诸症皆尽，FBG及2 h PG均波动较小，患者因外地出差，已停用中药汤剂，继服成药。

按：患者为中年女性，素体脾胃虚弱，脾虚运化失司，聚湿生痰，痰浊阻络，反而壅阻中焦，加重脾胃运化之功，致精微不能布散，机失所养，故“以饥为号”，饮食倍增，出现多食症状；脾主四肢肌肉，脾虚四肢失于濡养，则乏力困倦，痰浊瘀而化热，而见口黏，湿热下行膀胱，则尿不尽，痰浊痹阻胸脉，发为心慌、胸闷，结合舌脉故辨证为痰浊中阻证。主方以“和中降浊调糖方”加味，方中炒苍术健脾平胃，燥湿化浊，升阳散邪；炒白术益气健脾、燥湿化浊，共为君药。陈皮、厚朴理气燥湿化痰；姜半夏燥湿化痰和胃；猪茯苓、泽泻、薏苡仁淡渗利水，共为臣药。升麻善升脾胃之阳气；桂枝温阳化气利水；川牛膝引药下行；炒莱菔子、炒谷芽健脾消食，是为佐药。二诊，患者仍有尿频、尿不尽感，考虑湿热下注膀胱，膀胱气化失司，加车前子以清热利湿通淋。三诊，患者易饥多食症状基本缓解，仍心慌、胸闷不适，考虑为痰浊闭阻胸阳而为之，加瓜蒌、薤白以化痰散结。本方总以“和”立法，燥湿降浊，化痰和中，则湿去清阳之气得以升发，体内气机升降有序，从而证消糖调。

5 体会

反治法是指治疗时用药的性质、作用趋向顺从病证的某些表象而治的一种治则，所谓“从者反治”，亦称为“从治法”。本文主要阐述了庞教授运用反治法治疗2型糖尿病“消谷善饥”，认为“消谷善饥，非独胃火”引起，从痰热中阻证、湿热内蕴证、肝郁脾虚证3个方面加以论述，在和中降浊、清热祛湿、疏肝健脾的治法上，巧用谷麦芽、莱菔子等消食导滞药物治疗，获效颇丰。启示着在临证中遇到一些运用常规治疗久治不效之症，运用反治法或许会给治疗提供一种新的思路与方法。