经行泄泻从肝论治病案举隅

张美英 刘 宁

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻下如水样为主症的病证，该病证发生于行经期妇女，伴随月经周期出现，即每值行经前后或经期出现，经净自止者，称之为“经行泄泻”。属于现代医学的“经前期紧张综合征”范畴。历代医家论述此病主要发病机制与脾、肾二脏密切相关。平素脾气虚弱或肾阳不足，当经行之际，脾肾更虚，是以经行泄泻[1]。清代张山雷《沈氏女科辑要笺》引王孟英曰：“亦有肝木侮土者”，首次指出经行泄泻与“肝”的关系甚为密切。笔者就临床从肝论治经行泄泻取得的一些较满意的临床疗效，与同道分享，以供参考。

1 从肝论治经行泄泻西医理论依据

经行泄泻属于西医“经前期综合征(PMS)”或称“经前期紧张综合征(PMTS)”之范畴，PMS被认为是一系列发生于黄体期的一组症候群，表现为躯体、情感、心理以及行为等的全身改变[2]。因是激素介导的全身改变，故临床会因个体差异表现出各种不同的症状，如抑郁、焦虑、失眠、头痛、泄泻等，但不论是出现什么症状，现代医学都认为病因是统一的，如：有研究表明精神社会因素是PMS发生的首要病因，丁可嘉[3]通过研究发现PMS的轻重程度与社会生活事件的发生呈正相关，社会生活事件影响情绪导致了该病的发生，而情绪调节正常与否责之于“肝”；乔明琦等[4]观察研究孕酮、雌二醇卵泡期分泌高峰的低平与黄体期分泌峰的缺如是PMS肝气逆证微观机制之一，表明PMS发生与“肝”相关。在用药治疗当中，5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药物和抗焦虑药物，目前被明确证实是治疗PMS有效药物，而此类药物类似于中药中疏肝解郁药物[5]。

2 从肝论治经行泄泻中医理论依据

经行泄泻，最早见于《陈素庵妇科补解·调经门》，陈氏认为此病由脾虚所致；《叶氏女科证治·调经门》认为见经来之时五更泄泻者因于肾虚，指出了经行泄泻与肾的关系；《沈氏女科辑要笺正》引王孟英说：“亦有肝木侮土者”。补充了先贤论述之不足，开启了经行泄泻“从肝论治”的先河。经行泄泻，既然是发生在妇女人群中，且为行经期妇女，叶天士《临证指南医案》所言“女子以肝为先天”，且“女子以血为本”，明确了“月经前后诸证”病位在肝。中医很重视情志致病，在行经期发生的泄泻，《灵枢·百病始生》有言：“喜怒不节则伤藏，藏伤则病起于阴也”。肝主藏血而调节胞宫藏泻功能，助其蓄血行经。肝失疏泄则经血不利，《脉经》曰：“血不利则为水”，是为经血不利则会助长“水湿”之邪的生成。《黄帝内经》指出，肝气横逆可致泄泻。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。明代张介宾进一步指出肝气亢奋，疏泄过度，横逆克伐脾土，运化失常而致泄泻。《类经·卷十三》曰：“木强则侮土，故善泄也”。肝为五脏系统的枢纽，调节一身气机，脾胃位于中焦，云华一身水谷精微，肝脾调和，可助脾升清，清升浊降，泄泻难成[6]。以上均指出了经行泄泻的主因是肝脾不和，而肝脾不调，又有“肝实乘脾和脾虚肝侮”之分[7],因肝脏体阴而用阳，为刚脏，内寄相火，亦因情志内伤而“怒则气上”，故肝太过易为“实”，肝木实易乘脾土，脾运化失司出现水湿内停，清阳不升，下走大肠而发为泄泻，其本在肝，其制在脾，其标在肠。脾为后天之本，气血生化之源，脾气多虚，脾虚肝易侮，因此妇女之病“从肝论治”是临床重要指导原则。

3 从肝论治经行泄泻临床应用

案1康某，女，31岁，山西太原人，某三甲医院主管护师。2016年8月10日初诊。主诉：经行泄泻半年余。患者半年前因与同事吵架后于行经期间出现腹痛不适欲作泄泻，之后每于月经行经期发生泄泻，腹痛作泄，泄后痛减，每日2～3次，伴有情志不遂，焦虑抑郁，鼻周泛黄，倦怠乏力，纳呆食少，眠差，舌质淡苔白黄稍腻，脉弦滑。月经史：14岁初潮，周期20～21 d，行经4～5 d，量色均正常，末次月经为2016年7月28日。婚育史：已婚，育1女。中医诊断：经行泄泻。辨证：肝郁脾虚证。治则：疏肝理脾止泻。方剂：痛泻要方加减。处方：白芍12 g，白术12 g，陈皮9 g，防风 9 g，柴胡12 g，醋香附9 g，党参15 g，茯苓12 g，当归12 g，远志12 g，合欢花9 g，甘草6 g。7剂，水煎服，月经前服用，早晚各1次，分服。二诊：2016年8月31日，患者自诉服药后上述不适症状明显好转，效不更方，上述方剂，继续连服3个月经周期。患者痊愈。

按：前人吴鹤皋云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。此验案系土虚木郁，木侮脾土所致。方中用白芍养血柔肝，白术健脾补虚，陈皮理气醒脾，防风升清止泻，加柴胡、醋香附疏肝理气止痛，党参、茯苓益气健脾开胃，当归养血补血，远志、合欢花解郁安神，甘草调和诸药，以助药力发挥。

案2李某，女，28岁，陕西榆林人，某银行借贷部经理。2017年3月29日初诊。主诉：经行泄泻2年余。患者2年前因食生冷出现下腹疼痛，痛后作泄，泄后则安，随后每于月经行经期出现类似腹泻，自行服用药物效不佳，刻下症：月经行经期腹痛即泄，泄后痛减，腹泻3～4次，黏液便，伴有进食生冷后泄利转甚，少腹连及小腹恶寒，面色萎黄，精神欠佳，舌质淡红，苔薄白稍腻，脉弦细弱。月经史：13岁初潮，周期20～21 d，行经4～5 d，量正常色淡红，末次月经为2017年3月28日。婚育史：已婚，育1男。中医诊断：经行泄泻。辨证：寒滞肝脉，横逆犯脾。治则：温经散寒，抑肝扶脾止泻。方剂：暖肝煎加减。处方：当归10 g，枸杞子 10 g，茯苓10 g，小茴香15 g，肉桂10 g，乌药10 g，木香10 g，炮附片(先煎)5 g，花椒10 g，莲子12 g，生姜6 g。7剂，水煎服，月经前服用，早晚各1次，分服，并叮嘱其饮食禁忌生冷、辛辣刺激之品。2017年4月19日二诊，患者自诉服药后上述不适症状明显减轻，效不更方，上述方剂，继续连服6个月经周期。患者诸症消失。

按：少腹为肝经所过之处，是为肝所主病，《景岳全书》云：“若肝肾寒滞小腹气逆而痛者，必暖肝煎以温之”。此验案患者邪入厥阴，横逆犯脾，腹痛伴腹泻日久，经暖肝煎加减调理而告瘥。方中加入辛热之附片，以顾护阳气，起到扶正作用，并加强温阳散寒之力，亦景岳之“养正积自除”之意。花椒以通三焦温脾胃止泄泻。“泻不离脾”故加入莲子健脾涩肠以止久泄。治从厥阴而获良效[8]。

案3闫某，女，34岁，山西运城人，某楼盘售楼部经理。2018年11月7日初诊。主诉经行泄泻半年，加重1个月。患者自诉半年前因工作压力大后月经出现小腹不适伴有大便稀溏，经净即止。刻下症：近期每于月经行经期出现小腹不适，伴有泄泻，每天2～3次，泄后则舒，伴有两乳作胀，不思饮食，倦怠乏力，眠差易醒，醒后不易再睡，月经量少色淡，舌淡苔白，脉弦细。月经史：14岁初潮，周期20～21 d，行经5～6 d，末次月经为2018年10月21日。婚育史：已婚，育2男。中医诊断：经行泄泻。辨证：肝郁脾虚证。治则：舒肝和脾止泻。方剂：逍遥散加减。处方：柴胡12 g，当归12 g，白芍12 g，白术15 g，茯苓12 g，薄荷9 g，生姜 6 g，夜交藤10 g，酸枣仁12 g，莪术10 g，炙甘草 6 g。7剂，水煎服，月经前服用，早晚各1次，分服。2018年12月19日二诊，患者自诉服药后上述不适症状明显减轻，便质稍稀，继续连服3个月经周期，患者诸症消失。后嘱咐患者继续服用逍遥散原方半年以治疗月经量少色淡之证。

按：逍遥散为治疗肝郁脾虚之经典名方，主治肝郁血虚脾弱之证，整首方剂，虽然看不到明显的收涩止泄之药，却起到了很好的止泄作用，原因就在于“木能疏土而脾滞以行”这就是中医的博大精深之处，脾气健运，谷物和水液各行其道，泄泻自除。加上安神之药夜交藤、酸枣仁，皆入心、肝二经，莪术临床常用解郁安神，效果明显。经行泄泻从肝论治以取良效。

4 讨论

随着社会的不断进步与发展，女性越来越多地参与到了社会的各项事务中，并且扮演着很重要的角色。而妇女的生理特性经、带、胎、产也给许多事业型女性带来了不必要的麻烦和困扰，尤其生理问题出现状况时，会影响到情志而出现焦虑，抑郁的情况。有数据显示，妇科门诊疾病排行榜中，月经病和伴随月经出现的诸多病症是妇科就诊的常见问题。而月经病及月经前后诸证的发病族群也正是“上有老，下有小”的中流砥柱女性，她们或多或少都受到了来自生活、工作、学习、顾家的不同压力，长期负重，又无处宣泄，极易造成“肝郁气滞”从而影响月经而引发各种病理表现，因其病因主要责之于肝，因此，从肝论治是治疗主要大法。

基于肝脾理论治疗经行泄泻，有学者也做了相关研究，通过中药的疏肝理脾法观察肠道微生态的改变，研究表明，腹泻患者肠黏膜通透性增加[9]，肠黏膜脑肠肽降钙素基因相关态(CGRP)、P物质(SP)水平升高，可促进胃肠道蠕动和肠道黏膜的分泌，与腹泻患者结肠粘液分泌增多、结肠高动力等因素关系密切[10]。血浆CGRP水平发挥着重要作用，提示CGRP的升高与内脏高敏感性密切相关[11]。肠道高敏性时，较小的刺激即可导致肠黏膜低度炎症、菌群和神经内分泌紊乱，诱发并加重腹泻[12]。而通过调肝，使肝的主疏泄功能恢复，调畅情志的功能正常，皆能通过调节脑-肠轴上多种神经递质、神经肽、激素及免疫因子的变化而使机体内环境维持稳定，在一定程度上影响着肠道微生态[13]。

经行泄泻作为经前期综合征表现之一，是月经前后诸证最常见的疾病，现代医学对其发病机制亦尚不明确，认为可能与月经期激素水平变化、机体神经递质等因素有关，而且难以从根本上治疗此病[7]。中医药在调理月经病有其特色和优势，通过抓主症，用经方能得到奇效。

经、带、胎、产伴随女子一生，女子以血为本，以肝为先天，肝脏喜条达而恶抑郁，肝郁日久，易克伐脾土，脾失健运，升清无力，发为泄泻。而肝脾的特性又是“肝常有余”“脾常不足”，因此，根据患者出现经行泄泻伴随的次要症状，选用痛泻药方(白术芍药散)、暖肝煎、逍遥散加减进行治疗，从肝论治，效果显著，药到病自除。