经皮冠状动脉介入治疗后早期胸痛相关因素研究现状

冯莉 林万鹏 郑丽婷 游紫阳 杨骄霞

(1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.牡丹江医学院附属红旗医院心血管内科，黑龙江 牡丹江 157011)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的主要方式，而胸痛又是PCI后的常见临床症状。PCI后患者出现胸痛原因多样，具有异质性，未及时处理可能会出现严重的心血管损害，如突发严重的心律失常、休克或原因未明的心力衰竭。现将患者PCI后早期胸痛原因分为两大类，即缺血性胸痛和非缺血性胸痛，现对其进行论述。

1 PCI后早期胸痛的定义

通过PCI对缺血心肌进行血运重建后所发生的早期胸痛，是临床上一种常见的症状[1]。Taha等以问卷的形式调查了介入心脏病专家对PCI后早期胸痛的认知，并进行了分析与归纳，将PCI后早期胸痛定义为PCI后48 h内所发生的胸痛[2-3]。尽管缺乏PCI后早期胸痛的标准定义，但这种对PCI后早期胸痛时间的界定对指导医生选择合适的治疗方案具有重要意义。

2 胸痛原因的分析

2.1 缺血性胸痛

2.1.1 支架内血栓形成

2007年美国和欧洲学者组成的学术研究联合会[4]将支架内早期血栓认定为存在起源于支架或支架近端或远端5 mm段的冠状动脉内血栓，并且在48 h时间窗口内存在以下至少一种情况：静息时缺血症状急性发作，心电图提示新的缺血性改变，心脏生物标志物典型上升和下降。血管内超声和光学相干断层扫描等能明确早期支架内血栓形成的相关因素[5-8]，即与血小板有关因素(抗血小板治疗不充分)、冠状动脉病变特点(弥漫性冠状动脉粥样硬化、慢性的闭塞性病变、病变位置、复杂病变和钙化病变等)、支架相关因素(支架直径过小、支架扩张不足、支架错位和支架相关夹层形成等)以及手术操作有关。病变血管本身就存在内皮细胞和平滑肌细胞损伤，进而促进炎症反应的发生，内皮细胞释放大量的白介素-6，促进肝脏合成大量的促凝血蛋白，使冠状动脉内血液处于高凝状态，诱发支架内血栓形成[9]。

2.1.2 不完全血运重建

PCI后若冠状动脉左主干残留≥50%的狭窄或首次PCI后另一条主要的心外膜冠状动脉存在≥70%的狭窄，即为不完全血运重建。根据目前的证据[10]，对心肌梗死患者尽快开通闭塞血管、恢复血流灌注以及获得完全性血运重建是一个理想的目标，但在PCI过程中，可选择对在生理学上不重要的病变血管不进行处理，即合理的不完全性血运重建。对于高龄、左心室功能不全以及肾功能不全合并多支血管病变的患者，不完全性血运重建是首选治疗方案[11]。由于存在未处理的病变，患者可能有胸痛症状。

2.1.3 边支闭塞

边支闭塞常见于在分叉病变的介入治疗中，病情更加严重且发病率较高，一方面是由于冠状动脉独特的解剖学特点(存在许多分支)；另一方面是在支架植入后，由于斑块的轴向再分布，不可避免地导致侧支的斑块移动，导致边支血管闭塞或严重狭窄。Park等[12]研究显示，边支开口过窄是引起边支闭塞的最主要原因，且开口狭窄≥50%的侧支发生边支闭塞的风险较高。在手术过程中可根据分叉的角度以及近端堵塞血管的斑块厚度等，预测血管支架植入术后的侧支血管情况。通过判断侧支管腔直径和边支开口狭窄程度，在术中给予针对性的保护措施，提高治疗效果[13]。评估侧支血管的闭塞风险是选取合适的介入治疗方案的关键，一旦发生血管急性闭塞，会导致患者出现急性胸痛，必要时行血管造影检查或再次行PCI。

2.1.4 慢血流或无复流现象

对于心肌梗死患者，尽管成功并及时进行了梗死相关动脉的血运重建，但在某些患者中存在心肌组织仍处于灌注不足的状态，而造影结果未显示出心外膜血管阻塞、痉挛或夹层的证据，这种情况称为慢血流或无复流现象，且预后较差。冠状动脉造影检查出的慢血流或无复流现象的发生率为1%～5%，常见于年轻男性吸烟者。近年，有国外学者[14-15]研究了慢血流或无复流现象的机制，并提出慢血流或无复流现象与微循环结构与功能障碍、微血栓栓塞、内皮功能障碍以及炎症反应有关。上述因素均可导致心肌缺血和动脉粥样硬化进展，各种因素相互依赖、相互作用，但具体的机制尚未完全阐明，有待进一步研究。临床上患者年龄过大、胰岛素抵抗和脂质代谢异常均会增加术中慢血流或无复流风险[16]，应引起重视。导管室内发生慢血流或无复流现象为急症，此时造影剂淤滞在冠状动脉中，患者常表现为反复胸痛、心电图ST段再次抬高和血流动力学不稳定，提示预后不良，应引起重视。

2.1.5 冠状动脉痉挛

有研究[17-18]表明，冠状动脉痉挛是一种诊断不足和报告不多的疾病。冠状动脉痉挛是一种可逆的血管收缩，血管平滑肌自发的过度收缩或血管壁高渗导致冠状动脉管腔一过性狭窄，损害心肌血流。冠状动脉痉挛现象是多种因素共同作用的结果，与自主神经系统紊乱、内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激、平滑肌高反应性、冠状动脉粥样硬化、血栓形成以及遗传易感性相关[19]。光学相干断层扫描更加直观地描绘出发生冠状动脉痉挛患者冠状动脉结构的改变[20-22]，血管内壁的收缩会引起内膜增厚、糜烂，腔内微血栓形成，而内膜过度增生又会促进痉挛的发生，反复发作的痉挛与内膜增生相互影响，使血管张力增加，引起血管痉挛性心绞痛。对于发生冠状动脉痉挛的患者，即使他们无任何明显的症状，也应密切观察。有许多发生冠状动脉痉挛的患者对常规药物无效，并会使心血管不良事件的发生率进一步升高。

2.1.6 微循环障碍

冠状动脉系统是由冠状动脉(直径>500 μm)、前小动脉(直径 100～500 μm)和小动脉(直径<100 μm)所构成的复杂网络，前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微循环的主要部分，组成了心脏的大部分阻力回路，负责调节和分配血流，是心肌血流量的主要调节部位。有研究[23]显示，对于发生非阻塞性冠状动脉缺血的患者常伴随冠状动脉微循环异常和扩张受损，导致冠状动脉血流储备减少，进而出现心肌缺血和心绞痛等。PCI后微循环障碍可能由于微血管结构异常(血管腔堵塞、血管壁浸润、血管重塑、血管密度降低和小动脉纤维化)、血管功能异常(内皮功能障碍、平滑肌功能障碍和自主神经障碍)、血管外因素以及生理性退化[24]，具有异质性。任何患者都可能存在多个问题，但内皮细胞的功能障碍在冠状动脉微血管损伤的病理机制中起重要作用，随着心血管疾病危险因素的增加和动脉粥样硬化的发展，血管内皮功能失调，血管扩张药对生理干预的反应减弱，导致冠状动脉血流量增加或血管收缩，微循环血流量明显减少，出现术后早期胸痛的症状[25]。

2.2 非缺血性胸痛

2.2.1 再灌注心肌损伤

众所周知，PCI是治疗急性心肌梗死的有效手段，可恢复冠状动脉血流。矛盾的是，尽管心肌再灌注对于挽救心肌至关重要，但再灌注过程不仅会诱导心肌损伤和心肌细胞死亡，还会增加血小板的聚集能力，造成心肌缺血再灌注损伤[26]。有文献[27]报道，缺血的心肌会通过氧化应激、钙超负荷、生理性pH值的快速恢复以及中性粒细胞浸润，诱导心肌细胞超收缩和线粒体内膜的非选择性通道开放，介导心肌细胞死亡。在心肌缺血再灌注过程中，心肌缺血性损伤和再灌注心肌损伤往往交织在一起，心肌超微结构的改变以及血管内皮细胞肿胀的加重，使心肌细胞产生不可逆的损伤，难以保证微循环的开放和血液的灌注，进而产生严重的后果[28]。

2.2.2 精神心理因素

冠心病作为一种心身疾病，其疾病的发展往往与精神心理状态有关。心脏病发作和PCI本身可作为应激源，使患者意识到自身疾病对生命的威胁，导致许多患者在PCI后出现焦虑和抑郁，严重的焦虑和抑郁又会导致患者出现躯体化症状，类似心绞痛发作，精神心理因素与躯体化因素相互影响，产生恶性循环。目前有研究[28-30]认为，为期1.5 h 以上的精神压力即可引起血管内皮细胞的损伤，促进血小板活化，血小板中含有大量的5-羟色胺，且5-羟色胺系统紊乱将造成许多行为障碍，出现躯体化症状，而血小板活性增加和过度聚集又会导致血栓形成，加剧不良心血管事件的发生。

2.2.3 心律失常

心肌细胞的严重缺血、缺氧可导致心脏电活动发生显著变化，心肌除极异常，易引起再灌注性心律失常[31]。心律失常的发生常被认为是冠状动脉再通的指标，这通常是心肌损伤和持续缺血所引起，而不是血管内血流减少引起。开通闭塞血管时间的长短、梗死部位以及缺血的程度均会影响心律失常的发生[32]。患者血流动力学不稳定、心源性休克、左室射血分数<40%和心电图ST段发生改变被认为是冠心病患者发生心律失常的高危因素[33]。心率失常的发生可导致心输出量降低而诱发胸闷、胸痛以及心功能不全等症状，患者常表现为有心前区不适感。

2.2.4 支架所导致的血管牵涉痛

随着多支架和长支架的大量应用，支架支撑起血管内狭窄部分，Kini等[34]评估了176例PCI后早期胸痛患者，发现与未发生胸痛的患者相比，发生早期胸痛的患者支架直径与该处血管管腔直径的比值较大，这表明大部分患者早期出现胸痛是由于支架牵拉造成。这是因为在血管外膜中存在大量的神经末梢，支架对血管的过度刺激会引起心前区的不适，出现胸闷、疼痛等症状。特别是支架选择偏大偏长和病变的血管迂曲分叉，以及钙化病变和高压扩张等更易出现支架所导致的血管牵涉痛[35]。一般术后数天症状可自然消失，症状严重者可对症处理。

2.2.5 非心源性胸痛

在明确排除心血管疾病后仍有胸骨后疼痛即可称为非心源性胸痛，目前，临床上广义的非心源性胸痛[36]包括胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病以及内脏牵涉痛引起的胸痛等，对于其他疾病所引起的胸痛，其疼痛的诱因、部位、性质、持续时间以及缓解方式均与缺血性胸痛不同，应明确判断。狭义的胸骨后疼痛通常专指食管源性的胸痛，常见的食管源性胸痛病因包括胃食管反流病、食管超敏反应和食管运动障碍等。不同种类的疾病具有不同的病理生理特性，可通过上消化道内镜和X射线检查、食管pH监测、质子泵抑制剂治疗性试验以及食管测压明确诊断。目前有研究[37]显示，无论有无冠心病，食管酸灌注时均可出现冠状动脉血流量减少，引起心肌缺血，进而出现心绞痛症状。

3 总结与展望

综上所述，PCI后患者发生胸痛的原因多种多样，临床上应具体情况具体分析，及时判断出胸痛的原因，采取积极的预防急救措施以减少不良事件的发生。对出现胸痛的患者应密切监测患者的生命体征，了解PCI术前和术中的情况，密切关注患者心电图和心肌酶的改变，必要时再行造影检查、再次行PCI甚至是冠状动脉旁路移植术。及时对患者进行心理疏导，大多数患者病情可逐渐趋于平稳。目前尽管对PCI后早期胸痛机制的研究取得了巨大进展，但目前无大量临床案例和证据的支持，还需进一步探索。