以家庭为中心的感觉刺激在重症监护室意识障碍患者中的应用研究进展

唐冬梅, 曾 莉, 韩 瑾

(1. 同济大学医学院, 上海, 200092; 2. 苏州大学附属太仓市第一人民医院 神经外科, 江苏 苏州, 215400;3. 同济大学附属上海市第十人民医院 神经外科, 上海, 200072)

意识障碍(DOC)是患者对自身和周围环境刺激的感知觉醒能力发生不同程度的降低或丧失的状态[1], 是重症监护室(ICU)患者常见的临床表现。相关流行病学统计[2-3]发现，中国有至少50万例DOC患者，每年新增病例超10万例。患者长期处于缺乏刺激输入的ICU会导致意识恢复缓慢，而有效的促醒技术是影响其早期康复及远期生活质量的关键[4-5]。目前，国内外在药物、高压氧、电刺激、神经调控、中医针灸等多领域开展尝试并证实促醒的有效性[6-7]，但尚无任何一种方式取得了明确的循证依据。感觉刺激作为一种安全、有效、微创的促醒方法，已在指南共识中提及并成为研究热点[8-9], 其中以家庭为中心的感觉刺激独具优势。美国重症医学会《以家庭为中心照护循证指南》提出家庭在ICU扮演着越来越积极的角色，其强调提升家属参与度以及最终提高患者安全是重症医学领域发展的目标之一[10]。研究[3, 11]显示，超过50%的ICU护士未对意识障碍患者实施促醒康复，家属参与患者康复的模式在国内也罕见开展。本文对以家庭为中心的感觉刺激在ICU意识障碍患者促醒应用中的作用机制、实施程序、阻滞因素及保障策略进行综述，现报告如下。

1 以家庭为中心的感觉刺激概述

1.1 以家庭为中心的感觉刺激概念

WOOD R L[12]在1991年最先提出感觉刺激(SS), 其是以灯光效果、真实的触感、音乐和令人放松的香气为媒介，由实施者应用1种或多种刺激来改善患者意识水平的促醒技术，包括听觉、视觉、嗅觉、味觉和触觉刺激等。以家庭为中心的感觉刺激是由ABBASI M等[13]提出，不同于感觉刺激，以家庭为中心的感觉刺激是在尊重家庭的需要和价值观的前提下，充分考虑患者及家属意愿，由护士指导家属共同对患者实施带有情感性感觉刺激的过程。

1.2 以家庭为中心的感觉刺激促醒机制

目前，国内外研究者将家属参与主导的感觉刺激用于ICU意识障碍患者的恢复均显示出良好的结局，其作用机制为: 首先，意识障碍患者最严重的问题之一是感觉剥夺，患者长期处于ICU相对孤立的治疗环境，与正常的社会生活存在脱离，无法获得常人应有的日常感觉输入，在某种程度上造成感觉剥夺，导致大脑对一切内外刺激反应降低[14]; 其次，大脑可塑性原理证明意识有随环境变化改变的能力，中老年人的大脑仍然能够重建神经元间的连接，发展新的神经网络以接收外界的信息; 最后，感觉刺激可解除环境剥夺导致的觉醒及知觉通路抑制，促进机体分泌乙酰胆碱等有利于苏醒的激素，从而增加患者脑内血流量，改善机体代偿功能，促进患者意识复苏。家庭成员的刺激提供了情感和熟悉度，感觉中枢获得特权后激活认知系统，更可引起唤醒。目前尚无可靠的证据否定感觉刺激在DOC患者促醒应用中的有效性，作为一种安全有效的促醒方法，其作用机制仍有待进一步验证。

2 ICU以家庭为中心的感觉刺激实施程序

国外有关ICU以家庭为中心的感觉刺激实施有效性的报道较多，国内研究多关注单纯感官刺激，关于以家庭为中心的感觉刺激报道罕见。具体实施程序为: ① 唤醒刺激[15], 即按照睡眠觉醒周期，避开生物钟休息时间，家庭成员可多次呼唤患者名字，轻轻向患者介绍自己，同时向患者提供有关时间和地点的信息。② 情感刺激，即家属与患者交谈，讨论家庭中的日常事件、愉快的回忆及家庭成员的健康状况。此阶段实施前，家属可事先回忆对患者意义重大的事件并形成影音资料[16]，以便定期朗读或播放。③ 感官刺激，即家属紧握患者的手，抚触患者的脸和身体[17]，借助家人的照片、影像等外界光感刺激以及香水、饮料等喜爱的嗅味觉刺激，提高患者脑细胞生物电活性，强化大脑皮质兴奋点。此阶段实施前，医护人员应主动跟家属沟通并建立患者个人爱好资料库，实施个性化的感官刺激。④ 体位刺激，即家庭成员在护士指导下对患者进行被动活动，按摩其四肢、背部并有规律地变换体位，期间注意融入鼓励性的话语。

目前，实施程序中唤醒刺激以其简单、易操作的优点被广泛研究。国外对16例意识障碍患者的脑电图研究[18]显示，呼唤患者的名字是最有效的感觉刺激。“呼唤患者的名字”已被纳入美国最新的意识障碍康复指南[6]。情感刺激是患者家属独有的刺激内容。BORCHARDT V等[19]研究显示，情感刺激可影响患者的主观感觉、生理指标和脑电波变化，这些变化不会在情感刺激消失后同步消失，有一定的残留效应。体位刺激在不同程度上存在禁忌证和并发症风险，临床报道较少。上述研究提示在ICU日常照护工作中应鼓励家属多赞许、安慰患者，应将意识障碍患者视作清醒对象并经常呼唤其姓名，对其实施正常宣教，询问患者感受。

HORWITZ A等[20]和BAHONAR E等[21]研究显示，与单感官刺激相比，接受多感官刺激的患者大脑活动反应更强烈，并且不同类型感官刺激以固定的频率变换可提高觉醒程度。CHENG L J等[22]研究多感官刺激频次为3次/d，间隔20 s，每个阶段多感官刺激的顺序随机，每个项目持续20 min。MOATTARI M等[17]一项随机对照试验证明，以家庭为中心实施感觉刺激7 d后，患者意识水平和认知功能恢复的效果显著优于医护实施组。据此可知，感觉刺激的不同方式均被广泛探索并证实了有效性，但研究中实施类型、强度、频率和疗程均不相同，不同刺激方案的有效性证据尚显不足[23-24]。目前尚缺乏证据较多的感觉刺激实施方案来指导临床，未来有待大量研究进一步统一规范标准，寻求最优化的刺激方案，使ICU护士实施以家庭为中心的感觉刺激有据可依。

3 ICU以家庭为中心的感觉刺激实施阻滞因素

CHENG L J等[22]研究表明，没有情感的刺激最终会导致感觉驻留，刺激的影响会随着时间的推移而减弱。SALMANI F等[25]一项3组双盲随机对照试验表明，接受以家庭为中心的感觉刺激与家人、护士实施感觉刺激的意识障碍恢复率分别为71%、39%、24%。研究[26-27]显示，熟悉的情感刺激较单纯感觉刺激对患者的额叶反应度更高。以家庭为中心的感觉刺激在意识障碍患者促醒应用中效果明显，尽管这一理念为公众所知晓，但因诸多阻滞因素在国内ICU尚未规范实施。

3.1 以家庭为中心实施感觉刺激时机的安全性

感觉刺激实施的前提是患者病情平稳，保证刺激实施期间的安全性是家属参与实施康复促醒的关键。STOCKLEY R C等[28]对卒中患者病程的急性期、亚急性期及慢性期实施情感刺激，结果显示早期实施感觉刺激对意识恢复有显著影响。临床ICU患者因病情的复杂性和跨学科性，刺激实施时机和停止指征的准确评估仍存在诸多不确定性[29]; 同时，家属参与实施过程中确保患者生命体征的稳定也是促醒实施的挑战之一。

3.2 以家庭为中心实施感觉刺激认知的差异性

护患多方面的态度及认知行为是影响ICU意识障碍患者感觉刺激实施的主要因素。在护士层面，BERTI D等[30]研究显示73.8%的护士认为家属进入ICU会对护理工作产生干扰，对家属参与照护的信念和态度得分偏低。朱丽辉等[31]以问卷调查的方式对249名护士进行以家庭为中心护理知识水平调查，结果显示62.0%的护士未听说过以家庭为中心的护理理念。在家属层面，患者家属文化水平存在差异，对于刺激干预内容的接受和掌握程度有一定的不同，加之ICU患者接受各种仪器治疗对家属情绪上造成冲击，会导致一定程度的焦虑而干扰刺激的实施。目前国内ICU以家庭为中心的感觉刺激实施仍具有挑战性和争议性。

3.3 以家庭为中心实施感觉刺激制度的限制性

在国内现有研究中, ICU患者的感觉刺激多由护士和康复师实施。首先，患者通常入院后即处于封闭式管理的病房[32]，探视制度在一定程度上制约了家属刺激的实施; 其次，不同于普通病房，ICU是医院感染高发科室，且患者大多发病急、病情重，结合目前新型冠状病毒肺炎疫情等因素，收治患者存在处于潜伏期的可能，医护人员对家属参与感觉刺激带来的风险提出担忧，如何科学防控成为新的挑战; 最后，国内ICU病房大部分为多人间，实施感觉刺激的私密性有待斟酌。因此，在ICU实施以家庭为中心的感觉刺激，还需要强有力的保障。

4 展望与策略

4.1 以安全为标准并注重动态评估

早期具有针对性的评估是决定家属参与感觉刺激开始时机和制订个性化刺激方案的必要条件。研究[33]显示ICU患者家属早期关注的重点是直接威胁生命安全的体征稳定问题，对早期实施感觉刺激的安全性存在一定程度的担忧。当昏迷患者的生命体征平稳时，应尽快进行康复促醒治疗，在发病3个月内的刺激可明显提高苏醒率。然而，目前对于刺激实施开始时机及停止指征的干预性研究较少，尚缺乏有力证据。因此，建议在患者入住ICU的24 h内完成意识功能相关评估，与多学科团队密切合作, 72 h内配合医生制订多学科促醒康复方案，使患者的意识状况获得最大限度的恢复。家属参与刺激实施过程中需动态监测生命体征，一旦出现异常应及时停止。

4.2 以协同为目标并规范培训体系

目前，国内ICU以家庭为中心的感觉刺激实施过程中，医护及家属相关知识和参与度均不足。家属在医护人员的指导下实施感觉刺激是符合中国人力资源短缺现状的。今后可将研究聚焦于如何发挥家属在ICU感觉刺激实施中的主观能动性。建议采取策略有: 首先，与家属有效沟通，在患者入院24 h内告知感觉刺激实施促醒的有效性，关注家庭个体差异，尊重家属的意愿，促进家属参与决策支持; 其次，建立患者兴趣爱好资料库，为个性化刺激实施提供依据，有针对性地对家属进行教育指导，使家属能够为患者提供积极、有效的刺激方案; 再次, 48 h内再次与家属沟通，明确患者感觉刺激方案的实施者、干预时间、实施场所、干预措施及频次、评价指标，同时为家属提供感觉刺激技能培训，提高家属的照护信心和技能，建议对患者施加直接的、多感觉的混合刺激，以便更有利于患者意识水平的恢复; 最后，为保障感觉刺激方案在临床实践过程中的质量，在选拔感觉刺激实施小组成员时要适当评估其心理健康水平及个体抗逆能力，在干预实施前需对实施者实行同质化培训，以确保实施的一致性、严谨性，提高临床实践质量。

4.3 以国情为背景并健全保障机制

既往认为家庭成员参与ICU护理会导致感染率增加，国内多采取封闭式管理。研究[34]发现近年来国内外对ICU探视制度有了新的探索，例如弹性探视模式、半开放性探视模式等，虽未得到普及，但对国内开展ICU以家庭为中心的感觉刺激有借鉴意义。结合目前新型冠状病毒肺炎疫情因素，防止院内感染尤为重要，对护理管理者的建议有: 首先，护理管理者可尝试借鉴“开放”探视制度，在严格遵守消毒管理规范、强化标准隔离措施的前提下，协调各方人员互相配合，在允许家属探视的合理时间内有规划、有秩序的实施感觉刺激，以此保证患者的安全与隐私; 其次，根据疫情防控要求，ICU可预留单间缓冲病房，设置在靠近病区的一侧，患者入院后核酸阴性仍需进入过渡病房观察，其家属核酸阴性后同时进入缓冲病房，仅限1名家属参与，不得更换，期间过渡病房参照耐药菌接触隔离标准防护，规范医疗废物分类转运，建立特殊状况应急预案; 最后，建立切实可行的长效奖励机制，将ICU感觉刺激的实施纳入优质护理服务项目，激励早期促醒的全面开展，同时要关注家属心理，凸显人文关怀，必要时进行心理辅导，改善患者和家属ICU就医体验。

5 总 结

ICU以家庭为中心的感觉刺激应用效果确切，临床具体实施方案有待进一步规范: ① ICU以家庭为中心的感觉刺激实施需注重安全评估，在中国护理人力资源短缺的背景下，探索以家庭为中心的感觉刺激实施模式有重要意义，并且如何调动家属的积极性形成协同护理模式将成为研究热点。② ICU以家庭为中心的感觉刺激实施尚无统一规范方案，临床实施程序内容效果存在差异，今后需开展更多研究来深入探讨感觉刺激实施的路径化方案，并形成同质化的实施标准，确保应用效果。