麻醉期间静脉注射硫酸镁或利多卡因对上气道手术患者术后早期恢复质量的影响

费 菲, 潘熊熊

(1. 南京医科大学第一附属医院 麻醉科, 江苏 南京, 210029;2. 江苏省淮安市第二人民医院 麻醉科, 江苏 淮安, 223001)

近年来, 鼻咽喉等上气道疾病的发病率呈上升趋势，临床通常采用全身麻醉下内镜手术治疗。虽然上气道手术往往创伤较小，但术后咽喉部疼痛及分泌物刺激会增加术后恶心呕吐(PONV)的发生，严重影响患者术后的呼吸及进食活动，降低术后早期恢复质量，造成康复延迟。目前，加速康复外科(ERAS)已被应用于多个手术科室中，其要求麻醉深度适宜和苏醒平稳迅速，从而达到术后早期高效康复，核心理念为围术期疼痛管理[1]。硫酸镁和利多卡因是临床常用的围麻醉期辅助用药[2-3], 有报道[4]称围术期全身应用利多卡因和镁可减轻术后疼痛，减少术后吗啡消耗，并能提供更好的镇痛效果，副作用相对较少，但目前关于利多卡因与硫酸镁在上气道手术中应用效果的报道较少。本研究以40项恢复质量评分量表(QoR-40)评分作为主要观察指标[5], 评估麻醉期间静脉输注硫酸镁或利多卡因对上气道手术患者术后早期恢复质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经伦理委员会审核批准，且患者及家属均签署知情同意书。选取徐州医科大学附属淮安医院择期行上气道手术的135例患者作为研究对象，采用随机数表法分为硫酸镁组、利多卡因组和对照组，每组45例。纳入标准: ① 全身麻醉下接受上气道手术者; ② 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ③ 年龄18～65岁者; ④ 体质量指数(BMI)18～30 kg/m2者。排除标准: ① 未签署知情同意书者; ② 长期服用止痛药物或皮质醇类药物者; ③合并严重肝、肾、心、肺疾病者; ④ 合并内分泌代谢疾病、神经系统疾病、精神异常者; ⑤ 妊娠期或哺乳期女性; ⑥ 对利多卡因或硫酸镁过敏或有禁忌证者; ⑦ 高血压未得到控制者; ⑧ 既往有酒精成瘾史或有晕动症者。

1.2 麻醉方法

待患者入室后，开放其上肢静脉，持续输注乳酸钠林格液，行常规心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)监测，并经桡动脉穿刺置管测量平均动脉压(MAP)。硫酸镁组于麻醉诱导前静脉注射20 mg/kg硫酸镁(生产批号1910162, 杭州民生药业有限公司), 15 min内注射完毕，随后以20 mg/(kg·h)持续泵注至手术结束; 利多卡因组于麻醉诱导前注射2 mg/kg利多卡因(生产批号1610171, 天津金耀药业有限公司), 15 min内注射完毕，随后以2 mg/(kg·h)持续泵注至手术结束; 对照组于麻醉诱导前注射等体积生理盐水，操作与另外2组相同。静脉注射咪达唑仑(生产批号170704, 江苏恩华药业有限公司)0.05 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(生产批号17070821, 江苏恒瑞医药股份有限公司)0.15 mg/kg、舒芬太尼(生产批号91A01111, 宜昌人福药业股份有限公司)0.5 μg/kg、1%丙泊酚(生产批号16112013, 四川国瑞药业有限责任公司)1.5 mg/kg, 常规快通道麻醉诱导，去氮给氧3～5 min后行气管插管并连接Dräger麻醉机予纯氧1.0 L/min控制呼吸，设定参数为潮气量8～10 mL/kg, 吸呼比1∶2, 维持呼气末二氧化碳分压为35～40 mmHg。通过调整丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼(生产批号90A04141, 宜昌人福药业股份有限公司)0.05～2.00 μg/(kg·min)输注速度而维持适宜的麻醉深度(熵指数40～60), MAP控制在基础值的20%以内，在适宜的麻醉深度下，可予以血管活性药物调控血压。小组分配和个案编号详情保存在密封不透明信封内，所有程序按双盲法要求严格执行。

术毕前15 min静脉注射阿扎司琼(生产批号19070912, 四川海蓉药业有限公司)10 mg, 手术结束时停药，立即将患者转移至麻醉后恢复室(PACU), 于患者意识恢复且可自主呼吸时将气管导管移除。评估患者的视觉模拟评分法(VAS)评分，若VAS评分>3分则静脉给予酮咯酸氨丁三醇(生产批号035200104-2, 山东新时代药业有限公司)30 mg补救镇痛。待患者Aldrete评分≥9分时，将其转出PACU, 但在PACU中应至少停留30 min。

1.3 观察指标

研究人员(不清楚患者分组情况)分别于术前(T0)、术后24 h(T1)和术后48 h(T2)访视患者并评估其QoR-40评分。QoR-40包括身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛5个维度，分别为12、9、5、7、7项，每项1～5分，总分40～200分，评分越高表示恢复质量越好。记录患者手术时间、麻醉时间及瑞芬太尼使用情况、拔管后VAS评分、补救镇痛情况、术后48 h内PONV发生情况。观察研究过程中患者有无静脉输注硫酸镁或利多卡因相关不良反应的症状和体征，如麻醉期间ECG改变、长时间神经肌肉麻痹、意识改变和苏醒延迟等。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

3组患者性别、年龄、ASA分级、手术类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 QoR-40评分比较

T0时点, 3组QoR-40总分和各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1、T2时点，硫酸镁组QoR-40总分和身体舒适度、疼痛维度评分高于对照组，利多卡因组QoR-40总分和身体舒适度、情绪状态、疼痛维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); T1时点，利多卡因组自理能力维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 利多卡因组T1、T2时点的QoR-40总分高于硫酸镁组，且T1时点的情绪状态维度评分、T2时点的身体舒适度维度评分高于硫酸镁组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

分

2.3 围术期指标水平比较

硫酸镁组、利多卡因组术中瑞芬太尼用量少于对照组，拔管后VAS评分和术后48 h内PONV发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 利多卡因组术中瑞芬太尼用量少于硫酸镁组，差异有统计学意义(P<0.05); 3组患者补救镇痛率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者围术期指标水平比较

2.4 不良反应情况

本研究中，硫酸镁组、利多卡因组均未观察到静脉注射硫酸镁、利多卡因相关不良反应的发生。

3 讨 论

由于手术部位的特殊性，上气道疾病患者术后往往极不舒适，降低了早期恢复质量。QoR-40为手术麻醉后恢复质量问卷调查表[6], 是评估临床干预对术后恢复影响的有效工具，可全面、有效、精确地评估患者麻醉和手术后的恢复质量[7]。QoR-40首次被应用于临床时，设计者认为10分及以上的差异代表恢复质量的改善或恶化。但MYLES P S等[8]提出, QoR-40评分提高6.3分即预示患者临床预后改善。本研究结果显示，硫酸镁组、利多卡因组T1时点的QoR-40总分分别比对照组高5.5、8.1分, T2时点则分别高5.8、9.7分。硫酸镁组评分与对照组评分的差异虽有统计学意义，但低于最小临床改善差异值，不具有临床意义，而利多卡因组评分改善值则超过了最小临床改善差异值6.3分，故利多卡因组评分的改善具有临床意义。由此表明，静脉注射利多卡因可明显改善上气道手术患者术后早期恢复质量，静脉输注硫酸镁虽然也可影响上气道手术患者术后早期恢复质量，但未达到临床意义上的改善。

本研究结果显示，利多卡因组T1、T2时点身体舒适度、情绪状态、疼痛维度评分显著高于对照组，且T1时点自理能力维度评分显著高于对照组。相关研究[9-11]表明，围术期静脉输注利多卡因可减少阿片类药物用量，减轻术后疼痛，降低PONV发生率，缩短住院时间。本研究中，利多卡因组疼痛维度评分显著高于对照组，术中瑞芬太尼用量和PONV发生率显著低于对照组，与既往研究[9-11]一致。利多卡因镇痛的作用机制主要包括: ① 利多卡因与阿片类药物具有协同作用，但其作用机制尚未阐明; ② 抗炎止痛作用可调控抗炎细胞因子白细胞介素-1受体拮抗剂(IL-1ra)分泌情况，还可阻断组织损伤部位的神经传递，从而减轻神经源性炎症，此外可抑制粒细胞迁移并释放溶酶体酶，导致促炎细胞因子释放减少[12]。张龙新等[13]发现，静脉输注利多卡因不仅可与阿片类镇痛药物起到协同作用，而且可在抑制瑞芬太尼及手术创伤导致的痛觉敏化中发挥重要作用，故可在手术过程及术后恢复过程中减少舒芬太尼使用量。本研究发现，利多卡因组瑞芬太尼用量显著少于对照组，与该研究[13]结论相似。

PONV是临床较为常见的术后并发症，发生率为20%～30%[14]。PONV不但会降低患者的舒适度和满意度，还会影响患者进食及口服药物，甚至造成部分患者发生吸入性肺炎、水电解质和酸碱平衡紊乱等，严重降低患者术后恢复质量。本研究中利多卡因组PONV发生率显著低于对照组，可能是因为术中阿片类药物用量减少而使得相应不良反应减少。静脉注射利多卡因可减少机体炎性因子生成，改善胃肠功能，避免肠梗阻，提高患者术后恢复质量，这也是PONV发生率降低的原因之一[15-17]。身体舒适度维度中包含了恶心、呕吐、寒战及头晕等项目, PONV发生率的降低在一定程度上解释了利多卡因组身体舒适度维度评分的升高，而情绪状态和自理能力的改善可能是身体舒适度和疼痛维度评分显著提高的原因。KIM M H等[4]认为，更好的恢复质量除需有良好的镇痛外，还需伴随其他因素，其中利多卡因能快速恢复肠道功能并减少恶心呕吐发生，有助于术后身体和情绪更好地恢复，从而提高术后早期恢复质量。

本研究中，硫酸镁组T1、T2时QoR-40总分和身体舒适度、疼痛维度评分均显著高于对照组，且术中瑞芬太尼用量和拔管后VAS评分显著低于对照组，这与既往研究[18]提出的围术期静脉注射硫酸镁可减少阿片类药物用量并减轻术后24 h内疼痛的结论一致。硫酸镁辅助镇痛主要依靠镁离子发挥发作，镁离子阻碍中枢NMDA受体后钙离子内流情况大幅减少，此时机体对疼痛的感知能力降低，即硫酸镁通过钙镁离子竞争实现缓解痛感作用[19-20]。有学者[21]发现, NMDA受体拮抗剂联合阿片类药物可起到协同镇痛效果，大幅减少相应镇痛药物使用剂量，避免阿片类药物的镇痛耐受与不良反应。本研究中硫酸镁组PONV发生率显著低于对照组，可能与硫酸镁组阿片类镇痛药用量较少有关。

疼痛与身体舒适度之间存在良好的相关性，故硫酸镁组患者术后身体舒适度评分显著高于对照组。硫酸镁组与对照组的QoR-40总分差异低于最小临床差异值，且硫酸镁组患者术后QoR-40评分下降幅度较小，表明硫酸镁作为NMDA受体拮抗剂，可在一定程度上改善患者术后疼痛、身体舒适度和情绪状态，但不如利多卡因有效。本研究还发现，利多卡因组T1、T2时点的QoR-40总分显著高于硫酸镁组，且T1时点的情绪状态评分、T2时点的身体舒适度评分显著高于硫酸镁组，但2组疼痛维度评分并无显著差异，因此硫酸镁组QoR-40总分低于利多卡因组可能为镇痛作用以外的其他方面差异所致。

综上所述，麻醉期间静脉注射利多卡因改善上气道手术患者术后早期恢复质量的效果相较于硫酸镁更好，可在临床推广应用。