右美托咪定联合不同剂量舒芬太尼对腺样体切除手术气道反应的影响

杨鸿源, 尹 静, 李媛媛, 白耀武

(河北省唐山市妇幼保健院 麻醉科, 河北 唐山, 063000)

扁桃体腺样体肥大常见于儿童，会引起患儿鼻塞、张口呼吸等症状，严重时会出现呼吸暂停，严重影响儿童发育。治疗中，患儿因认知能力欠缺，面对陌生的环境常出现焦虑和焦躁反应[1-2]。手术切除治疗中，机体受到刺激导致肾上腺素分泌增加，出现气道应激反应。临床上为了预防应激反应，一般采用麻醉药物来镇静镇痛，右美托咪定和舒芬太尼在临床上已广泛应用，其中舒芬太尼剂量大小直接关系到能否充分抑制患者术中气道反应[3-5]。本研究在使用右美托咪定基础上，探讨不同剂量舒芬太尼对腺样体切除术中气道反应的影响，寻找最佳麻醉用药方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020年10月—2021年10月在唐山市妇幼保健院择期行全身静脉麻醉下扁桃体腺样体切除患儿113例，分为A、B、C、D共4组，患儿年龄(8.11±2.36)岁。纳入标准: 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级者; Mallampati气道分级Ⅰ～Ⅱ级者。排除标准: 对右美托咪定或舒芬太尼产生过敏反应者; 心、肺、肝、肾功能异常者; 中枢系统疾病导致智力受损者。本研究经过伦理委员会审批后进行，所有参与研究的患儿家属均了解实验步骤和内容并签署同意书。4组患儿年龄、Mallampati气道分级等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 分组及麻醉方法

A组为右美托咪定1.00 μg/kg联合0.25 μg/kg舒芬太尼组, B组为右美托咪定1.00 μg/kg联合0.50 μg/kg舒芬太尼组, C组为右美托咪定1.00 μg/kg联合0.75 μg/kg舒芬太尼组; D组为右美托咪定1.00 μg/kg联合1.00 μg/kg舒芬太尼组。以上舒芬太尼用量均是根据患儿年龄以及身体情况使用，同时考虑到麻醉效果，尽可能减少药物的副作用。

麻醉前需要对手术室中的麻醉设备进行检查，保证麻醉设备的正常运转。患儿在麻醉前禁食6 h, 禁饮4 h。患儿进入手术室后常规监测心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2), 记录入室(T0)HR、SpO2, 评估患儿镇静评分和行为评分，总分均为4分，镇静评分按照清醒、嗜睡、睡眠但对拍打有反应、睡眠对拍打无反应依次设为1、2、3、4分; 行为评分按照哭闹、焦虑无法安慰、焦虑接受安慰、平静合作依次设为1、2、3、4分。建立外周静脉通路，持续监测平均脉动压(MAP), 静脉泵入1 μg/kg的右美托咪定, 10 min输注完毕后记录患儿的HR等指标值。调节氧流量为6 L/min, 在麻醉诱导过程中，将七氟醚的浓度调整为6%。静脉注射阿托品，用量为0.02 mg/kg, 地塞米松用量为0.1 mg/kg, 苯磺酸顺阿曲库铵用量为0.15 mg/kg。当吸呼机正常运行控制呼吸后，将氧流量下调至2 L/min, 设置呼吸比为1∶1.5, 潮气量为6～8 mL/kg, 通气频率16～22次/min。麻醉诱导完毕后，监测术中HR、SpO2等指标，并在术中对4组分别静脉推注0.25、0.50、0.75、1.00 μg/kg的舒芬太尼注射液。术中严格控制脑电双频指数(BIS)值，维持BIS值40～60, 适当麻醉深度。分别于插管后1、2、3、4、5 min时记录MAP、HR、SpO2。

1.3 观察指标

观察指标为T0、插管后1 min(T1)、2 min(T2)、3 min(T3)、4 min(T4)、5 min(T5)的MAP、HR、SpO2、BIS值。评价患儿苏醒后自主呼吸恢复情况，观察患儿苏醒后呛咳反应发生情况并评价躁动情况，采用Steward评分评价患儿苏醒情况，总分为6分。清醒程度，完全清醒为2分，对刺激有感觉为1分，无感觉为0分; 呼吸道通畅程度，按照医师要求咳嗽为2分，不依靠支持可维持顺畅呼吸为1分，需要在支持下维持呼吸为0分; 肢体活动度，能按照医师要求活动为2分，肢体动作无意识为1分，肢体不活动为0分。评价为4分时转出恢复室。插管后，观察气道压峰值来评价气道反应性，气道压峰值的检测采用呼吸系统监测仪。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 入室前、后镇静评分和行为评分比较

入室前4组患儿的镇静评分均为(1.00±0)分，随着舒芬太尼剂量增加，患者镇静评分也增加，其中B、C、D组的镇静评分与A组评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), B、C、D组间差异无统计学意义(P>0.05)。行为评分比较, B、C、D组与A组评分比较，差异有统计学意义(P<0.05), B、C、D组间差异无统计学意义(P>0.05), 见图1。

图1 患儿入室前后镇静、行为评分(与A组比较, *P<0.05)

2.2 不同时刻生命体征变化比较

4组患儿T0～T5时刻的生命体征变化，见图2。T0～T2时刻4组患儿HR比较差异无统计学意义(P>0.05); T3～T5时刻A组患儿HR高于B、C、D组, D组T3～T5时刻HR低于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组T3～T5时刻HR值高于T0～T2时刻，差异有统计学意义(P<0.05), B、C组T3～T5时刻HR值略高于T0～T2时刻，差异无统计学意义(P>0.05), D组T3～T5时刻HR值低于T0～T2时刻，差异有统计学意义(P<0.05), T0～T2时刻, 4组间MAP值比较差异无统计学意义(P>0.05); T3～T5时刻, A组MAP值高于B、C、D组, D组低于A、B、C组，差异有统计学意义(P<0.05), B、C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较发现, A、D组T3～T5时刻MAP值与T0～T2时刻比较，差异有统计学意义(P<0.05), B、C组前后MAP值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图2 患儿生命体征比较

4组T0时刻和T1时刻SpO2组内及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 各组SpO2比较 %

2.3 气道反应比较

通过比较气道压峰值差异分析右美托咪定联合不同舒芬太尼对腺样体切除术后患儿气道反应影响, A组气道压峰值最高, D组气道压峰值最低, A组与B、C、D组比较，差异有统计学意义(P<0.05), B、C、D组间差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 患者气道压峰值比较 cmH2O

2.4 患儿家属满意度比较

A组患儿家属满意度最低，为45.3%, D组患儿家属满意度最高，为91.6%, 组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

扁桃体腺样体肥大占据了患儿的上呼吸道，使上呼吸道管腔直径变小，发生管径变窄，导致患儿出现呼吸困难[6]。临床上常采用手术切除的方式治疗扁桃体腺样体肥大，但在采用手术器械操作时，易引起患儿较强的应激反应，出现躁动情绪，导致伤口裂开，对术后康复造成不利[7-8]。为了避免手术中发生这种情况，需要采取充分麻醉的方式以减少患儿躁动，较好的麻醉效果可以降低气道反应性，从而抑制患儿呼吸道分泌物的产生，减少并发症[9]。研究[10-11]发现，右美托咪定具有很好的镇静作用，几乎不存在呼吸抑制，舒芬太尼作为新型阿片受体刺激剂，也具有较好的镇静作用。因此本研究探讨右美托咪定在联合不同剂量的舒芬太尼作用下，行扁桃体腺样体切除术的气道反应，分析镇静质量以提高手术效果和患者满意度。

既往研究[12-14]指出，在右美托咪定联合舒芬太尼作为麻醉药物来实现镇静作用中，患儿的麻醉镇静效果在药剂输注后作用明显。本研究中对患儿入室前和入室后的镇静评价及行为评价发现，右美托咪定联合舒芬太尼作用下，患儿的镇静评分较入室前提升明显，并且随着舒芬太尼剂量的增加，患儿的镇静评分也随之增加，说明在右美托咪定剂量不变情况下，舒芬太尼的剂量不同，患儿的镇静效果也不同。在患儿行为评分中也表现出和镇静评分同样的结果，表明不同剂量的舒芬太尼镇静效果不同，且随着剂量的增加，镇静效果提升。此外患儿不同时刻的生命体征比较发现，同组内患儿HR值随插管时间变化而变化，经研究发现，低剂量的舒芬太尼联合右美托咪定所呈现出来的整体变化趋势为随时间增加, HR值也相应提升，当舒芬太尼剂量达到1.00 μg/kg时, HR值整体随时间增加而表现出降低的趋势，在对患儿MAP值分析时，所表现出来的变化同HR一致。以上结果说明舒芬太尼剂量提升在一定量的前提下，会增加患儿的HR和MAP值，而当舒芬太尼的剂量较高时，则产生降低的效果，说明舒芬太尼量的使用需要适当控制，过低剂量带来的MAP值急速增长，无法充分抑制气道应激反应，过高的剂量使得MAP下降明显，出现过度抑制。研究符合以往报道内容[15-18]。患儿气道压随着舒芬太尼剂量的增加，表现出逐渐降低的趋势，说明右美托咪定联合高剂量舒芬太尼对患儿气道反应性的抑制效果更好，原因在于高剂量的舒芬太尼联合右美托咪定进一步减少了肾上腺素的分泌，起到了削弱应激反应的作用，和以往研究[19-21]相符。

综上所述，右美托咪定联合高剂量的舒芬太尼相较于低剂量使用，抑制患儿气道反应性作用明显，降低了患儿的呛咳发生率，提高了围术期患儿的安全性。