慢病管理及饮食营养在虚劳应用的探究

高赫鸿

摘要：虚劳是指脏腑功能虚损、气血阴阳亏损，日久不复，以五脏虚候主要临床表现的多种慢性虚弱性证候的总称，又称虚损。本文基于对虚劳的认知，对虚劳慢病管理及饮食方式进行了探究。

关键词：虚劳；慢病管理；饮食营养；探究

虚劳又称虚损，是一种以多种原因引起的，以脏腑亏损，气血阴阳虚衰为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的慢性虚损性疾病[1～2]。现通过对近年来慢病管理方式和饮食营养调整及对于虚劳的治疗成果进行分析，以探寻适合虚劳的管理模式和饮食方式。

1虚劳病因病机及基本证型治疗

1.1 虚劳的历史

《黄帝内经》中就虚、劳、损的论述，以及《难经》中的“五损”是虚劳内容的最早表现。东汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提出偏重补益脾肾，用甘温扶阳、调补脾肾以治疗五脏俱虚，这奠定了治疗虚证的理论基础[3]。隋代巢元方《诸病源候论》中“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也”；唐代孙思邈《千金方》；王焘《外台秘要》都有对虚劳的论述；明代汪绮石的《理虚元鉴》为第一部治虚劳专著；张景岳认为虚证治疗应脾肾、阴阳、形气三者并重[5]；清代吴谦在《医宗金鉴》提出四个慢性发展阶段为虚、损、劳、极。由上可见，对于虚劳的成因，治法论述有涉及的历代医家医籍较多。

1.2 虚劳的病因病机

虚劳成因较多，有先天后天之因，有痘疹病后之因，也有外感医药之因。因此，虚劳是由多种因素作用，致使体内脏腑功能下降，气血阴阳亏虚。先天不足，受胎时父母体弱、年老、胎中失养，或遗传因素等所致体弱多病，不易恢复，致使脏腑、气血、阴阳日渐亏虚，发展为虚劳；烦劳过度，包括心劳、体劳、房劳等，长期可致脏腑气血亏虚，阴陽俱损成虚劳；饮食不节、暴饮暴食、饥饱不调、食有偏嗜、饮酒过度等原因可致脾胃损伤，脾胃运化功能减弱，不能化生水谷精微，气血化生不足，脏腑经络失养，日久形成虚劳；病后误治失调所致，如辨治失误或用药不当，伤脏腑，耗气血，渐虚劳；外邪内侵，感受时疫邪毒等外邪，内侵伤脏腑，耗气血。如有起病急者，病变可牵连脏腑，病因为气血阴阳亏虚，脏腑功能失调所致。

1.3 虚劳的辨证论治

1.3.1 肺肾气阴亏虚

肺肾气虚，肺不主气，肾不纳气，所以有呼吸浅短难续，吸少呼多，动则尤甚，声音低怯或喘甚，张口抬肩；阴虚火旺，则有五心烦热，面色潮红，盗汗，干咳少痰；阴液不足，腰府失养，则有腰膝酸软；肾气虚开阖不利，所以小便不利；肺气虚，卫外不固，则短气自汗，易受感冒；气阴虚脱则能见冷汗淋漓，肢冷唇青；舌质嫩红或淡胖，少苔，脉软弱或浮大无根，为肺肾气阴亏虚之证。治疗应补肺益肾，培元摄纳。临床多用生脉散合大补元煎加减。前方益气养阴敛肺；在后方的人参、甘草和山药可益气固肾；温补肾气可用杜仲还有山茱萸；熟地、当归和枸杞子可补养精血。自汗较多者，可加牡蛎、麻黄根固表敛汗；时寒时热可加桂枝、白芍调和营卫；喘甚可加蛤蚧、煅鹅管石，可加强摄纳的作用。

1.3.2 心脾气血不足

心血不足，心失所养，神不归舍则有心悸怔忡，甚则彻夜难寐；脾气虚弱，运化失调，清浊不分，则有食少腹胀，大便溏薄；脾气不足，血液失摄，所以肌肤紫斑，齿衄、鼻衄；气血不足，清阳失养，所以头晕健忘；气血不足无以充养肌肤，则倦怠乏力，面色萎黄；血虚则女子经少色淡；气不摄血，则有月经淋漓不断；舌质淡嫩，脉细弱，均为气血不足之象。治疗应健脾养心，益气补血。临床多用归脾汤加减。方中黄芪、人参、白术补气养脾；当归补血养血；龙眼既可补脾气，又可养心血；茯神、酸枣仁、远志能宁心安神；甘草和中；木香理气醒脾，可与补气养血之品配伍，使补不碍胃。大便溏薄者加山药、薏苡仁、砂仁以健脾益气止泻；月经漏下不止者，宜益气升阳止血，可加柴胡、升麻、棕榈炭等。

1.3.3 肝肾精血亏虚

肝血亏虚，不能上养头目，所以致头晕目眩，面色不华；血不养肝，脉络失养，气机不畅有胁部隐痛；血虚筋脉失养，而见筋脉拘急，或筋惕肉瞤；肾精不足，髓海不足，有形体羸瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣；若血虚生风可见肢体麻木，肌肤枯糙；妇女月经不调甚则闭经、壮年男子精少不育或遗精早泄均为精血不足之证；舌质淡红，苔薄，脉沉细而弱，为精血不足之象。治疗应补益肝肾，养血填精。临床多用河车大造丸加减。方中紫河车可大补精髓；人参能大补元气，形体羸瘦，发落齿摇，腰酸耳鸣，可加鹿茸、海狗肾、冬虫夏草、淫羊藿加强补肾精的作用；血虚生风，症见肢体麻木，肌肤枯糙，筋脉拘急，可加木瓜、白蒺藜养血祛风；男子遗精加交实、金樱子固肾摄精；伴神疲乏力可酌情加黄芪、党参、白术补气；伴胁痛，可加丝瓜络、郁金、香附理气通络。

1.3.4 脾肾阳虚

脾肾阳气虚衰，不能温煦肢体，则见畏寒肢冷，腰膝酸软，脘腹冷痛；寅卯之交，阴气极盛，阳气未复，肠中腐秽未去，黎明前有泄泻，临床上称为“五更泄”；泻下清冷，夹杂未消化谷物是脾肾阳气虚衰，不能温化水谷；脾肾阳虚，制水不利，水湿泛溢肌肤，面浮肢肿；脾之阳气虚衰，化源不足，气血虚少则见面色苍白，形神衰惫；脾阳虚衰，运化失健，则有饮食少进；肾之阳气虚衰，膀胱气化失司，会小便不利；舌质淡胖有齿痕，苔白滑，细弱或沉缓无力均是脾肾阳气虚的表现。治疗宜温补脾肾，化气行水。临床多以附子理中汤合金匮肾气丸加减。方中人参、白术益气和中；干姜、附子温中祛寒。如下肢浮肿，小便短少者，可加川牛膝、车前子；五更泄者合四神丸温脾暖肾、固肠止泻；久泻久痢者可再加党参、意苡仁、扁豆、砂仁；如阳虚鼓动无力，以致血行不畅，症可见舌质紫暗，加红花、丹参、泽兰。

1.3.5 心肾阳虚

肾阳为阳气之根，心阳能鼓动血脉流通。心肾阳气衰微，心失温阳，心神不宁，所以心悸怔忡；肾阳不足，三焦气化不利，则有小便不利；水湿泛滥，停于肌肤，会有面浮肢肿；阳气虚弱，会神倦无力；肢体失于温煦，所以畏寒肢冷；阳气不足，寒凝血滞，则唇甲青紫；舌质淡暗或青紫，苔白滑，脉微细或结代均是阳气衰弱，阴寒内生，气虚血滞的表现。治疗宜温补心肾，通阳化气。临床多用拯阳理劳汤合右归丸加减。方中人参、黄芪补益心气；白术、陈皮、当归以及大枣健脾养血；附子、肉桂、生姜温通心肾；熟地、山茱萸、枸杞子、山药能滋阴益肾、养肝补脾，填精补髓；杜仲补肾阳，强腰膝；甘草能补气，调和诸药。畏寒肢冷者可加巴戟天、淫羊藿、鹿茸等温补阳气；气滞血瘀明显者可加川芎、郁金、丹参、檀香、桂枝理气温经活血之品；若肾不纳气，宜加补骨脂、蛤以补肾纳气。

2虚劳慢病的管理

慢病管理是指安排慢病专业的医护人员，为慢病患者提供全面且主动的管理，以推动健康、减缓慢病进展和并发症、降低伤残率、延寿、改善生活质量以及降低医药费用的科学管理形式[5]。社区和村卫生服务可关注辖区的居民健康状况，对慢病患者进行健康管理，让基层患者在基层医疗服务体系中接受治疗。当前，我国部分发达地区对慢病患者进行了社区管理，并且广泛开展全科医生服务。其中，基层护士是基层服务队伍的主要组成部分。但我国基层护士在慢病的综合防治能力方面存在欠缺，表现为职责分工不够确切，防治相关举措不够具体，缺乏科学的健康指导方式，管理工作的连续性和系统性不足，监督举措较少，不足以完全胜任社区服务工作，这些都影响到了健康管理在基层中的发挥。

建立以公立医疗机构为基础的“区县三级医院－乡镇街道二级医院－社区和村卫生所－家庭”四层的虚劳病管理模式。当前，我国大部分医疗资源集中于主要城市的大中型三级医院，大部分医疗用于满足基层需求，医疗资源因供求矛盾致不同慢病管理的效果不理想。所以，应积极推进四层并管虚劳等慢病，在整合上下游医疗资源的基础上，还应重新定位区县三级乡镇街道二级医院、社区和村卫生所以及家庭在慢病管理上的不同角色，对虚劳病患者实施全方面的管理。區县医院可分中西医两种医院或院区，两者相互合作，分别在乡镇街道医院开展中西医或结合治疗；社区或村可开设中医堂和西医诊所，接受乡镇街道医院的指导。

社区和村医疗机构直接服务慢病患者以及高危人群，在提供预防诊疗，监测慢病等方面发挥了不可或缺的作用。同时，中医堂和西医诊所的医护人员应经常前往上级大型医院接受培训，不断更新医学知识。基层医疗机构也要更新医疗系统，实行团队管理，收录当地虚劳患者信息，积极运用现代科技搭建网络平台，能增强管理能力，有效跟踪，及时治疗。虚劳作为一种慢性病，不仅需要定期监测，坚持用药，更应进行合理的饮食调节，因此，基层医护人员还要注重对患者的健康教育，包括虚劳等慢性病的管理、各类易患人群、日常有助恢复健康的饮食知识和行为方式等。

3虚劳所需的饮食营养

（1）虚劳在于虚损，宜补益、调和与平衡。注重因时、因人、因地选择；补益应反复思考，使药物间相互配合、佐制，例有寒热、升降、渗敛、温通合用并调和平衡。临床如果盲目补充，易出现“虚不受补”现象，不仅不利于疾病康复，反而使疾病恶化。故补益应采用合适的方案，用药最好为平和药性。不足补之，有余去之，是和法缓治也。

（2）重脾肾。脾是后天之本，气血生化之源，气机升降之枢。脾胃健运，才能滋养五脏六腑、四肢百骸。肾是先天之本，生命的本元。五脏间存在相互滋生和整体制约的关系，病理情况可互相影响。具体来说，虚劳病及五脏，都不可离开后天之本。所以，其他脏病未波及脾胃时，应护卫脾胃，避免寒凉滋腻食物有损运化。夏季暑湿盛行，要重视防湿，强化脾胃功能，做好治未病，强健机体免疫，加快疾病康复。可用薏苡仁，山药，山楂，大枣等做成山楂苡仁粥、黄芩大枣粥等药膳。若其他脏病传至脾胃时，应急补脾胃，因为脾胃如衰微，气血生化减弱，会导致预后欠佳。治肾重在益气填精，温阳生髓，护卫下元，避免“下损及上”致亡。

（3）合适的食物可促进脾胃运化，气血生成，更好地发挥疗效。虚劳一般有食欲下降、消化不良等现象，所以食材的选择非常重要。可多用利消化、营养高，且价格适的食物，如粥、蛋汤、鱼汤和面汤等，不仅可发挥食疗积极的方面，还可降低患者经济负担。女性日常宜食用红枣、红糖、花生、红豆、桂圆等补血之品；男性以肾为根本，饮食上宜多选鲈鱼、黑米、黑木耳、栗子等。此外，还可用补益药物和合适的食材来煲汤，如煲鲫鱼汤用补血的当归、莲子肉，煲老鸡汤用补气的黄芪、党参，滋阴的石斛、百合可煲乳鸽汤，煲羊肉汤用温阳的肉桂、小茴香。养心益智类的茯苓、姜、龙眼肉、杜仲叶、牡蛎、沙棘、灵芝对虚劳的治疗与康复具有积极作用，临床效果较好。

参考文献

[1] 旋静，丁庆刚，孙牧，等.虚劳的中医诊断规范[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（68）：205-206.

[2] 张川蓉，朱小舟，任瑞芳，等.腹部大手术患者围手术期睡眠障碍的原因分析及护理对策[J].护理与康复，2011，10（8）：705-706.

[3] 王清华.《金匮·虚劳病》调补脾肾法浅析[J].湖北中医杂志，1998，20（6）：11-12.

[4] 姚宝清. 张景岳治疗“虚证”心法研究[D].成都：成都中医药大学，2008.

[5] 高志娟，马翠霞.糖尿病慢性病管理门诊运作模式探讨[J].现代医院，2011，11（7）：153-154.