单侧PKP术后骨水泥弥散程度对术后椎体重建的影响研究*

许 洋，李金海，谢昊真，杨成纲

(江西省瑞金市人民医院骨科，江西 赣州 342500)

随着社会老龄化的发展，骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)发生率越来越高，其中50岁以上患者OVCF发生率高达20%[1]。目前，经皮椎体后凸成形术(PKP)已成为临床治疗椎体骨质疏松性骨折首选方案之一，患者术后能获得显著的疼痛缓解、椎体强度增加及脊柱稳定性恢复[2]。在实际临床操作时，椎体内骨水泥的弥散通常会因不同椎体而出现不同的弥散状态。既往文献研究表明，骨水泥注入量及注入方式与手术并发症和术后疗效有着密切相关性，而单侧PKP术后骨水泥弥散程度与术后疗效的相关性仍不明确。本研究回顾性纳入2015年7月至2019年6月行单侧PKP治疗的单节段OVCF患者70例，探讨了单侧PKP术后骨水泥弥散程度对术后椎体重建的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年7月至2019年6月本院行单侧PKP治疗的单节段OVCF患者70例，其中男30例，女40例；年龄60～81岁，平均(69.96±6.34)岁；所有患者均由同一术者完成手术，术后随访时间为24～36个月，平均随访(30.03±3.75)个月。所有患者根据骨水泥弥散程度分为2组，其中骨水泥弥散不超过中线为A组(39例)，骨水泥弥散超过中线为B组(31例)。纳入标准：(1)术前明确诊断为单节段新鲜压缩性骨折且无神经症状；(2)无其他部位骨折；(3)所有临床资料完备，且随访时间超过24个月；(4)通过术前X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算，骨折压缩程度大于或等于Ⅱ度；(5)年龄大于或等于60岁且为骨质疏松，手术方式为单侧PKP治疗。排除标准：(1)非骨质疏松所致其他病因的椎体病理性骨折；(2)同时伴有其他骨折或严重内科合并症；(3)椎体骨折采用其他手术方式；(4)病理性骨折行PKP手术。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者取俯卧位，双上肢置于头部两侧，胸骨及双髂前上棘垫高以保持胸腰椎过伸。C臂透视确定骨折椎体，局部麻醉下用尖刀穿刺点开口后单侧经椎弓根将穿刺针穿刺至椎体前1/3。穿刺针进入到椎体适当位置后，将导丝插入针管前取出内芯。安装扩张导管、工作套管，用骨钻沿着工作套管推进至椎体前缘后取出骨钻，完成工作通道的建立，随后导针探查通道。透视下沿工作通道放入球形气囊，向气囊内注入显影剂后充气扩张气囊，当椎体高度恢复满意或气囊到椎体任一皮质缘时终止加压，排空气囊后退出，随后在透视下向椎体骨性空腔内注入骨水泥，直至骨水泥沿骨小梁间隙毛刺状浸润至椎体边缘。等待骨水泥干结后拔出所有导管并按压伤口，观察10 min，若无异常状况，敷料包扎伤口后送返病房。

所有患者术后避免下地6 h，常规心电监护，观察双下肢感觉、肌力情况。12 h后腰围保护下进行站立行走。所有患者每年予唑来膦酸注射液(5 mg∶100 mL，静脉滴注)及口服钙剂、维生素D等进行抗骨质疏松治疗1次。骨水泥弥散X线正位片,见图1。

A.骨水泥弥散不超过中线;B.骨水泥弥散超过中线;C.骨水泥渗漏。图1 骨水泥弥散的X线正位片

1.2.2评价指标 记录骨水泥注入量、后凸矫正度(图2A)、椎体前柱高度矫正率(图2B)、术后骨水泥渗漏情况。使用疼痛视觉模拟量表(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评价临床效果。同时，进一步分析椎体前柱高度矫正率与上述相关各参数的线性相关性。

A.后凸矫正度测量,其中后凸矫正度=术前α角-术后α角；B.椎体前柱高度矫正率测量,其中椎体前柱高度比=2b/(a+c)×100%；椎体前柱高度矫正率=术前椎体前柱高度比-术后椎体前柱高度比。图2 影像测量方法示意图

2 结 果

2.12组临床疗效比较 2组均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症发生。2组术后VAS和ODI评分低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后VAS和ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 2组VAS和ODI评分比较分)

2.22组影像学相关参数比较 A组术前椎体前柱高度比高于B组，差异有统计学意义(P=0.030)，但2组术后椎体前柱高度比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术前及术后后凸角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B组椎体前柱高度矫正率、后凸矫正度高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组影像学相关参数比较

2.3椎体前柱高度矫正率与相关参数的相关性分析 将椎体前柱高度矫正率作为因变量，术前椎体前柱高度比、后凸矫正度、骨水泥注入量、骨水泥渗漏发生率作为自变量，进行多因素线性逻辑回归分析。结果显示，椎体前柱高度矫正率与后凸矫正度、骨水泥渗漏发生率均无明显相关性，但椎体前柱高度矫正率与椎体前柱高度比呈负相关(r=-14.901，P<0.001)，而与骨水泥注入量呈正相关(r=3.681，P<0.001)。见表4、图3。

A.椎体前柱高度矫正率与术前椎体前柱高度比呈负相关；B.椎体前柱高度矫正率与术中骨水泥注入量呈正相关。图3 椎体前柱高度矫正率与相关参数的散点图

表4 椎体前柱高度矫正率与相关参数的相关性分析

3 讨 论

随着社会老龄化的发展，骨质疏松性骨折的发病率也越来越高。保守治疗需患者长期卧床，易诱发各种并发症，严重危及患者生命。PKP因其微创、良好止痛效果及可使脊柱稳定性恢复等特点，已成为临床治疗椎体骨质疏松性骨折首选方案之一[3-4]。而影像学的相关参数则是PKP手术的重要评估指标，是术中判断穿刺针位置及骨水泥弥散的重要工具。因此，进一步探讨术中影像学所见与术后疗效的相关性必然能更好地帮助术者作出最佳的术中判断。既往有文献研究了术中骨水泥注入量与术后疗效的相关性[5-8]，但骨水泥弥散程度同术后疗效的相关研究仍较少见。本研究回顾性分析了单侧PKP治疗单节段OVCF时骨水泥弥散程度对术后椎体重建的相关影响。

本研究结果显示，PKP能明显缓解患者术后疼痛，帮助患者恢复术后功能，对于术后椎体重建特别是高度的恢复及后凸角的矫正有明显效果，与既往研究相一致[9-10]。但是，2组在后凸角的矫正及术后椎体高度的恢复方面无显著差异。此外，2组术后VAS和ODI评分较术前明显改善，但组间比较无显著差异。值得注意的是，2组椎体前柱高度矫正率存在显著差异，其中B组明显高于A组。此外，B组骨水泥注入量明显高于A组，尽管2组后凸角无显著差异，但B组后凸矫正度较A组明显增加。提示骨水泥的弥散类型能够作为椎体重建的有效预测参考，特别是在行单边PKP时，当骨水泥在椎体内弥散足够即超过中线时能够获得更好的术后重建效果。既往研究认为，双侧PKP较单侧PKP能获得更好的高度恢复及后凸矫正效果[11-14]。在行单侧PKP时，当骨水泥弥散类型达到B型(经椎基底静脉型)时同样能够获得满意的临床效果，然而由于本研究未与双侧PKP的临床疗效进行对比。因此，下一步将会探讨B型是否能够同样达到双侧PKP的椎体重建效果，以进一步确认该分类是否能够为术者提供安全可靠的术中预测指标。本研究结果显示，椎体前柱高度矫正率同术前压缩程度即术前椎体前柱高度比有明显相关性，与既往文献结果相一致[15]，该研究认为，在前柱塌陷达到70%时，术后高度恢复率明显超过50%～70%组和30%～50%组。本研究中，B组骨水泥渗漏发生率明显高于A组，这可能与B组在术中需要更高压力撑开及使用更多骨水泥有关[16]。由此，我们认为术中骨水泥弥散程度同样能够为术者提供预测骨水泥渗漏风险的相关指标。

综上所述，采用单侧PKP治疗单节段OVCF患者时，术中骨水泥弥散程度能很好地预测术后椎体重建效果。骨水泥弥散程度与椎体前柱高度恢复率和骨水泥注入量存在明显相关性，同时也与骨水泥渗漏发生率明显相关。骨水泥弥散程度越高，术后椎体重建效果越好，但骨水泥渗漏发生的风险也越大。