不寐之六腑辨治初探*

王可馨 纪立金

不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。患者入寐困难，或寐而易醒，或时醒时寐，严重时整夜不能入寐[1]，是当今社会广泛关注的公共卫生问题，中医对此很早有论述。《黄帝内经》中虽没有明确提出“不寐”一词，但是有“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等多种称呼,古今医家对于“不寐”的病因病机几乎达成一致，认为“不寐”是阴阳失调引起的，但多从“五脏”论治，鲜少有从“六腑”治疗的相关论述，“不寐”的病机复杂，今从六腑之不寐作一探讨，以期更全面地发掘“不寐”的问题，更好地为临床服务。

1 不寐之六腑病机

1.1 六腑之阴阳万事万物皆有阴阳，人有阴阳、脏腑有阴阳，不寐的病理现象出现是因为阴阳生理失调，阴阳有名而无形，赋形到各腑则具体体现为功能变化。与五脏性质相较，腑为阳性，多具有运动向外的特点，即“泻”的功能；藏属阴，泻属阳，脏腑的阴阳属性决定了脏腑的藏与泻，六腑属阳主泻，如大肠的“变化”、小肠的“化物”、三焦的“决渎”、胆的“疏泄”都是“阳”的体现。但阴阳具有可分性，阴中又有阴，阳中又有阳。六腑并不是只泻不藏，只有先吸收水谷精微，如胃为“仓廪”储物，小肠“受盛”，膀胱“藏津液”后输送精微物质于五脏，然后才将饮食糟粕下输大肠、膀胱[2]。可见六腑内含有阴阳，但是以“阳”的功能为主。

1.2 六腑与营卫营卫源自水谷精微，又赖脏腑气化布散，脏腑皆有营卫但其功能各异。卫以阳用，生清气化浊气，人体饮食摄入、消化，津液运行，官窍的开合和排便泄浊等皆赖卫气的作用；营以阴用，入脉化血，血主濡之，人体四肢百骸、五官九窍皆靠营气的滋润濡养。饮食糟粕与五脏浊气形成二便，二者又赖六腑传化。《灵枢·平人绝谷》曰：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。肠胃不断处于充满、空虚交替的状态，气才能畅行全身上下，五脏功能正常,血脉通畅，精神才能旺盛[3]。即饮食水谷、二便排泄也能影响人的精神活动。营卫气血贯穿六腑，使其功能上成为一体。营卫来源于水谷，水谷精微产生营卫、津液、糟粕，睡眠又与营卫盛衰相关，营卫之气能润化六腑，而六腑所传化的水谷精微物质又可以充实营卫之气，二者相辅相成。

营卫失和，六腑气化失常，邪气自内而生，或由外入。营阴可以制约热邪，若营阴不足，易生内热；卫气抵御驱除内外邪气，若卫阳不足而寒、湿等邪气易袭六腑而致病，或通过水谷、二便影响人的精神而发病。

1.3 营卫与不寐《灵枢·营卫生会》中言营卫二气相伴而行，昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，夜半合于手太阴肺经，运行周身，循环反复，如环无端。这是营卫正常的生理运行。

《灵枢·邪客》曰：“卫气独卫其外，行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。卫气过盛，营卫平衡被破坏，营阴不能收敛卫阳，阳盛于外，阳不入阴，故不寐。《灵枢·营卫生会》指出，老者气血衰，肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，营气衰少，卫气内伐，故“昼不精,夜不寐”，少壮之人“昼精而夜寐”是因为其气血胜，肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常。充分说明营卫二气的运行与睡眠有密切关系，营卫运行失常则不寐[3]。

人受气于谷，谷入于胃，再通过脾、肺的功能布散于五脏六腑，清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外，一阴一阳运行正常则睡眠无碍，若卫气(阳)偏盛不得入于阴，或营气衰少(阴虚)，无力固阳，阳越于外不入阴则导致睡眠异常。故营卫运行失常是阴阳失衡的结果。

《素问·太阴阳明论》曰：“贼风虚邪者，阳受之。阳受之则入六府。入六府则身热不时卧”。《灵枢·邪客》亦云：“今厥气客于五脏六腑。不得入于阴，阴虚，故目不瞑”。说明了邪气客于五脏六腑，卫气奋起抗邪，不能循于常道，气机逆乱、营卫失和、阴阳不交故不瞑[3]。上述所举“老者”“壮者”之例也说明了脏腑气血失和同样会造成卫气内伐、营卫失和则寤寐失常。

综上，对不寐病因病机的阐述，都不出“阴阳”范畴。无论是卫气偏盛、营气衰少或邪气阻滞、脏腑失和，皆是营卫运行失常，阳不入阴而致失眠[4]。由此可见，阴阳学说是中医睡眠理论的总纲领。“营卫不和，阳不入阴”乃是不寐的根本病机。

2 六腑不寐之论治

腑中的阴阳二气决定了它的功能变化，若则正常功能受影响则说明阴阳不能维持平衡，阳不入阴则不寐。六腑“传化物而不藏”，在功能上相互配合。胃受纳腐熟水谷形成食糜，在胆疏泄的配合下传与小肠；小肠承接食糜并在脾气的运化下进一步分清别浊，其清者输布于全身，浊者下降归于大肠和膀胱；大肠传导并而形成粪便；膀胱贮藏排泄尿液；三焦则通行津液和气机。整个六腑“以通为用，以降为顺”。六腑生理上的密切联系，决定了其在病理上不可分割。因此六腑引起的不寐以调节其功能(阴阳)为治，六腑以通为常，若满则病，“实而不能满”才能发挥正常生理功能。六腑所致不寐需以“通”治疗，适其性而“通”，“补其不足、泻其有余”而使失调的营卫阴阳恢复平衡。

2.1 调畅气机治胆之不寐胆主决断，有判断、刚直的特征，为“中正之官”。人的精神活动虽然分属于五脏，却“取决于胆”，胆虚则谋虑不决而致神魂魄意志不安，引起气机的失常，使阴阳失衡则不寐，另胆居少阳之枢，为气机出入之枢机，在卫气由阳入阴的运行中起着关键作用。若胆气不舒、气机不通，阴阳出入不畅必致不寐[5]，应调畅胆腑气机。临床上，胆失疏泄，少阳枢机不利，气滞水停而痰生，胆热痰扰，实邪困阻，阳气不化，胆不能保持“清虚”，使阳不能入阴，常用“温胆汤”理气化痰利胆；胆气虚的人易多思多虑多惑，夜卧人静时常思前顾后而难以入寐，或神魂不安而做恶梦、易惊醒，阳气虚不入阴，可用“十味温胆汤”益气养血化痰。

2.2 平衡枢机治胃之不寐胃为腑之主，主受纳、腐熟水谷。饮食入口，经过食道，受纳于胃，食物经胃的腐熟消磨后下传于小肠，其中的精微物质通过脾的运化，以供养周身，而未被消化的食糜则下传于小肠做进一步的消化。胃中气机失常，就会形成“阴阳反作”的病态，而生飱泄、胀，胃气不得从其阴降之道，因此胃腑引起的不寐要平衡其枢机。如饮食不节或睡前食肥甘厚腻,食积于胃,则气机阻滞, 浊气上扰，阳不入阴则睡眠不安，以保和丸消食和胃；若胃络失温，寒气凝滞导致卫气不能入阴则泻下清稀而冷疼难寐，方用小建中汤、理中汤和胃安中；胃中阳热盛，腹中热痛，耗伤津液，热性升散，卫气浮越，阴不纳阳而不寐，用承气汤类泻下热邪；胃阴不足，胃中干，阳不入阴而烦躁不得眠，用麦门冬汤滋阴养胃，令胃气和则愈。

2.3 调理化物治小肠之不寐小肠在胃与大肠间起承接作用。将胃中传下来的物质进行进一步的消化而分清别浊，清者由脾转输到全身，浊者下注于大肠，多余的水液渗入膀胱。小肠的受盛化物功能失调，气机失于通调，消化、吸收障碍，需要调理小肠化物功能，营卫不能周流，影响营养代谢，出现头晕体倦、乏力、怕冷、心悸、舌淡苔白等阳气虚少的症状，卫气运行失常，难以从阳入阴，出现不寐，可用归脾汤、补中益气汤益气调营卫；小肠不能“泌别清浊”，水液过多通过大肠排泄，则小便不利而大便稀溏；水液过多从前阴走，则小便不断而大便干燥，造成“小便数，大便干”，水液排泄过多，阳的功能奋进，不能敛于阴致则不寐，临床上多用“利小便所以实大便”的方法，使二便分消, 水从小便而去, 则大便自利，功能自复，方选五苓散、猪苓汤类通利水液。

2.4 通利腑气治大肠之不寐大肠接受小肠下注的浊物，再次吸收后使食物残渣由肛门排出。大肠有病，传道失常或不能正常吸收水分，也会出现下利不止或便结之症。如糟粕不泻，肠中胀满，腑气不通，按之痛剧，数日一行，甚至“谵语”“潮热”，浊气不通，上逆冲攻则“喘冒不能卧”，卫气难以下行则辗转反难以入睡，须通利肠腑腑气，如《伤寒杂病论》中立三承气汤以通腑，泻下肠中积滞，调和胃肠，则腑通热去，柏子仁丸、麻子仁丸等也有泻下通腑的功用。而“阳”的功能传化太过致“阴”不得藏会导致泄泻甚至痢疾，日十余行，稍欲眠睡，肠鸣即作，肛门不适，时时欲泄，如此反复则难以安寐，治疗上，若寒湿内阻可予黄芪建中汤温中化湿，若是湿热下注则可用葛根芩连汤清热利湿。

2.5 疏浚水道治三焦之不寐三焦为决渎之官，《难经》中言其是“水谷之道路，气之所终始也 ”，营卫虽从水谷化生而来，但其出入循环要通过三焦“决渎”的功能实现，可见“水谷之道路”即是“营卫之道”。三焦与各脏腑经脉相连，是主持气机畅达周身的关键，三焦“决渎” 失常，不能代谢水液，浊邪踞于内，拒卫气于外，不得入阴，发为不寐，临床通过疏浚水道调治三焦。水液停于胸胁心肺，气机上逆则胸胁饱满、咳嗽逆气，阴气不降则难以平卧，用泽泻汤、十枣汤等降逆化饮；若饮留脾胃，中焦卫阳不能布散水精，肠中沥沥有声，头晕目眩，腹满，阳不入阴则不寐，用苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤以温脾胃化饮；下焦水湿壅盛，阻塞气道，阳虚不得气化水液，卫气运行失常难以入阴，以致不寐，小便不利难卧，可用八正散、石韦散通利下焦水液。

2.6 通利水液治膀胱之不寐膀胱位于下腹，与肾互为络属，有贮尿和排尿的作用。在人体水液代谢过程中，水液通过诸脏腑作用布散全身后下达膀胱，生成尿液，气化而出。膀胱“藏”“化”的功能有异则不寐，通利膀胱水液来恢复其正常功能。若外邪循经入腑，“蓄水”伤阴，阳不入阴则其人烦躁不得眠，多用猪苓汤通利小便，滋阴利水；若气化不利，血与水结，“蓄血”于膀胱，阳气不能收敛，浮越太过，甚至其人如狂而不寐，以桃核承气汤、抵当汤化瘀利水；若有形实邪阻于膀胱，久为结石，发为癃闭，有形实邪为“阴”，阴盛阻碍阳气，阳不入阴则绞痛彻夜不寐，临床上多用三金排石汤、八正散合石苇散化裁通下实邪。

营卫气血周行人体、人体阴阳无处不有，无论哪一个脏腑发生病变，都可能影响其循行导致失眠，因此不可忽视六腑与不寐的关系。

3 小结

随着社会快节奏的发展，人们的压力剧增，不寐已成为影响现代人身心健康的一大问题。多数人选择求助于中医中药治疗，而中医学治疗不寐，必须全面看待，辨证论治，重视六腑引起的不寐，以阴阳为本，抓住“阳不入阴”的病机，必能起到治疗作用。观近年文章，虽有从胆、胃论述不寐，但关于六腑与不寐的关系论述仍然甚少，因此笔者在这里浅显讨论了六腑与不寐的关系，以期将来有更多学者的探讨。