急诊科防控新型冠状病毒肺炎应急管理对策

怡建平 张永霞(通信作者)

730070 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院急诊科，甘肃兰州

新型冠状病毒肺炎简称新冠肺炎，WHO 将此命名为“COVID-19”[1]。COVID-19 是由冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的一种严重急性呼吸道传染病。研究人员于2020年1月2日确定了新型冠状病毒全基因组序列，于1月5日成功分离到了病毒毒株。2020年1月8日，疫情暴发的病原被确认为新型冠状病毒。我国2020年1月20日将COVID-19纳入《中华人民共和国传染病防治法》，规定为乙类传染病，按照甲类传染病管理。全国各省启动突发公共卫生事件疫情一级响应。武汉市中心医院(后湖院区)急诊科人满为患，最多接诊高达800人。急诊科的职能特点，决定了暴露的风险。

存在的问题和风险

布局设置：大部分医院急诊科的建设构造无标准的传染病三区两通道布局[2]，或传染病诊疗区。对于急诊患者早期不能绝对性分清有传染性或无传染性。

病种特点：急诊科病种多样、病情复杂，多为急危重症患者，时间紧急，各种操作的职业暴露风险高。发热是急诊患者中最常见的临床症状，急诊科是接触发热患者最频繁的科室[3]。调查研究显示，由综合医院门、急诊等非结核病门诊确诊结核病者高达91.2%[4]。传染病的早期临床表现常不具有特征性，对于直面新发传染病的急诊科医务人员暴露于感染的概率也随之大幅增加[5]。

急诊科是突发应急的窗口：急诊科是24 h开放窗口，直接与外界社会畅通绿色通道。突发公共卫生事件中80%发生在基层地区，基层医院的急救能力与百姓健康安危密切相关[6]，因此基层急诊科人员在应急救援体系中发挥着重要作用。

暴露的风险大：急诊科医护人员是在不了解情况下第一时间直面疾病[7]。急诊患者中隐性传染病、发病首诊的传染病、确诊传染患者急诊就诊的概率比其他科室高。发热和肠道症状是急诊接诊患者最常见临床症状，绝大部分急性传染患者首诊于综合医院的急诊科。综合医院急诊科是“非典”疫情的重灾区。

防范爆发性传染病的意识不强：惯性思维麻痹了医务人员对突发传染病的警觉，防范传染病的意识淡化，重感染，轻传染[8]。传染病暴发的早期不能很好地预警和控制。

急诊科防范对策

科室诊疗区域临时调整：⑴新增隔离诊疗区域：按照《医院隔离技术规范》相关规定设立：急诊预检分诊台、发热急诊室、急诊发热及呼吸道症状患者临时隔离过渡室、发热及呼吸道症状患者隔离抢救室、可疑新冠肺炎患者隔离抢救室。⑵划分三区四通道管理，通道标识明确：①区域管理：划分为污染区、半污染区、清洁区，明确各区的标准和流程[9]。②通道管理：绿色地标线为医务工作人员通行；蓝色地标线为非发热及呼吸道症状普通患者通行。③黄色地标线为并发发热及呼吸道症状和可疑新冠肺炎患者通行。④红色地标线为疑似或确诊危重新冠肺炎患者转送通行。

人员管理和防护：⑴工作人员管理和防护：①疫情期间统一住宿舍，严禁随意外出，严禁乘坐公共交通。②科室人员每天测量2 次体温并记录。③按照《医务人员手卫生规范》《医务人员穿脱防护用品的流程》做好防护后进入或离开岗位。一次性医用口罩和医用外科口罩累计使用不超过8 h，职业暴露人员使用口罩不超过4 h。④对于所有就诊患者均要详细询问COVID-19流行病学史，每人测体温并记录于病历中。⑤合理安排轮转值班制度，保证工作人员充分休息，缓解医护人员压力，强调规范做好个人防护。⑵患者管理和防护：①非发热及呼吸道症状急诊患者：引入普通急诊室，戴口罩就诊，做到一人一诊室环境，测体温、询问流行病学史，常规诊疗，告知注意事项和个人防护。②发热及有呼吸道症状或可疑患者：a.引入发热急诊室，戴口罩就诊，做到一人一诊室，测体温。b.体温异常、有呼吸道症状及流行病学史阳性者，按照发热及可疑患者处理。c.轻症患者：应立即启动“发热患者诊疗预案”，迅速原地隔离，向患者说明情况取得配合，并且做好其他患者及自身防护工作，及时上报相关部门，由专职陪检人员护送至发热门诊进行诊治。患者离开后立即对诊室及途经通道进行终末消毒，并如实登记患者信息；d.危重患者：启动可疑患者隔离抢救流程，将患者送入急诊隔离抢救室，工作人员做好三级防护后进行抢救，安排发热门诊及“新冠肺炎”专家组会诊，并采取咽拭子标本进行核酸检测。立即对诊室及途经通道进行终末消毒，并如实登记患者信息、病症、联系方式、处置过程，同时做好陪同人员登记和后期的防护措施。③陪同人员管理和防护：为预防交叉感染发生，原则上陪护人员禁止进入相应诊疗区域。若确需陪诊时，需确认陪同人员无发热、呼吸道症状及流行病学史，告知注意事项后佩戴口罩方可进入诊室陪诊。

病区管理：⑴普通急诊病区管理：①进入急救区的患者及陪同人员均须检测体温、佩带口罩、一人一诊室，避免患者滞留抢救室，病情稳定后须按需转归。②在输液大厅输液患者须间隔1.5 m 以上落座。③凡未经发热门诊排查的发热患者一律不得收入。④新收住的患者须单人单间管理，监测体温及呼吸道症状3 d。⑤经观察3 d后无发热及呼吸道症状，胸部检查无异常者，解除单人单间管理。⑵临时急诊隔离抢救室及隔离室管理：严格按照传染病隔离措施防护，工作人员做好三级防护标准进入工作岗位开展工作，通道封闭管理，设立警示标识，禁止人员靠近。对于患者出入的通道进行终末消毒，并做好陪同人员登记和后期的隔离防护措施。

标准防护及终末消毒：⑴标准防护措施：①医护人员须遵守两前三后手卫生防护。②普通病区消毒：每日用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面及地面消毒至少1次，遇污染随时消毒。发现疑似或确诊患者时，转出后病房严格采用3%过氧化氢喷雾进行空气消毒，再使用2 000 mg/L 含氯消毒剂对物体表面擦拭进行终末消毒。③临时隔离区消毒：严格空气、物体表面、地面消毒，每日至少4 次，遇污染随时消毒。疑似或确诊病例转出后，先采取3%过氧化氢进行喷雾空气消毒，再采用2 000 mg/L 含氯消毒剂对物体表面、地面擦拭，进行终末消毒，必要时可再次进行3%过氧化氢喷雾消毒。④预防性消毒，随时消毒，防止过度消毒：按照《医疗机构消毒技术规范》，将诊疗环境区域的所有办公物体表面采用0.05%含氯消毒液擦拭；医疗设备用75%酒精擦拭；用1∶100 含氯消毒液浸泡护目镜30 min；按照《医院空气净化管理规范》加强室内紫外线消毒30 min 后开窗通风，做好防护消毒记录；医疗废物按照《医疗废物管理条例》进行规范处置。⑤特殊设备消毒：a.无创呼吸机表面使用含氯制剂消毒，管路内部按照规范消毒。b.有创呼吸机呼气端放置过滤器，定期更换，使用结束后，呼出盒送供应室以环氧乙烷消毒，呼吸机内部采用2 000 ppm 含氯制剂消毒。c.呼吸机所有管路送至供应室以环氧乙烷统一消毒。⑵终末消毒：对于发热及呼吸道症状或可疑患者诊治的临时隔离室、临时隔离抢救室、转移经过的通道、使用过的物品及医疗设备等进行彻底消毒，加强室内紫外线消毒、开窗通风。对于死亡患者联系感控办，终末处理尸体及终末消毒。⑶督导检查：①严格按照COVID-19诊疗及防护方案执行，发现问题及时汇报。②每日清晨交班必须对于发热患者及有呼吸道症状的患者处置情况详细交班。③对于科室的标准防护措施专人检查督导。

总 结

“传染源、传播途径、易感人群”是传染病的防控重点；“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”是传染病防控的重要措施；严格开展发热患者筛查，及时诊断并隔离治疗COVID-19 病例，做到“应检尽检、应收尽收、应治尽治”，防止误诊、漏诊，防止轻症转重症，严格把控“外防输入、内防扩散”是传染病救治的原则[10]。急诊科往往是突发传染病接诊的第一战场，早识别、早发现、早报告对于突发传染病的防控具有重要意义。疫情期间急诊科的应急管理对于医务人员的防护和控制疫情的扩散具有至关重要的作用。应对传染病需要有常态化的机制，也要有应急的措施和方案。