经脐单孔腹腔镜手术在妇科良恶性肿瘤治疗中的研究进展

巫 慧，彭 靓，李文佳，谢晓英

（1. 赣南医学院2019级硕士研究生，江西 赣州 341000；2. 景德镇市第二人民医院妇科，江西 景德镇333000；3. 赣南医学院2020级硕士研究生；4. 赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000）

随着腹腔镜技术的发展、操作技能的提高，疾病治疗越来越微创化，因此诞生了许多新技术、新理念。目前妇科微创技术主要包括传统多孔腹腔镜手术（Multi-Port Laparoscopic Surgery，MPLS）、机器人辅助腹腔镜手术、经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）等。NOTES 是微创外科的一个新兴领域，可以通过胃、阴道、膀胱和直肠等各种途径进入胸腹腔操作。它的基本理念为减少或隐藏手术瘢痕、降低术后疼痛、加速术后康复［1］。经脐单孔腹腔镜手术技术（Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery，TU-LESS）是基于NOTES的基本理念而发展的。

TU-LESS 是将手术切口隐藏于脐孔或脐周，利用脐部这先天残留的自然瘢痕，使手术几乎不留瘢痕［2］，其具有切口少、美容效果好、术后疼痛小、恢复快等优点。近年来TU-LESS 逐渐应用于临床，在结直肠癌［3］、肾癌［4］、胆囊良性疾病［5］等多种疾病中均有应用，其在妇产科疾病中的应用也越来越广。但是目前还存在TU-LESS 在妇科良性疾病应用中的适应证如何把握，在恶性肿瘤中应用安全性及远期肿瘤学结局如何评估等问题。本文就TU-LESS 在妇科良恶性肿瘤治疗中的研究进展进行综述。

1 经脐单孔腹腔镜

TU-LESS是指所有的操作仪器都通过一个单一的脐部皮肤切口插入，完成腹腔镜手术的过程。单个通道腹腔镜输卵管结扎术的使用开创了单孔腹腔镜（Laparoendoscopic Single Site Surgery，LESS）的先河［6］。LESS 虽然始于妇科，但由于操作时器械的相互干扰、视野的局限性、手术三角缺失等方面因素，LESS 在当时并未能在国内开展。直到近年来，TU-LESS 在妇科领域中的应用才得到重视。2009年高树生等［7］在国内首次报道使用TU-LESS进行15例卵巢囊肿剥除术均获得成功。刘木彪等［8］于2011年成功完成国内首例TU-LESS 治疗早期子宫内膜癌，使TU-LESS 在妇科恶性肿瘤中的应用成为可能。目前TU-LESS已被引入妇科的各个手术领域。

2 经脐单孔腹腔镜在妇科良性肿瘤中的应用

2. 1 经脐单孔腹腔镜治疗子宫肌瘤子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤，多出现在35岁以上的女性，大多数病例是无症状的。无症状子宫肌瘤可进行预期治疗，但有异常子宫出血、不孕症、盆腔疼痛、尿频等症状的妇女需进行手术治疗。手术方式既往有开腹、阴式及MPLS 等。然而，开腹手术损伤大、恢复慢。阴式手术术后发生感染、出血的风险较其他手术方式高。MPLS 手术在取出标本时应用肌瘤粉碎器存在一定的争议。因此，TU-LESS 在子宫肌瘤手术中有其独特的优势：首先，TU-LESS子宫肌瘤剔除术有损伤小、恢复快及标本取出简易的优势。2017 年LEE S W 等［9］对比100 例TU-LESS 和69例MPLS 子宫肌瘤剔除术，两组手术时间、术中出血无显著差异，但TU-LESS 组平均住院时间明显短于MPLS 组。TU-LESS 子宫肌瘤剔除术取出标本是将瘤体标本置入取物袋后，自脐切口以尖刀“削苹果式”分解取出，可防止使用肌瘤粉碎器可能发生的血管或内脏损伤，也避免了隐匿恶变组织的播散［10］。其次，如果需要切除子宫时，TU-LESS 是安全、可行，且可以获得更佳的视野。GOU J H 等［11］将25 例TU-LESS 与25 例MPLS 子宫切除术围手术期指标进行比较，两组在手术时间、术后住院时间方面无明显差异，50 例患者无中转开腹，TU-LESS 组无中转MPLS，均无围手术期并发症，术后2 个月随访均无切口疝发生。此外，由于术者站于患者头端，面对盆腔进行操作，这种“直上直下”处理宫旁组织，克服子宫对器械的阻挡，能够获得更好术野［12-13］。然而，镜下缝合一直是TU-LESS 子宫肌瘤剔除术的难点，采用倒刺线及“悬吊线法”有利于减轻难度［14］。另外，肌瘤大小、位置及类型对选择哪些子宫肌瘤患者实施TU-LESS至关重要。

2. 2 经脐单孔腹腔镜治疗卵巢囊肿卵巢囊肿可发于任何年龄段女性，但以育龄女性居多。目前卵巢囊肿的治疗方式有期待治疗和手术治疗。手术方式包括开腹、MPLS及TU-LESS等。TU-LESS在卵巢囊肿手术中是有效的，具有降低术后止痛药的使用及切口少等优势。2014 年熊巍等［15］报道，通过比较TU-LESS 与MPLS 卵巢囊肿剔除术的围手术期指标，认为TU-LESS 能明显减轻患者的术后疼痛，并能达到更好的美容效果。WANG S Y 等［16］通过分析比较99 例TU-LESS 与104 例MPLS 治疗附件良性肿物的多个临床特征及手术结果，认为两组之间的手术效果相当，手术时间、术后住院时间和血红蛋白水平变化方面无显著差异，并且两组患者术中均无中转开腹，术后均无并发症发生。此外，TU-LESS在巨大卵巢囊肿中也有其独特的优势。2019 年龚瑶等［17］采用“抽、拉、剥、缝、探”五步法对4 例直径＞12 cm的卵巢囊肿进行TU-LESS，认为该术式的最大优势为保留卵巢功能、避免囊液外溢。但是，由于报道例数较少，其手术适应证如何把握需要更多的研究。妊娠期间确诊合并卵巢囊肿的情况相对少见，TU-LESS 在妊娠合并卵巢囊肿中也有应用。陈敏等［18］成功完成了8 例TU-LESS 妊娠合并卵巢囊肿体外剥除术，全部患者手术过程顺利，围手术期未出现先兆流产、感染等并发症，全部患者随访至产后3个月，复查彩超均未见复发。

3 经脐单孔腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用

3. 1 经脐单孔腹腔镜治疗宫颈癌宫颈癌是我国最常见的妇科恶性肿瘤，早期宫颈癌以手术治疗为主，中晚期以放疗为主［19］。主要手术方式有开腹及MPLS。有研究［20］显示，腹腔镜宫颈癌手术比开腹手术局部复发率高4 倍以上，死亡率高近7 倍。这项研究结果促使我们在探索微创的道路上谨慎地看待微创手术的利与弊。2021 年宫颈癌诊断与治疗指南提出对于IA1期无脉管侵犯患者可选腔镜微创手术，这也给TU-LESS 带来了新的挑战［21］。目前关于TU-LESS 应用于早期宫颈癌的经验逐渐增多，TU-LESS 治疗早期宫颈癌可以作为MPLS 的可行替代方案。BORUTA D M 等［22］报道22 例Ⅰ期子宫颈癌TU-LESS 广泛全子宫和盆腔淋巴结切除术的临床研究，其中20 例成功实施TU-LESS 手术，19 例完成了盆腔淋巴结切除术，在进行了中位数为11个月的随访后，未检测到复发。王延洲等［23］报道53 例TU-LESS 宫颈癌根治术，52例成功完成，仅1例因合并Ⅳ期子宫内膜异位症中转为传统多孔腹腔镜手术。KAMPERS J 等［24］认为宫颈癌微创手术中举宫杯对局部的肿瘤挤压和摩擦可能是肿瘤细胞脱落、种植和播散的重要原因，腹腔镜手术采用免举宫可提高有创生存率。CHEN S J等［25］报道1例早期宫颈癌TU-LESS 宫颈癌根治术，使用袖套式闭合阴道断端、避免使用举宫器、标准手术范围和标本袋取出组织等方式，尽量减少宫颈肿瘤脱落及播散，以降低复发的风险，但CHEN S J 等［25］报道的例数只有1例，且未随访患者预后。因此免举宫等这些措施在TU-LESS宫颈癌是否能降低宫颈癌微创手术患者的复发率和死亡率，仍需进一步研究。

3. 2 经脐单孔腹腔镜治疗子宫内膜癌子宫内膜癌在中国女性生殖系统恶性肿瘤中排名第二，在发达国家排名第一［26］。子宫内膜癌主要通过手术治疗，放疗和化疗是常用的辅助治疗方法。手术方式有开腹或MPLS。MPLS 已逐渐成为早期子宫内膜癌的常用手术方式。TU-LESS在子宫内膜癌的应用也越来越广。 TU-LESS 治疗子宫内膜癌具有与MPLS 相同肿瘤学结局。CHAMBERS L M 等［27］进行了一项多中心回顾性队列研究，对比分析了284 例TU-LESS 和214 例MPLS 治疗子宫内膜癌远期生存情况，术后随访2 年、3 年、5 年TU-LESS 和MPLS 两组病例的无进展生存率和总体生存率无差异。腹主动脉旁淋巴结靠近脐部，因此TU-LESS 在切除腹主动脉旁淋巴结方面比传统腹腔镜简单。虽然TULESS子宫内膜癌手术操作整体仍存在难度，但能获得更多数量的主动脉旁淋巴结［28］。目前机器人系统在TU-LESS 的应用还处于早期试验阶段。2020年王延洲团队成功完成9 例达芬奇机器人辅助下TU-LESS 早期子宫内膜癌全面分期手术，手术方式均为筋膜外全子宫切除+双侧附件切除+Ⅱ级盆腔淋巴结切除术，均无术中术后并发症，术后脐部切口愈合良好［29］。但是，目前报道机器人辅助单孔腹腔镜子宫内膜手术的研究多为回顾性研究，需要更深入研究以确定其是否能真正对患者有益。

3. 3 经脐单孔腹腔镜治疗卵巢癌卵巢癌是妇科死亡率和恶性度最高的恶性肿瘤。其标准术式为开腹手术。TU-LESS 也可用于早期卵巢癌。2019年LIN C 等［30］成功完成7 例早期卵巢癌TU-LESS 分期手术，无中转开腹或传统多孔腹腔镜，无术中并发症，患者随访4～14 个月，脐部切口愈合良好，无脐疝，无肿瘤复发。TU-LESS切口较大，且靠近上腹部，容易取出恶性标本且不易种植，同时可以更简便实现大网膜或附件实性肿瘤活检，从而可以更好地进行盆腹腔全面评估。QUARANTA D 等［31］报道TU-LESS 对33 例疑似晚期卵巢癌进行腹膜癌指数（Peritoneal Cancer Index，PCI）评估，认为与MPLS 相比，TU-LESS可以更好、更简易探查盆腹腔并全面地描述卵巢癌分期。另一篇文献报道TU-LESS 手术应用于晚期卵巢癌52 例，其中49 例成功完成晚期卵巢癌分期［32］。

综上所述，TU-LESS 已应用于妇科良恶性肿瘤治疗，其具有美容效果好、减少术后疼痛、损伤小、恢复快及取出标本简易等优势，同时在部分手术中存在便于手术操作的优势。然而，TU-LESS 还存在操作空间狭窄，手术操作难，手术适应证局限等问题。因此目前还需要大样本、前瞻性的研究进一步明确TU-LESS 在妇科良性肿瘤中的适应证和证实TU-LESS治疗妇科恶性肿瘤的远期肿瘤学结局。同时，随着妇科路径越来越智能化，TU-LESS可与人工智能相结合，这样可促进TU-LESS 技术不断成熟，器械不断发展，从而更好地推广TU-LESS。