基于三级医院评审标准的静脉血栓栓塞症防控策略研究

——刘成刚 赵志勇 孙仁峰

静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，是外科、妇产科等围术期的严重并发症之一[1]，也是导致住院患者非预期死亡的重要原因之一。近年来，其发病率、病死率呈上升趋势[2]，严重危害患者安全。国家卫生健康委员会发布的“2021年国家医疗质量安全改进目标”中，“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”是十大质量改进目标之一。《三级医院评审标准(2020年版)》(以下简称《标准》)中，有关VTE预防的内容较多，这对医院做好VTE防控管理具有重要指导意义。

1 VTE预防相关监测指标解析

1.1 医疗安全指标(年度医院获得性指标)

《标准》共监测32项医疗安全指标，其中4项涉及VTE，分别是“手术患者术后肺栓塞发生例数和发生率”“手术患者术后深静脉血栓发生例数和发生率”“阴道分娩产妇产程和分娩并发症(含产后深静脉血栓形成、肺栓塞)发生例数和发生率”“剖宫产分娩产妇产程和分娩并发症(含产后深静脉血栓形成、肺栓塞)发生例数和发生率”。

在《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称“2011年版”)“住院患者安全类指标”监测内容中，也包括“择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓)发生率”。2020年版《标准》相应指标设置延续了“2011年版”对此内容的关注，并在此基础上扩大了手术范围，涵盖了包括择期手术在内的所有手术患者，并增加了对各类产妇相应指标的监测。这就要求在临床工作中对所有手术患者[3]进行严密监测，动态评估VTE发生风险，并采取积极干预措施降低PTE和DVT发生例数及发生率。

1.2 重点专业质量控制指标

《标准》共对13个重点专业质量控制指标进行监测，其中3个专业涉及VTE，分别是重症医学专业中的“ICU 深静脉血栓(DVT)预防率”、呼吸内科专业中的“急性肺血栓栓塞症”，包含急性PTE患者确诊检查比例、急性PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例、急性PTE 患者行危险分层相关检查比例、住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE 患者比例、急性PTE 患者住院期间抗凝治疗比例、急性PTE 患者住院死亡率、急性PTE 患者住院期间发生大出血比例等7个指标以及神经系统疾病(脑梗死)专业中的“不能自行行走的脑梗死患者入院 48 h内深静脉血栓预防率”。

上述指标涉及重症医学专业、呼吸内科专业和神经系统疾病，提示要高度重视相关患者的VTE预防、检查和治疗[4]。主要采取预见性护理干预[5]、药物预防[6]、机械预防及下腔静脉滤器等手段进行预防；采取CT 肺动脉造影、放射性核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、肺动脉造影等进行检查；采用静脉超声、CT静脉造影、放射性核素静脉显像、磁共振静脉造影、静脉造影等对急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查；采取超声心动图或 CT 肺动脉造影等影像学检查及BNP/NT proBNP、肌钙蛋白等心脏生物学标识物检查对急性PTE 患者行危险分层相关检查。将PTE患者分为高危、中高危、中低危和低危四层。对确诊患者予以抗凝治疗，对高危及中高危患者施以溶栓补救治疗，以提高降低发病率、大出血发生率、致残率和死亡率。

1.3 单病种(术种)质量控制指标

《标准》共对51个单病种质量控制指标进行监测，其中两个病种为VTE相关内容。

其一为“围手术期预防深静脉血栓栓塞”。涉及心脏外科的闭合性心脏瓣膜切开术、心脏瓣膜切开和其他置换术、冠状动脉旁路移植术等3个术种；骨科的脊柱颈融合术、脊柱再融合术、髋关节置换术、膝关节置换术等4个术种；普外科的胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术、胃部分切除术伴胃空肠吻合术、其他胃部分切除术、胃全部切除术、开放性和其他部分大肠切除术、腹会阴直肠切除术、直肠其他切除术等7个术种；肝胆外科的肝叶切除术1个术种；泌尿外科的部分肾切除术、全部肾切除术、部分膀胱切除术、全部膀胱切除术等4个术种；妇科的卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术、单侧卵巢切除术、单侧输卵管-卵巢切除术、双侧卵巢切除术、双侧输卵管-卵巢切除术、子宫病损或组织的切除术或破坏术、经腹子宫次全切除术、经腹子宫全部切除术、阴道子宫切除术、经腹根治性子宫切除术、根治性阴道子宫切除术、盆腔脏器切除术等12个术种，共计31个术种。监测质控指标为术前进行Caprini 血栓风险因素评估情况、预防深静脉栓塞医嘱执行时间、预防深静脉栓塞方案及在术前、术后、出院时为患者提供预防深静脉栓塞健康教育服务等4项。

其二为“中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症”。该条款明确指出需要落实预防静脉血栓栓塞症措施的重点患者为“入住 ICU 的患者”和“中高危风险患者”。其中，“中高危风险患者”包括下列17种情况：高龄(≥70 岁)、既往VTE 病史或VTE 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>12 分、急诊手术及麻醉复苏室转入、转入ICU 前住院时间长(>30 d)、制动、机械通气、留置中心静脉导管、血液净化治疗、使用肌肉松弛和镇静药物、应用收缩血管药物、输注血小板、血栓预防失败及医师认为需评估的其他中高风险患者。监测质控指标为患者危险因素与风险评估、多普勒超声检查情况、预防静脉血栓措施、静脉血栓栓塞症抗凝治疗措施等4项。

此外，在涉及脑梗死、脑出血、髋关节置换术和膝关节置换术4个病种(术种)的质量控制监测指标中也有进行Caprini 血栓风险因素评估及预防深静脉血栓情况等内容。

“2011年版”中涉及8个单病种质量监测指标，其中“髋关节置换术、膝关节置换术”监测指标中包含“实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞时间”等指标。

对于上述重点单病种(术种)的质量控制是一个长期且复杂的工作，涉及病种(术种)多、指标复杂、实施难度大、上报工作量大，几乎包括医院所有临床科室，这就要求相关科室医护人员认真研读标准并抓落实，对每一例相关患者都高度重视，做好病例筛选和评估，确保预防[7]及治疗措施符合有关临床指南规范、临床路径等[8]要求，并做到数据上报完整、及时、准确，真正反映临床工作实际，确保为患者提供高质量的医疗服务

2 《标准》对VTE防控的要求

《标准》现场检查部分第二章“临床服务质量与安全管理”中涉及医疗风险防范的内容共7条，涉及病种的只有两条，一条为“关注分娩安全，有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程”；另一条为“有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训”。这一条款同前述监测指标中有关VTE防控内容紧密呼应，充分体现了VTE(尤其是DVT)防控在医疗风险防范中的重要性。在实际工作中，需要医务部、护理部、信息科等职能部门及所有相关科室密切配合，各司其职，各负其责，按要求抓好落实。

3 落实VTE防控管理的策略

3.1 建立VTE 防治机制及防控体系

各医院要成立由医疗副院长牵头，医务部、护理部、信息科和有关临床专家组成的VTE防控领导小组及专家组[9]，负责领导全院VTE防控工作，制定有关制度、流程和规范，建立急危重症患者VTE 处理应急预案，组织开展监测、评估及考核，同时落实人员培训，做到全员参训、全员知晓、全员达标。科室成立VTE防治小组，由科主任、主诊医师、质控联络员、护士长等组成，协同做好VTE评估和防治工作。要建立“领导小组-职能部门-临床科室”三级防控体系，按层级抓好管理，采取多学科协作模式，以血管外科(无血管外科的医院可设置在普外科的血管外科小组)和呼吸内科为主，充分发挥临床一线人员[10]的作用，尤其对妇产科(妇科及产科)、骨科等手术科室以及重症医学科、老年医学科、肿瘤科、血液净化科等重点科室进行培训和考核。同时，在术前、术后、出院时分时段为患者及家属提供预防深静脉栓塞健康教育服务[11]，真正做到全过程、全方位防控。

3.2 落实规范化VTE 风险评估及预防

VTE 可防、可控、可治。确定高危患者后，准确评估患者VTE 风险是采取预防措施的前提，也是精准预防的关键。随着VTE 风险因素评估研究的深入，国内外相关学者研发了多种风险评估工具[12]，主要包括针对手术患者的Caprini风险评估模型[13]，针对非手术患者的Padua预测评分表[14]，和针对门诊患者的Wells 评分法等。对此，医院要深入学习，善于利用这些工具对患者进行风险评估，早发现，早预防，早治疗。目前，许多专业医疗管理软件开发公司研发了多种基于大数据和人工智能开发的VTE评估、预测、防治系统[15]，可提供智能化VTE防治管一站式解决方案，具有智能提醒、精准提示、动态监管等优点，各医院可以适度引进。

3.3 VTE防控质量持续改进

《标准》增加了日常监测数据比重，强调客观指标的重要性，引导各医院重视日常质量管理。各医院要建立VTE防控质量监测及评价机制，将住院患者VTE防控作为医院医疗质量管理评价的关键指标[16]。除《标准》提及监测指标外，还要重点考核VTE风险评估率及评估准确率、中高危患者比例及预防比例、VTE诊断率、病死率、救治成功率等。同时要明确相关质控指标数据来源、采集方法、计算公式与数据内部验证程序，加强过程管理和质控，采用PDCA循环管理模式，定期进行数据分析，及时反馈，查找问题，提出改进措施，并抓好落实。