典型国家DRG体系下新技术支付政策分析及启示

——郎婧婧 于丽华

新医疗技术(以下简称“新技术”)指在医疗实践中新开展的，能够改善人群健康，优化服务流程，提升患者体验的创新方案[1]。我国医疗技术临床应用采取负面清单管理制度，即只设定限制类和禁止类技术目录，其他临床应用医疗技术(包括新技术)由医疗机构自行管理[2]。从近年来我国的医疗实践看，新增医疗服务项目一般需经省级卫生或医保部门审定并报国家医保部门备案后，纳入省级医疗服务项目管理；国家相关部门定期审核备案的新增项目，对医疗服务项目名称和服务内容作出统一规范[3]。

医疗技术的先进程度是评价医疗服务能力的关键指标之一。新技术的发展与应用，能够促进提升预防、诊断以及治疗能力，提高医疗资源统筹使用效益，受到患者、医生、政策制定者以及医药企业的普遍重视[4]。随着医保支付方式改革的不断深入，各国先后引入按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group, DRG)支付体系，并且发现有必要制定配套的新技术支付政策，以及将新技术纳入DRG体系统一支付的流程，以期最大限度减少医保支付方式改革对技术创新的负面影响。

1 技术创新与DRG支付体系的关系

新技术是增加医疗服务成本的主要动因。DRG是依据疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性，将住院患者分成一定数量的疾病组，以实现不同的管理目标[5]。作为典型的打包预付制支付方式，DRG在新技术应用方面存在一定的制度局限性。DRG组的支付标准是依据既往1年～3年病历费用或成本数据测算，因此，DRG无法对未来可能出现的新技术进行预先设定。DRG支付体系的引入，从经济角度对医院的激励是尽可能将患者的治疗成本控制在平均线以下，如果在DRG支付体系设计中不考虑针对新技术的支付政策，医院使用新技术的意愿将会降低；相反，如果对新技术不加以限制而直接采用按项目付费，又存在医疗费用不合理增长的风险。因此，在实施DRG体系的国家，DRG额外支付在管理新技术的使用率和控制费用增长上均发挥着重要作用。政策研究面临的主要挑战，是如何设计科学可行的新技术支付政策，既能控制医疗费用增长，又能促进新技术应用，达到科技创新激励的目的。

2 典型国家做法

为了将新技术纳入DRG支付体系中，大多数国家针对DRG支付体系建立了相应的动态调整机制，即通过调整DRG分组或调整DRG组内的支付标准，实现定期更新。除此之外，大多数国家设计了短期的支付工具，分为两类：一是DRG体系外的单独支付，即按项目付费，服务项目定价的基础主要是按成本定价或协商定价，如德国、法国、英国都有单独支付的设计；二是DRG体系内的补充支付，这是基于DRG组的支付，新技术需要与一个DRG组对接，以测算使用该项新技术患者的实际发生成本和与该DRG组支付标准之间的差额，对差额按一定比例进行补充支付，如美国、英国、荷兰、波兰都有补充支付的设计[4]。

2.1 美国：新技术的DRG支付策略

2.1.1 政策背景 美国是DRG的起源国，1983年由耶鲁大学Robert Fetter教授团队开发的DRG体系用于Medicare(美国65岁以上老年人医疗保险)住院预付费体系中，2007年经调整后形成现在的美国版疾病诊断相关分组(Medicare Severity Diagnosis-Related Group，MS-DRG)，主管部门为美国医疗保险和医疗救助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)。CMS每年收集医院上一年度的病例成本数据，这些数据可以反映调整后的MS-DRG相对权重，但需要延迟2年～3年，这使得在当年使用了新技术的医院面临亏损。2000年，Medicare发布了“新技术额外支付”(New Technology Add-on Payments, NTAP)计划，对新技术进行额外支付，直到将新技术的成本考虑到DRG的相对权重和支付标准中[6]。

2.1.2 额外支付范围 CMS对于纳入NTAP计划的新技术有明确的限定。首先，新技术必须是在美国食品药品监督管理局准许进入市场后的2年～3年内；其次，目前包含了该项新技术的MS-DRG组；第三，该项新技术必须与之前的医疗服务相比具有一定程度的临床改进效果[7]。在美国，新技术如果要获得DRG体系的额外支付，首先需要从有关部门获得对应的ICD-10-PCS分类代码，CMS通过ICD-10-PCS 决定一项技术的成本是否要比对应DRG组的支付标准高。因此，生产厂商提前申请新技术ICD-10-PCS分类代码，这对于后期医院申请DRG体系下新技术额外支付至关重要。

2.1.3 新技术额外支付标准测算方法 CMS确定额外支付有明确的标准。对符合条件并通过CMS确认的新技术，NTAP支付标准主要基于医院提供的成本信息。测算数据来源于患者病历。当估计的住院医疗服务成本超过了现有DRG组支付标准，则给予额外支付。因此，医院需完整、准确地填写和上报使用新技术的患者病历信息。

NTAP额外支付标准，理论上是患者住院总成本超过MS-DRG组支付标准的50%和该项新技术本身成本的50%两个值中的较小值。用此方法确定额外支付额的目的是让Medicare和医院共同承担经济风险，使医院谨慎的选择和使用新技术。NTAP支付的上限值与生产厂商上报给CMS的成本有关，在DRG住院预付体系的年度最终支付规则中予以公布[7-9]。

在实施NTAP的初期，CMS采取的是预算中立方式，即将新技术的额外支付预算额纳入DRG预算总额中，因此用于支付新技术的资金是通过降低所有DRG组标准支付额来弥补的。这项规定引起医院的广泛关注，遂在进行NTAP的条款修订时，取消了预算中立要求，但也导致Medicare的住院费用支付额大幅度增加[7]。

2.2 德国：新技术的DRG支付策略

2.2.1 政策背景 德国从2003年起逐步引入DRG支付体系，发布德国版G-DRG，并成立德国医院补偿研究所(Institute for the Hospital Remuneration System,InEK)，专门负责G-DRG的更新和监管[10]。到2010年，德国97%的住院患者按G-DRG支付[10]。2005年，德国引入“新诊断和治疗方法系统”(NUB)，用于DRG体系下的新技术额外支付。德国医疗保健法规定，DRG支付体系尚未覆盖的新诊断和治疗方法，可以通过DRG体系之外的NUB暂时进行补偿,由InEK进行准入资格和支付额度审核[10]。

2.2.2 额外支付范围 InEK对于纳入NUB的新技术规定与CMS相似。首先，申请的诊断和治疗技术必须在进入市场应用的4年内；其次，新技术会产生额外成本[10]。德国G-DRG使用的分组工具之一是《医疗服务操作项目分类》(OPS)，因此，生产厂商同样需要为新技术申请新的OPS分类代码。与美国不同的是，无论新技术是否已经申请到新的OPS分类代码，InEK均可通过判断某项新技术最有可能进入的DRG组，来评估是否要使用该项新技术的住院病例进行额外支付。

2.2.3 新技术额外支付标准测算方法 在德国，需要将新技术与相应的DRG组进行关联，并对该DRG组的资源消耗进行重新测算。DRG覆盖的是患者住院全过程的成本，将DRG组支付标准与新技术本身成本比较，来确定新技术额外支付额，被称为“成本差异计算”。据此，可将是否需要额外支付分为三种情况：一是对应的DRG组支付标准可以覆盖该项新技术成本，将不予额外支付，临床医生可以自由选择是否使用该项新技术，OPS分类代码的申请也可以同步进行；二是新技术本身成本超过对应的DRG组，标准为1 000欧元以上或1个标准差以上，使用新技术的医院可以向InEK申请NUB资金进行额外支付；三是新技术对应的DRG组支付标准不足以补偿该项新技术成本，而InEK未通过NUB额外支付申请，则由德国医学科学学会基于充分临床证据向InEK申请调整该项新技术对应的DRG组，从而获得更高标准的补偿。

NUB属于临时性支付政策。在德国，一般需要5年的时间将一项新技术纳入G-DRG体系中，对于生产厂商和医院，需要进行充分地成本差异计算，来确定额外支付方式，以获得足额补偿[11-12]。在德国，受G-DRG改革和新技术准入政策的影响，光学相干断层成像、植入无线起搏器、植入CardioMEMS心衰传感器、胃镜下植入EndoBarrier等新技术，其成本仍未充分被对应DRG组的支付额所覆盖，这限制了其应用范围。

3 我国DRG支付体系下新技术支付现状

3.1 我国DRG支付改革背景

近年来，我国各地在DRG改革中进行了积极探索，北京、云南、沈阳、金华等地均在按DRG付费试点中取得一定成效。国家卫生健康委员会主导的C-DRG试点将DRG应用到医保支付和医院收费领域，在三明等地取得了显著成效[5]。2018年，国家医保局成立后，国家高度重视医保支付方式改革，2019年5月在全国30个城市开展按CHS-DRG付费试点， 2020年11月又在全国71个城市推出按病种分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付费试点。

3.2 我国DRG体系下新技术支付现状

按项目收付费时期，对于完成市场准入的新技术在医院可以收费，医保可以支付的前提，通常是纳入医疗服务价格项目规范和医保诊疗目录[1]。对于新增医疗服务项目的定价，一般采取政府指导定价，依据新增医疗服务的社会平均成本，结合市场供求状况及政府考虑的其他因素制定和调整[3]。开展DRG、DIP付费改革后，以“组”为单位定价，定价依据一组患者从入院到出院治疗成本总和的平均值，医疗服务、药品、卫生材料转变为DRG组内疾病治疗的成本。

福建省DRG改革文件中明确提出，支持DRG试点医院使用适宜技术，在DRG组标准费用内提供的尚未明确项目收费的适宜技术，试点医疗机构可依据相关医疗管理规定自主选择使用，并按规定上传诊疗项目或医用耗材等信息。试点医院自主选择使用的适宜技术仅作为DRG组的成本费用，各试点医院不得向患者另行收费[13]。该政策将新技术成本纳入DRG体系中，用于调整定价，符合我国医疗服务项目收付费政策要求。

4 政策建议

4.1 医院应用新技术的选择动因

在DRG、DIP等打包付费改革背景下，我国医院应用新技术的主要动因有三：一是降低总治疗成本。医院会主动选择降低患者总治疗成本的新技术，尤其是能够加快康复、缩短平均住院日的新技术。二是提高治疗效率。医院会酌情选择虽然增加总治疗成本，但在可承受范围内的新技术，如各类腔镜手术使用创新卫生材料，新技术通常会增加资本成本，在增加幅度可控的情况下，医院会酌情选择能够明显提高效率、减少人力成本的新技术。三是提高医院声誉。医院会选择体现医疗服务能力和科技创新能力的新技术，如达芬奇手术、机器人辅助手术，其中专科化程度高或规模大的医院，因其产生的资本成本会被更多患者分摊，因此选择此类新技术动力更足。

4.2 新技术纳入额外支付范围

基于我国的医疗服务收付费政策现状，需要明确DRG体系下新技术的范围，做好临床技术与医疗服务收费项目之间的衔接。首先，对于临床试验阶段的新技术，不纳入新技术支付范围。其次，对于已完成市场准入的新技术，需要向医保部门申请作为省级和国家层面的新增医疗服务项目，同时需要在ICD-9-CM-3分类代码中找到新技术对应的代码，如无对应代码，也需向发布ICD-9-CM-3的相关部门申请代码。不在新增医疗服务项目范围内的技术，原则上医院不能收付费，如果这项新技术对应的ICD-9-CM-3代码已经在现有DRG规范中存在，理论上不能再进行额外支付，这也是目前我国医疗服务项目管理和ICD手术操作编码管理不统一的问题。

4.3 新技术短期支付政策建议

从完成市场准入到将对应的ICD-9-CM-3代码纳入DRG组中统一计算权重和支付标准的中间时期，建议两类短期支付政策：一是DRG体系外的单独支付，即按项目收付费。如果该项新技术未申请到作为省级的新增医疗服务项目，医保不能支付，医院也不能收费，因此，加快新增医疗服务项目审批流程是需要协同推进的改革政策；二是DRG体系内的补充支付，由使用新技术的医院做好新技术使用的基本情况、治疗效果、成本等数据信息的收集和上报，在年终清算时与医保经办机构协商确定补偿金额。

在我国DRG改革中，一部分试点地区采用预付制，一部分地区采用点数法，点数法中的“点数”不是固定的价格而是比价关系。因此，测算新技术成本是否包含在DRG支付额内的难度增加，应更加谨慎制定补充支付政策。无论是采用预付制还是点数法，均建议医保经办部门预留出一定比例的医保基金，单独用于新技术额外支付，不建议采取预算中立策略。

4.4 新技术纳入DRG体系

我国DRG相对权重的测算，要逐步从使用医院费用数据向使用医院成本数据过渡[14]，在国家医保局确定的DRG试点医院范围内，建议选取一批基础较好的医院按年度上报成本数据，包括完善使用新技术的患者病历信息、成本信息填写和上报流程。通过年度DRG组成本的重新核定和测算，将积累了一定成本数据的新技术纳入到合适的DRG组中，或者拆分、新建DRG组并赋予该组新的相对权重，完成新技术纳入DRG体系的流程。