死亡病例讨论制度案例分析与策略研究

——邓茜月 应娇茜 胡云梦 李 静 张 丹*

死亡病例讨论制度即对死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度[1]。死亡病例讨论是医务人员反思救护过程、总结经验教训的一种重要方法[2]。通过死亡病例讨论，有助于医务人员发现诊疗中的薄弱环节和安全隐患，规范临床行为[3]，对于提高其诊疗水平具有重要意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究在“中国裁判文书网”使用高级检索功能，以关键词“死亡病例讨论”、文书类型“民事纠纷”、裁判时间“2016年1月1日-2020年12月31日”为条件进行全文检索，通过人工筛选出涉及死亡病例讨论制度的医疗纠纷案例55起。

1.2 研究方法

对55起医疗纠纷中涉及死亡病例讨论制度的纠纷点进行分类，并筛选出3个典型案例进行剖析。采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，以率和构成比进行统计描述。

2 结果

2.1 55起案例基本情况

2016年-2020年涉及死亡病例讨论制度医疗纠纷案例数整体呈上升趋势。其中：2016年5起(公立医院)，2017年8起(公立医院)，2018年7起(公立医院)，2019年19起(公立医院15起，民营医院4起)，2020年16起(公立医院14起，民营医院2起)。

分析可知，公立医院49起(89.09%)，民营医院6起(10.91%)。公立医院医疗纠纷占比较高的原因可能是：(1)多数患者就医习惯选择公立医院，公立医院接诊人次高于民营医院；(2)公立医院接诊患者多为疑难危重症，该类患者发生死亡及医疗纠纷的风险更高[4]。

2.2 涉及死亡病例讨论制度纠纷点

将55起涉及死亡病例讨论制度的医疗纠纷进行归类，可以发现：(1)25起(45.46%)为死亡病例讨论制度执行不到位，包括死亡病例讨论记录无医师签字，死者信息与病历记录不一致，患者状况描述错误，参加死亡病例讨论医师职称未达要求等；(2)17起(30.91%)为死亡病例讨论不及时，医院提交病历中缺失死亡病例讨论记录；(3)9起(16.36%)为死亡病例讨论缺乏临床依据，包括死亡病例讨论结果与真实情况不符，死亡病例讨论记录描述前后矛盾等；(4)4起(7.27%)为医院封存病历处置不当，存在篡改死亡病历记录行为。

2.3 3起典型案例剖析

2.3.1 案例一 2011年6月26日，患者丁某因“颈部疼痛l0 a，加重伴双上肢疼痛、麻木、左下肢无力1 w”入住某院治疗。7月2日9时，该院为患者行颈椎前路减压植骨内固定术，当晚患者出现呼吸困难，经抢救，恢复自主心跳，但无自主呼吸。该院持续给予对症支持治疗，7月11日3时，患者死亡。患者死亡后，亲属与该院共同封存病历资料。7月22日，双方共同启封病历资料，在未告知亲属情况下，医院工作人员在封存病历中加插死亡记录、死亡讨论记录等病历资料，破坏了已封存病历的完整性、真实性和客观性。

案例剖析：国家对病历封存和启封有严格规定，医务人员应熟悉相关流程[5]。对于病历尚未完成，需要封存病历时，可以先封完成病历，当医师按照规定完成病历后，再封存新完成部分，封存病历未满3 a，医疗机构不得自行解封。本案例中,医院工作人员法律意识淡薄，私自往封存病历中加插病历资料。工作人员行为被认定为篡改患者病历，故法院判决医院承担相应责任。

2.3.2 案例二 患者廖某因颅内占位病变(鞍区)脑膜瘤入住某院治疗。入院次日，患者家属在手术同意书上签字，该院为患者行右额外侧开颅肿瘤切除术。术后，患者病情平稳，无不适。入院第4天，患者出现浅昏迷；第5天，患者无预兆突发呼吸停止，心率、血压下降，经抢救后心跳恢复，但一直处于深昏迷状态；第8天，患者突发心跳减慢，经抢救无效后死亡。鉴定认为：死者术后经多次电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)复查，手术区域无出血，虽右额叶出现轻度脑梗，但不足以解释昏迷的临床表现，结合术后电解质异常，认为符合鞍区肿瘤术后下丘脑损伤综合征。由于下丘脑损伤是鞍区手术后死亡的主要原因，故临床要求对鞍区肿瘤术后患者应密切观察电解质情况，并及时给予对症处理。但该院术后未对患者行电解质检查，且死亡病例讨论缺乏推断依据，医方过失与死者损害后果之间存在部分因果关系。

案例剖析：在死亡病例讨论中，对患者死亡原因的诊断非常重要[6]。本案例中，患者死亡病例讨论缺乏诊断依据。死亡病例讨论常出现讨论内容空泛，流于形式；没有对患者病情进展、治疗效果、病情变化及抢救、死亡原因等进行针对性分析；未认真总结经验教训，不能体现高级专业技术任职资格医师水平等缺陷[7]。这就要求医院在执行死亡病例讨论制度时，医师发言应贴近临床实际，相关人员在书写记录时应用词准确、行文规范。

2.3.3 案例三 2014年8月3日，患者朱某因病前往某院住院治疗，入院诊断为：慢性阻塞性肺病；肺源性心脏病，窦性心律，心功能II级；中重度肺功能不全。入院当日，该院给予患者静脉注射，输液时患者在厕所晕倒，经抢救无效后死亡。鉴定结果表明，该院未在患者住院24 h内完成病历书写，缺少死亡病例讨论记录、死亡尸检告知书等，在提供医疗服务过程中对心肺疾病风险估计不足，输液中未行严密观察。法院判决该院承担相应责任。

案例剖析：患者死亡后，应由所在科室在1 w内(5个工作日)邀请全科范围内副主任医师以上职称医师参加死亡病例讨论[8]。患者入院不足24 h死亡的，病历应在24 h内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6 h内据实补记，并加以注明。本案例中的医疗纠纷是由于缺少与死亡相关关键病历引起。由此可见，及时组织死亡病例讨论非常重要。

3 讨论

严格执行死亡病例讨论制度，对医院全面落实医疗质量管理、提前做好风险管控具有重要作用。医师只有严格遵守死亡病例讨论制度相关规定，客观、及时、完整书写病历，在发生医疗纠纷时才能及时提供合法、充分的评判依据。

3.1 明确死亡病例讨论制度执行要点

(1)死亡病例讨论应在患者死亡1 w内完成；尸检病例在尸检报告出具后1 w内必须再次讨论；意外死亡病例、医疗纠纷死亡病例、诊断不清死亡病例及其他特殊死亡病例均应及时讨论(24 h之内)。国家虽已规定了死亡病例讨论时限，但在实际操作过程中，各地医院要求提交病历时间为24 h～72 h不等，这就导致了提交病历时限与现有医政管理要求冲突，部分医院不得不先对非完整病历进行上传，这须引起医政管理部门的重视。

(2)死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科主任主持，必要时还需邀请医疗管理部门和相关科室人员参加。

(3)死亡病例讨论应制定统一模板并进行专册记录，由主持人审核并签字，讨论结果记入病历。

(4)医院应及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

3.2 推行电子病历，提高死亡病历质量

死亡病历是医务人员对死亡病例进行科学诊断和治疗的信息资料，也是发生医疗纠纷时最重要的评判资料。中日友好医院通过电子病历[9]弹框提醒医师及时上传死亡病例讨论记录，若缺少医师签字则病历无法提交；同时，借助人工智能实现逻辑校验、信息互斥，设置每份病历书写次数不超过5次、每次复制粘贴不超过20字段等，帮助系统准确判断死者信息与病历记录不一致情况，医师需纠正后方能提交。此外，对于患者状况描述错误问题，如生命体征与病历不一致，电子病历临床支持系统可以准确判断并弹窗提示，待医师纠正后方可进行下一步操作。电子病历实现了终末病历向运行病历的转型[10]，在形式审查基础上加入了内涵审核，实现了质量风险控制前移。

3.3 利用DRGs筛查低风险分组死亡病例，有效落实死亡病例讨论制度

死亡病例讨论的核心要点即对患者在诊疗、护理、抢救等环节全面梳理，并进行总结与反思。目前，多数医院受人力、物力、时间等因素限制，仅在科室范围内进行死亡病例讨论。为避免死亡病例讨论制度流于形式，可以利用DRGs筛查低风险组死亡病例功能，开展全院多学科讨论，必要时可邀请第三方进行同行评议。此外，医院还可以挑选一些疑难、复杂死亡病例，邀请相关科室定期召开全院多学科讨论。经过点与面的结合，才能使死亡病例讨论制度得到有效落实并发挥其真正作用。