胡勇老中医治疗乳糜尿临证经验*

陈利民 牛聪慧 胡 勇

乳糜尿是一种“古老”的疾病，临床表现为尿液呈乳白色，早在公元前400年希波克拉底时代便有记载。其病因多为淋巴丝虫感染导致，其他病因包括钝性或穿透性创伤，手术并发症，如部分肾切除术或主动脉髂动脉旁路、感染、恶性肿瘤、淋巴管畸形、放射、脓肿、先天性畸形、妊娠和胸导管狭窄。急性髓系白血病和睾丸癌是最常见的恶性肿瘤，与乳糜尿有关[1]。乳糜尿患者可发生大量的蛋白质、脂肪及淋巴细胞随尿液流失，最终导致营养不良及免疫功能受损，严重影响患者的健康及生活质量，甚至危及生命[2]。鉴于乳糜尿主要症状是尿路症状，目前多由泌尿科医生处理，而高龄、体弱患者因不能耐受手术多推荐中医药治疗。中医文献多从“湿热”论证[3]，“程氏萆薢分清饮”化裁方剂[4]应用广泛，部分患者有效；采用辨证分型论治是临床最常用方案，陈连国[5]将本病分为脾肾两虚、湿热内蕴、肾阴亏虚3种证型。经过数十年中医临床实践摸索，麻城市人民医院胡勇老中医善治此病，临床疗效独特。

胡勇，男，生于1946年，湖北麻城市人，主任中医师，麻城市名老中医，麻城市中医药师带徒指导老师，自幼得祖父湖北省名老中医胡衡甫薪传，从事中医临床工作50余载，擅长中药治疗慢性肾病、肝炎肝硬化、慢性心脑血管病以及疑难杂病，因临床疗效显著，在本地有很好口碑。胡老治疗乳糜尿积累了丰富临床经验，对控制、延缓乳糜尿病情的发展方面疗效满意。现对胡老辨治乳糜尿经验总结如下。

1 病因病机

胡老认为乳糜尿属中医“膏淋”“尿浊”范畴，乳糜血尿属中医“赤白浊”。从中医病因角度分析，本病以脾肾阳虚、气化失司为本，湿热蕴结、水道不利为标。湿热蕴结在膏淋早期非常常见。湿热壅滞膀胱，气化失司，水道不利，清浊不分，脂液妄行，从尿道而出，故小便混浊如乳汁、米泔水样，甚者成脂膏样。正如清·程国彭《医学心悟》曰：“淋者，小便频数，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱经湿热所致”。《诸病源候论·淋病诸候(凡八论)》曰：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”。胡老认为，脾为后天之本，主运化，气化失司、饮食精微津液输布不循常道，湿浊内生，下注于膀胱，小便如泔浆。肾为先天之本，主水，司命门，藏精，肾失封藏，肾气不固，固摄无权，清浊不分，下注膀胱，故小便乳白混浊，状如乳汁，发为尿浊。“膏淋者，淋而有肥状似膏，故谓之膏淋，亦曰肉淋。此肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也”。《灵枢·口问溲》曰：“中气不足，溲便为之变”。

2 辨证论治

胡勇老中医认为乳糜尿病位在膀胱，与脾肾密切相关。病性为本虚标实，湿热蕴结、水道不利是关键。胡老从发病规律来分析，发病早期湿热蕴结为主，其病在腑，病程日久脾肾不足明显，虚实夹杂，在临床上后者多见。疾病早期，其病在膀胱腑，以通利为顺，治宜清利湿热为主，后期虚实夹杂，以健脾补肾为主，佐以清利湿热，随证加减。胡老结合临床经验，宜将本病分为发作期、缓解期2个阶段、4种证型进行辨治，其中发作期以虚实辨证为纲，实证为湿热蕴结证，虚证为阴虚湿热证、脾肾阳虚证；缓解期无明显湿热证候表现，无乳糜尿症状，宜健脾固肾，以减少乳糜尿复发。

2.1 发作期

2.1.1 湿热蕴结证临床表现为小便乳白色如膏脂，有胶冻样凝块，尿频、尿急、尿痛、尿灼热，伴身倦乏力，食欲不振，大便黏滞不爽，舌红，苔白腻或黄腻，脉弦滑有力。治以清热利湿通淋，方选程氏萆薢分清饮合八正散化裁，用药：绵萆薢30 g，车前子15 g，瞿麦15 g，萹蓄15 g，焦栀子10 g，甘草6 g，滑石15 g，川木通10 g，忍冬藤30 g，黄柏12 g。加减法：大便干结，加大黄15 g，瓜蒌子15 g，桃仁10 g；口苦、胸胁苦闷，加柴胡15 g，酒黄芩10 g，龙胆草6 g。附煎煮代茶饮方：金银花30 g，金钱草30 g，石韦50 g，滑石15 g。每日1剂，煎煮2次，代茶饮。

2.1.2 阴虚湿热证临床表现为小便如膏脂，或混合血丝，有胶冻样凝块，尿频、尿急、尿痛、尿灼热，伴耳鸣头昏，腰膝酸软，五心烦热，口干喜饮，大便黏滞不爽，舌红，苔薄黄或苔少而干，脉细数。治以滋肾养阴，清热利湿。方选知柏地黄汤化裁，用药：黄柏12 g，地黄30～60 g，山药30 g，制山萸肉10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，绵萆薢30 g，忍冬藤30 g，瞿麦15 g，川木通10 g，滑石10 g。加减法：有血尿者，加白茅根30 g，石韦30 g，小蓟10 g；出血量多，加仙鹤草12 g，茜草10 g，侧柏炭10 g；其他加减法同湿热蕴结证。

2.1.3 脾肾阳虚证临床表现为小便色白，伴有胶冻样凝块，尿不畅，伴神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，形寒肢冷，纳食不香，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细弱无力。治以健脾补肾，利湿通淋。方选补中益气汤合右归丸化裁，用药：黄芪30 g，党参15 g，莲子10 g，生地黄30 g，制山萸肉10 g，山药30 g，茯苓30 g，泽泻10 g，鹿角霜10 g，黑顺片5 g，金樱子12 g，覆盆子10 g，绵萆薢30 g，川木通10 g，滑石15 g，盐车前子12 g。加减法：怕冷腰酸甚，酌减生地黄、萆薢、滑石用量，去鹿角霜，加黑顺片至10～15 g，鹿角片10 g，盐益智12 g，肉苁蓉12 g；心悸、头晕，加熟地黄12 g，阿胶(烊化)10 g。

2.2 缓解期临床表现为小便顺畅，色清无凝块，伴神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，纳食不香，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细弱无力。治以健脾固肾。方选左归丸合参苓白术散、金锁固精丸化裁：熟地黄20 g，生地黄20 g，山药15 g，制山萸肉10 g，枸杞子12 g，续断10 g，淫羊藿8 g，鹿角胶(烊化)10 g，红参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，莲子10 g，炒薏苡仁10 g，怀牛膝10 g，黄芪30 g，泽泻10 g，盐车前子10 g，金樱子12 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，菟丝子10 g，肉苁蓉10 g。加减法：怕冷腰酸甚，加黑顺片10～15 g，盐益智12 g；心悸、头晕，加当归10 g，川芎6 g，阿胶(烊化)10 g。

3 临证经验

胡老治疗乳糜尿，善于分期辨治、标本兼顾、屡用专药，故而能收效显著。

3.1 分期辨治胡老临床上根据有无乳糜血尿、有无湿热证候，将本病分为发作期、缓解期，凡乳糜尿者辨为发作期，乳糜血尿者辨为阴虚湿热证。湿热证显著者辨为湿热蕴结证，湿热不显者辨为脾肾阳虚证。乳糜尿消失提示患者进入缓解期，湿热证候不显著，需要继续巩固治疗。临床所见，部分高龄老年患者乳糜尿复发常见，需要间断用药巩固治疗减少复发。这样分期分型，便于指导临床医生掌握应用。胡老临床坚持辨病辨证分期分型相结合，用药常根据患者兼证加减用药。

3.2 标本兼顾胡老临床上反复强调清利湿热法要贯穿本病始终，患者湿热证候明显时应以清利湿热药物为主，兼顾正气，应慎用收涩药，也不可使用过多补肾药，以免闭门留寇、延误加重病情。在缓解期，以健脾固肾为主，临证时须仔细甄别兼证而加减用药，故而能标本兼治提高疗效。

3.3 屡用专药胡老临床上屡用专药，部分药物剂量较大，力大效宏。胡老喜用地黄，主要针对乳糜血尿者，常用30～60 g，生地黄性寒，味甘。归心经、肝经、肾经，功善清热凉血、养阴，该药大量使用切合本病病机。临证辨为脾肾两虚证时，胡老喜同时应用熟地黄20 g与生地黄20 g，大量使用地黄意在补肾填精，因多与茯苓、山药、泽泻等药物联用，鲜见纳呆、腹胀、腹泻不良反应。石韦味甘、苦，性微寒。归肺、膀胱经。功善利尿通淋、凉血止血。主要针对乳糜血尿，常用15～30 g，当血尿消失后石韦减量或停用。绵萆薢味苦，性平。归肾、胃经。功善利湿通淋，分清别浊。主要在乳糜尿发作期应用，常用30 g。胡老临证中常运用程氏萆薢分清饮处方思路，尤其喜大量使用绵萆薢，乳糜尿消失后减量或停用。忍冬藤味甘，性寒，功善清热解毒通络，在乳糜尿发作期应用，常用30 g，胡老认为此药不仅价廉，而且有很好的清热解毒作用。胡老指出乳糜尿发作期，用药喜用利湿通利药，以通为顺，给湿浊病邪以去路，常用木通、车前子、滑石、瞿麦、萹蓄。胡老灵活运用补肾药物也是一大特色。胡老善于在补肾同时使用大队健脾益气药物，如黄芪30～60 g，红参10 g等。补肾药中以地黄(熟地黄)剂量最大，多为20～50 g，伍用山药、制山萸肉、枸杞子、续断滋补肾阴，鹿角胶、阿胶、附片、淫羊藿、肉苁蓉补肾填精。金樱子、覆盆子、沙苑子具有补肾固精之功效，多用于脾肾两虚证或缓解期患者。胡老反复叮嘱，临证要慎用大量补肾药及收涩固摄药，仅当无湿热证候者方可应用。

4 典型医案

金某某，男，79岁。湖北麻城市知名作家，2019年3月11日初诊。主诉：反复小便混浊呈乳白色60年，再发2个月。1968年右大腿内侧发红，随后出现小便混浊呈乳白色(乳糜尿)，考虑为班氏丝虫病，经抗丝虫病治疗，症状消失。1971年，乳糜尿反复不愈，访及民间医生刘某，采本地草药珍珠莲泡水，生食鲫鱼为引，治疗后症状迅速消失。2019年1月，出现小便困难，乳糜尿再发。经麻城市人民医院泌尿外科导尿治疗后，因年老未建议手术出院，反复出现乳糜尿，经友人介绍邀胡老诊治。初诊所见：患者小便如膏脂，排尿困难，时有乳块堵塞，面色萎黄，腰膝酸软，舌质红，苔薄白，脉细数。辨为阴虚湿热证，治以滋阴补肾，清热利湿。方选知柏地黄汤化裁：黄柏10 g，生地黄30 g，熟地黄12 g，制山萸肉12 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，盐车前子10 g，石韦20 g，萆薢30 g，石菖蒲10 g，黄芪30 g，盐益智仁12 g，金樱子10 g，葛根15 g，山药12 g，覆盆子10 g，盐杜仲10 g。10剂。用药5剂后乳糜尿消失，排尿顺畅，精神体力改善。

2019年8月18日正值夏日避暑中突然尿白混浊，带少量血丝，排尿困难，小腹拘急，在当地导尿后急邀胡老诊治，患者口干，舌红，脉数，先行清热通淋以治其标，予金银花30 g，金钱草30 g，石韦50 g，滑石15 g。3剂，水煎代茶饮。药后乳糜血尿迅速消失，继续服上药5剂巩固。

2020年4月3日因腰痛肾结石发作，在麻城市人民医院泌尿外科住院行体外碎石治疗，在排石过程中，乳糜尿再次发作，尿潜血2+～3+，自行购买上药无效。再次求诊胡老，予清利湿热、利尿通淋为法。金钱草30 g，海金沙15 g，泽泻10 g，盐车前子15 g，瞿麦10 g，萹蓄12 g，滑石12 g，川木通10 g，茯苓20 g，忍冬藤30 g，炒王不留行10 g，牡丹皮10 g，白茅根30 g，石韦15 g。5剂。药后症状大减，再服5剂，乳糜尿消失。

2020年5月20日患者行前列腺手术后，自觉小便尚通畅，乳糜血尿未再复发，但觉神疲乏力，腰膝酸软，伴口干、怕冷，小便次数增多，时有刺痛感，虑其肾气受损，阳虚气化无力，故拟健脾温肾益气之方以善其后，并嘱其多饮水忌食肥甘。生地黄20 g，制山萸肉10 g，泽泻10 g，石韦12 g，黄芪30 g，盐车前子10 g，盐益智仁12 g，金樱子12 g，山药12 g，覆盆子10 g，肉苁蓉12 g，熟地黄12 g，盐杜仲10 g，太子参12 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，怀牛膝10 g，鹿角片10 g，参须10 g，焦山楂10 g，黄柏10 g，茜草10 g。7剂。上药后复查尿常规5次均正常，乳糜尿未再复发。