岳甫嘉治疗妇人经期疾病经验拾粹

徐新宇，李长明，徐 谦，王玉凤

（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500；3.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230038；4.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038）

岳甫嘉是我国明代著名医家，他勤于医术，博览群书，广采众方，集二十年之经验于《妙一斋医学正印种子编》［1］（以下简称《种子编》）一书，专述求嗣，影响深远。此书下卷《女科》专门论述妇人经带胎产诸多难题，形成了求子当先调经、调经不离气血、养血以理气为本、治病尤重脾胃等学术观点［2］，成果璀璨，对今日仍有诸多启示。笔者近日阅读岳氏著作，对其辨治妇人经期疾病的经验印象颇深，理法分明，执简驭繁，常收效显著。本文遂举崩中、倒经、痛经、经期浮肿及感冒5个疾病进行探究，冀启发临床。

1 崩中

崩中指经血非时暴下的病症，相当于现代医学所描述的功能性子宫出血或异常子宫出血［3］。《灵枢·营卫生会》认为“营在脉中，卫在脉外”，营血行于脉内为阴，与属阳之卫气互滋互制。《素问·阴阳别论》认为“阴虚阳搏谓之崩”，阴脉虚弱而阳脉强盛，阴不制阳，则火迫阴血而出。阴脉虚即营血不足，阴血亏虚不能制约阳分，阳热遂生，内扰营血，迫血妄行至脉外，妇人发为崩中，即血虚有热是导致崩中的重要原因。在崩中的病机认识上，傅青主责之肝气郁结，吴谦责之肝郁化火，巢元方责之冲任损伤，唐容川责之气虚不摄阴血，成无己责之血热妄行等，总归不外虚实，虚为气血之虚，实为热、瘀及气滞［4］。

岳甫嘉将崩中称之为血崩，认为血崩以血虚有热为根本，血虚生热，热邪内扰，则迫血妄行，外溢而出，同时外溢之血已不可复，常化为瘀血留滞局部，亦当重视。其论述血虚有热时言“经水过多，久不止者，成血崩也，治宜凉血补血”，主张补虚损之血、清血中之热治之。方以四物汤化裁，四物汤中用生地滋阴清热，并加黄芩、栀子、生地榆助其清热凉血；当归补血，配白术、茯苓、甘草以健脾养血，补益虚损；白芍敛阴止血，配荆芥、黄芩、地榆增强止崩之力；川芎行气活血，配香附行气调经。诸药共用，奏养血滋阴、凉血止血、行气活血之功。其方药特点为以四物汤为核心，重视凉血补血，同时不乏行气消瘀之品，因血之异常多碍气，气之异常多碍血，气虚成瘀，寒凉碍血亦成瘀，瘀血既生，反碍气之运行，故治疗上不可截然分开，又当主次分明；再次，因方中寒凉之品繁多，止血之余恐遏脾胃，故加白术、茯苓等固护脾胃兼能补血。

岳氏将“气虚不能摄血”视为“经水过多”之因，在上述治疗崩中的方药后附言“气虚加参芪”，表明气虚是崩中不可忽略的原因。血虚不生气或热邪伤气均见气虚之证，即气虚可因血虚有热而产生，气虚则不能固摄阴血，亦使其不循脉内而溢出，可与血虚有热相合致病。故崩中见气虚证，岳氏便加人参、黄芪益气补虚。更言“久不止者，加捣茅根汁磨墨同服”，血崩急症以止血为急，若诸多清热凉血药效果不佳，可再加白茅根、黑墨增强止血之效，其中白茅根凉血止血，黑墨奏黑物止血之功。此外，岳氏拟治血崩的三味小方，用生地黄、人参及阿胶，即重视了崩中血虚有热伴气虚的复合病机，以生地滋阴清热、阿胶养血之余，更加人参益气，药味虽少，谨守病机，是其临证见闻的精妙总结。现代治疗血崩症亦当治血不离气，治气不离血，同时重视固护脾胃，抓住血虚有热主要病机的同时，又当兼顾并见的气滞、气虚和血瘀，在养血清热方药中据证添加行气、益气、活血之品，更重视止血为要，融诸法诸药于一方，以消除急症。

2 倒经

倒经是指经期前后或正值经期出现规律的吐血或衄血的病症，常伴月经周期作止，也称为“逆经”“经行吐衄”等，相当于现代医学的代偿性月经［5］。《素问·至真要大论》言“诸逆冲上，皆属于火”，《沈氏女科辑要笺正》认为倒经“多由阴虚于下，阳反上冲……盖气火之上扬，为病最急”，即火邪上攻是本病的重要病机。《傅青主女科》认为“血热则气热，气逆则血逆”，认为血热煽动气热而上逆是倒经之病机。

岳甫嘉将倒经称作“错经妄行”，其言“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也，治宜滋阴降火，顺气调经”，即认为阴虚不制火热，火迫阴血溢出，随气机逆上，出于口鼻，是导致倒经的关键所在。治疗上仍用四物化裁，黄芩、栀子、丹皮、犀角助生地清热降火，麦冬助生地滋阴润燥；白芍柔肝敛血，助阴血下行之势；茯苓、阿胶助当归补血以滋阴分。正如岳氏所言“久而不治，乃成虚怯”，吐衄急症所出之血已成坏血，一味降火而不补益，久则虚损，病情更甚；川芎行气化瘀，防坏血壅而生变，配陈皮增强理气之效，复气机正常。诸药共用，重在清热降火，兼有补血活血理气。

缪希雍治疗吐血主张“宜降气，不宜降火”，其言“气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣”。其治疗吐血善加降香、紫苏子等降气之品，不用黄芩、黄连、栀子等降火之药［6］。笔者认为，倒经为血从口鼻溢出，其治疗亦可借鉴治吐血诸法。倒经发生的根本在于阴虚生热，迫血外溢，煽动气热，血随气升而从口鼻溢出，因此气机上逆亦是关键，若能在滋阴清热降火之中增添降气之品或能收获更佳效果。岳氏另立一方治疗倒经，以四物汤配伍紫苏子、阿胶而成，言服之立愈，其中用紫苏子便是重视了降气的作用。笔者认为，倒经的治疗当综合诸家论述，降气与降火并用，如以四物汤加黄芩、黄连、栀子、牡丹皮滋阴清热凉血之余，可酌加紫苏子、杏仁、代赭石、降香、旋覆花等降气药；为防止寒凉滞血、寒凉碍脾，可再配部分活血药以助川芎、当归化瘀消滞，配健脾药固护脾胃并有助阴血生成。如此则标本兼顾，不致生瘀、碍脾之变，用之无后患。

3 痛经

痛经是指经行前后或正值经期出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥的病症。《诸病源候论》言“妇人月水来，腹痛者……风冷与血气相击，故令痛也”，即风寒侵袭，凝滞阴血而致疼痛。朱丹溪认为虚热及瘀血是引起痛经的重要因素；黄元御认为此属肝郁刑脾；周慎斋则认为“至于痛死者系火之搏击”，即以火邪烧灼为痛经之因；沈金鳌亦认为火邪可致痛经；吴谦则明确了虚实之辨，即经前疼痛为实，经后疼痛为虚［7］。总体而言，痛经原因多样，当辨虚实，虚实之余又当区分寒热。

岳甫嘉未明确指出“痛经”之名，但对经期疼痛的记载颇多。包括经行先期腰腹痛（血热有瘀）、经行后期作痛（血虚有寒）、经水将来作痛（血实气滞）、经行着气心腹痛（气郁血瘀）、经水行后作痛（气血亏虚）等。岳氏在《调经议略篇》中明确了其辨治痛经的原则，即行经前痛多为实证，以气滞、寒凝、血瘀为主；行经后痛多为虚证，以气血亏虚为主；月经先期见疼痛，多是有热；月经后期见疼痛，多是寒凝。在用药上仍以四物汤调理气血为基础方，有热重在清，配三黄、柴胡、青蒿、鳖甲等；有寒重在温，配肉桂、莪术、干姜、艾叶等；气滞重在行，配延胡索、香附、莪术、青皮、木香等；血瘀重在化，配入桃仁、红花、牡丹皮等；气虚重健脾，配入四君子汤等。岳氏常根据虚实、寒热的不同，灵活选择药物，不离四物，不离调理气血，使痛经的辨治更加清晰化。

值得注意的是，岳氏治疗痛经亦常配入延胡索、莪术、木香等兼具止痛功效的药物，表明止痛对于治疗痛经十分重要。临床所见痛经患者多以疼痛难忍为主诉，在辨证运药的基础上，选择一些兼具止痛功效的药物以缓解急痛，方能收效迅捷。

4 浮肿

月经期浮肿是指行经前4～7 d和行经后3～4 d内出现的眼睑及踝部浮肿的病症，浮肿常在月经干净后消失［8］。《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”，即以水肿、胀满为主要表现的病症当责之于脾。《竹林女科证治》认为“经来遍身浮肿，此乃脾土不能化水，变为肿”，主张使用木香调胃散；若“经闭，遍身浮肿，则服通经丸，通其血而肿自消”，认为除脾之外，瘀血亦是引发水肿的因素。仲景认为“血不利则为水”，瘀血阻滞水液代谢通路，水湿聚集而发为水肿。

岳甫嘉描述的经期浮肿包括“经水久不行发肿”和“经水不止发肿满”，其言“经水久不行发肿者，是瘀血渗入脾经也，治宜活血健脾行气”，即经水久不来，是瘀血阻滞胞宫，血不得下，血道失利则影响水液代谢，致水液壅滞体内，发为肿满，病属实证，治疗上以活血通脉为主，配合健脾促进水液运行，用桃红四物汤去熟地滋腻，加牡丹皮、牛膝、延胡索化瘀，加木香、香附、厚朴及枳壳理气健脾，加干姜温中化饮。又言“经水去多，久不止发肿满者，是脾经血虚也，治宜补血健脾，利小水”，即脾虚致经血失固而量多，且运化水湿的功能减退致水滞发肿。此外，经水去多常有血虚，且水湿可影响气血运行，形成气滞血瘀等，因此治疗上当重视健脾利水、养血活血，用四物汤养血活血为基础，加茯苓、白术、砂仁、陈皮、木香健脾，加猪苓、木通、大腹皮、牛膝利水，加延胡索、厚朴、香附行气。

岳氏治疗经期浮肿的两个方子均是以四物汤为基础化裁，但在侧重点上有所不同，前者重在化瘀利水，后者重在健脾利水。然而分析其用药，又均不离健脾、利水、活血、行气几个治疗关键。从中发现岳氏治疗经期浮肿的思想为，首先，浮肿当利水；其次，利水不论虚实皆要健脾；再次，经期导致水液停滞的原因分虚实两端，实是瘀血阻滞，虚为脾虚不运，当针对虚实的不同，选择化瘀、健脾之药；最后，水湿既成，常阻碍气血运行，行气、活血药不论虚实皆当配入，实证多用，虚证少佐。

目前随着认识更加深入，认为肺气不宣、肾阳不化、肝气郁结等亦可导致经期浮肿［9］。所以诊病时当仔细辨证，根据病人实际情况灵活化裁，不惟脾虚及血瘀而论，但亦不能脱离妇人经期浮肿当重调理脾胃、气血的特点。

5 感冒

经期感冒是妇女月经期间感冒的病症，除具备发热、鼻塞、咳嗽、流涕等感冒典型症状外，常在月经的量色质等方面出现异常［10］。岳甫嘉将经期感冒的症状描述为“妇人遇经行时，身骨疼痛，手足麻痹，或生寒热，头疼目眩”，妇人行经期间，阴血下行，气血亏虚，抵抗力下降，稍有调护不当，如保暖措施不当、早晚寒凉受风，则风、寒、湿等邪气易乘虚而入。风寒湿袭表，与卫气相争，卫阳被遏、营阴郁滞，故表现为恶寒发热；营卫不畅，腠理闭塞，故头身疼痛；风寒湿客于脉中，寒性凝滞，湿性黏滞，阻碍脉内气血运行，常滞血成瘀，气血运行受阻，兼经期气血亏虚不荣，故导致手足失养之麻痹、目眩。

岳甫嘉治疗经期感冒善用加减五积散治疗，即在五积散的基础上去干姜，加羌活、独活、牛膝。五积散出自《仙授理伤续断秘方》，治外感风寒、内伤生冷之证，病属寒、湿、气、血、痰五积所致者皆可治之。方中麻黄、白芷解散表寒祛风，干姜、肉桂温散里寒，厚朴、茯苓、苍术、陈皮燥湿运脾除湿积，半夏消痰积，当归、川芎、芍药除血积，桔梗、枳壳升降相因除气积，诸药共奏发表温里、顺气化痰、活血消积之功，不仅可以祛散外感之风寒，更能祛除所兼湿邪、所化痰瘀，并补益血虚，诸妙毕于一方。化裁方中不用干姜，大抵在于经期感冒为感受外寒，体内冷积不著；且恐干姜过于温燥、耗伤气血，故去之；而加羌活、独活、牛膝可增解表、祛湿、化瘀之功。巧妙之处在于此方内含当归、川芎、白芍，亦有四物之意，再次体现了岳氏治疗月经病善用四物汤的学术观点。值得提出的是，经期感冒并非仅为感受风寒湿邪，风热、暑湿等皆可诱发，需根据气候特点、患者发病史及症状表现等综合辨别，合理选择方药。

6 结语

岳甫嘉对妇人经期疾病的病因病机具有独到认识，重视气血异常致病，如崩中因血虚有热兼气虚而致；倒经因阴虚生热、热迫营血、气逆上冲所致；行经前痛属气滞、寒凝、血瘀，行经后痛属气血亏虚；经期浮肿以湿蕴为关键，导致湿蕴的原因包括瘀血阻滞、脾虚不运；经期感冒为气血亏虚、外感风寒湿邪所致等。据证立法选方，方药常为自拟，善用四物治病，执简驭繁，收效良多。其论治经期疾病重视气血关系、诸症善调脾胃、用药重顾护脾胃的学术思想，有助于启发妇科临证思维，值得现代临床借鉴。