加速康复外科在妇科腹腔镜围术期的应用现状

陈 宇，巫 慧，黄 婷，段小燕，王 洋，谢晓英

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2018级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000）

近年来，随着“以疾病为中心”代替“以技术为中心”理念的提出，对围手术期采取系列优化措施以改变疾病的结局受到了广泛关注。20世纪末，KEHLET H［1］首次提出加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，随后MOLLER C等［2］于2001年首次在妇科手术中应用该理念。2007年，黎介寿院士将该理念引入中国，通过数十年的发展，ERAS 逐渐在我国相关外科领域得到了广泛的应用，且很快达成了专家共识［3］。该理念旨在使患者术后快速康复，其核心理念是减轻手术创伤和应激反应，缩短术后康复时间，减少术后并发症，提高患者满意度，通过优化麻醉、微创手术及围术期管理三个主要环节来实施［4］。目前，妇科临床常见疾病，如子宫脱垂、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等，严重影响女性健康与生活质量。随着微创理念的不断推广，腹腔镜手术在多种疾病的治疗中占据越来越重要的地位，近年来已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的妇科微创手术，几乎所有的卵巢、输卵管病变均可在腹腔镜下完成［5］。国内外虽已有相关妇产科ERAS 指南，但其在妇科的临床实践仍较少，本文就ERAS 理念在妇科腹腔镜手术围术期的国内外应用现状、面临的问题及未来展望等进行综述。

1 ERAS理念

ERAS 以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理、心理的创伤及应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理等多学科的沟通协作，从而优化围术期的临床处理措施，减少围术期的应激反应及术后并发症，缩短患者住院时间，促进患者康复［6］。

2 ERAS在妇科腹腔镜手术围术期的应用

目前，ERAS 理念已成功应用于多种外科手术。近年来，该理念也越来越多地应用于妇科，对于妇科手术的患者而言，ERAS 是一种安全、有效且容易被接受的围术期管理理念，能缩短患者住院时间及加快术后康复［7］。其具体措施及特点归纳总结如下。

2.1 术前宣教NELSON G 等［8］在“妇科及妇科肿瘤加速康复外科指南”中指出应常规对患者进行专门的术前教育，即为患者提供详细的手术相关信息，给予充分的相关信息咨询及心理准备时间。大多数研究表明，术前教育可降低患者焦虑度，提高患者满意度，从而缩短住院时间［9］。

2.2 术前优化术前优化包括术前戒酒、戒烟4周，纠正贫血及营养不良状况等［8］。

2.3 术前肠道准备妇科微创手术前不应进行常规的术前肠道准备，在妇科或妇科肿瘤开腹手术前，尤其在已建立的ERAS 管理路径中，同样不建议使用［10］。认为有必要进行肠道准备的外科医师应将其限制在计划进行结肠切除的患者中使用，在这种情况下，应考虑单独口服抗生素或与机械肠道准备联合使用［11］。近期研究表明，仅靠机械肠道准备并不能降低术后并发症，因此不提倡使用［12］。

2.4 术前禁食及口服碳水化合物麻醉开始前，应鼓励患者清淡饮食至术前6 h，并进食包括口服碳水化合物、饮料在内的清流食至术前2 h。对于胃排空延迟的患者，应在术前8 h 开始禁食。口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，改善患者的健康状况，建议常规使用［13］。然而，目前尚无足够的数据对糖尿病手术患者提出关于术前饮食的合理建议［8］。

2.5 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）的高风险患者、所有妇科肿瘤手术时间超过30 min 的患者均应接受机械和药物双重预防，包括低分子肝素或普通肝素，静脉血栓栓塞的预防应在术前开始，术后继续使用，对于符合美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）高危标准的患者（包括晚期卵巢癌患者），应予延长药物预防至术后28 天［14］。目前，还需进一步研究直接口服抗凝剂预防术后VTE 的价值，以及妇科癌症化疗期间预防静脉血栓栓塞的临床指南。

2.6 减少手术部位感染的治疗措施包括使用抗菌药物预防感染、备皮、防止术中体温过低、术后尽量避免引流管的使用、围术期高血糖的控制等（糖尿病患者和非糖尿病患者围手术期血糖均应维持在200 mg·dL-1以下）［15-16］。

2.7 合理的麻醉方案建议使用短效类麻醉剂，术中监测神经肌肉的阻滞深度，采用通气保护策略，即潮气量6～8 mL·kg-1，呼气末正压6～8 cmH2O［17］。

2.8 微创手术ERAS 理念的关键原则是减轻手术创伤及个体应激反应，妇科腹腔镜微创技术创伤小，可降低术后相关炎症反应、免疫调节反应、并发症发病率等，且研究表明，ERAS 管理路径对微创手术患者而言安全、有效［18］。因此，在长期预后相似且可行的情况下，有适应证且无禁忌证的患者应首选微创手术，包括经阴道手术［19］。

2.9 围术期的液体管理和目标导向液体疗法术后胃肠道反应、胃肠道功能延迟恢复、住院时间长等均与静脉输液量过多有关，而术后血容量过低则可能导致急性肾损伤、感染、败血症等严重并发症［20］。ERAS 管理策略中最重要的组成部分之一就是目标导向液体疗法，围术期目标导向液体疗法减少了腹部手术患者的住院时间及术后并发症［8］。

2.10 多模式术后镇痛多模式的术后镇痛方案成功减少了阿片类药物的使用，即通过口服非阿片类药物和局部麻醉减少全身用药的需要，减少阿片类药物使用的新兴方式，包括药物基因学评估和阿片类药物处方计划，可改善对阿片类药物的管理，以减少术后对阿片类药物产生的依赖［21-22］。

2.11 围术期营养建议在妇科或肿瘤科手术后24 h内进行常规饮食［23］。在手术患者的术后管理中考虑高蛋白饮食，可降低术后感染率［24］。

2.12 术后肠梗阻的预防包括饮用咖啡、维持血容量、减少使用阿片类镇痛药和早期进食在内的各种其他ERAS 管理路径中的措施都是安全、便宜的，并且在减少肠功能的恢复时间方面似乎也是有效的［25］。爱维莫潘（Alvimopan）是食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的可用于术后促进肠功能恢复的药物。另外，脂质布比卡因可降低阿片类药物的用量和术后肠梗阻发生率［26］。

2.13 患者报告结果及术后功能恢复在ERAS 管理路径中，收集和记录患者检查报告结果，使医疗机构能以患者为中心的方式监测、了解和比较患者术后功能恢复情况［27］。根据患者检查报告的结果以及术后临床症状，指导患者术后护理。

2.14 留置导尿管留置导尿管应在术后24 h 内拔除，以避免发生术后尿路感染［28］。

2.15 术后早期活动对于接受妇科腹腔镜手术的患者应鼓励其在术后24 h 内下床活动，以促进术后康复［29］。

2.16 出院教育在手术患者出院前对其进行术后健康宣教，并制定个性化出院计划，有利于减少患者出院后的短期内计划外再就医情况，建议对患者及医护人员均常规进行该措施［30］。

3 ERAS在临床应用中面临的问题

现阶段，虽然国内外部分医疗中心已在妇科实施加速康复外科指南中的措施，但我国整体开展现状仍不清晰，在临床应用中仍存在一些问题和阻力：（1）多学科协作和沟通不畅：如缺乏专业培训的外科、麻醉、护理等ERAS 团队，难以做到多学科协作；（2）新理念接受程度低：目前国内大部分临床医师对ERAS 新理念缺乏足够的了解，为手术安全起见，他们更愿意以传统的围术期管理方式管理手术患者；（3）患者依从性差：因患者病种、文化程度、个体因素等的影响，对新理念管理模式的依从性较差，有研究表明，以ERAS 模式管理的患者，其依从性越高，术后并发症发生率越低［12，31-32］。ERAS 策略包括了整个围术期的管理，内容涉及面广，需多个学科、患者以及家属的协作，对于一些相关观点，国内外专家尚未达成一致的看法，ERAS 的有效性虽已被证实，但其安全性仍存在争议，且关于ERAS 措施中的究竟哪些措施有效，哪些措施无临床价值等问题仍需进一步研究探索，完全开展还需要循证和大量的临床实验研究作为证据。ERAS 指南措施在其他外科领域已得到广泛的认同和应用，但在妇科及妇科肿瘤领域的研究应用还处于起步阶段，随着对ERAS 理念及临床研究不断深入，将会面临越来越多更深层次的问题，需要不断的临床实践研究逐步提高其在围术期管理中的安全性、有效性。

4 展 望

妇产科围术期ERAS 管理模式在大量的临床实践中将不断得到完善，能够更好地控制干预围术期患者的机体应激和炎症反应，在探索中逐步解决其在临床管理中的不足，完善其在控制干预不同学科疾病中的病理生理机制。综上所述，ERAS 在我国妇科的广泛推广，有利于提高医疗效率，优化医疗资源配置，缓解我国目前面临的医疗资源不足问题，有望得到更好地推广应用。