刍议砂仁在封髓丹中润肾燥之功

姚 飞 符 强

砂仁，气温而味辛，无毒。入脾、胃经，可温脾胃，止恶心，安腹痛，止哕定吐，且可安胎。该药最早记载于唐代甄权《药性论》：“主冷气腹痛……消化水谷，温暖脾胃”。故而后世医家多用其治疗脾胃疾病。然《汤液本草》谓其：“入手足太阴经、阳明经、太阳经。足少阴经”。《韩氏医通》谓其：“辛能润肾燥，引诸药归宿丹田”。由此可见砂仁之功不止于脾胃，亦入肾经、润肾燥，今笔者以封髓丹为例来阐释砂仁在此方中润肾燥之妙用。

1 肾主水而藏精故恶燥

“肾恶燥”的理论首载于《素问·宣明五气》：“五脏所恶：心恶热……肾恶燥，是谓五恶”。[1]其理首先可从肾的生理功能角度来理解，肾者主水，调控水液代谢，性本喜润，故言其恶燥。另肾者主蛰，乃以封藏为本，其封藏之物是为精，精为阴，然燥者，从热而为阳邪，燥胜则伤肾中之精，精伤则肾失其藏精之职，故而肾恶燥。其次，从五行生克这一角度来理解，人之肝心脾肺肾五脏对应天之风火湿燥寒五气，而本脏所应之气若是过于亢盛，则子胜侮母，本脏亦受其害，故恶之。然肺应天之燥气，则肺当恶燥，然而《素问·宣明五气》言肾恶燥，因何言之？乃因肺者属金，而金不耐寒，遇寒则肺体为病，故言肺恶寒。且肺与秋气相通应，燥邪在秋，而秋之终在于冬，冬之气乃为寒，故而肺恶燥当不甚而恶寒甚，同理则肾亦如此。如在《黄帝内经太素》中杨上善曰：“燥在于秋，寒之始也……肾在于冬，以肾恶燥不甚，故言其始也”。

燥分内外，外燥即为外感得之，或感于燥之常气或感于非其时之燥气，多伤肺；内燥即为内伤得之，多由精血津液不足而致，或虚或实，肾燥当属内燥[2]。肾燥之因各异，或因其阴亏耗，失其润泽；或因阳气不足，气不化津，亦失润泽；亦或肾中相火妄动，伤阴耗精等，但总因肾失润泽之性而得之。肾燥之症繁多，或外于肌腠，或内入脏腑，《医宗金鉴》言“与鬼交”、《医理真传》言“鼻塞、遗尿”等，可但见一症，亦可多症并见，临证应详以诊之。

2 辛味发散从金而润肾

《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”[1]。是故言辛可润肾之燥，然辛味发散为阳，何以言其有润燥之功？盖以辛从金化而能宣通肺气，肺气宣降，上通下达，可助肾气，气行津液，自然肾燥可得津液之润而解，故而言辛味可以润燥。也即王冰注曰：“辛性津润也……则肺气下流，肾与肺通，故云通气也”。推而广之，辛散之药能宣通全身之气，气行则津达，内而达外，上而行下，故而能润。如清代高世栻：“水旺于冬……当急食辛味以润之……以辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通气于上”[3]。故而辛润之功，非如甘补而润，乃因其辛而能散，宣通气机，间接为之，可治因肾中阳气或虚或滞，失其蒸腾气化之功，津液不行，肾失润泽而得之肾燥；且真阴不足者，其治虽以滋肾阴之品为主，仍应佐以辛散之品而助气化，乃因纯补则易滞。综上所述辛味之药或主或辅皆可行润肾燥之功。

3 封髓丹中以砂仁润肾燥

3.1 封髓丹调和水火而治肾燥封髓丹一方最早见于元代许国祯《御药院方》：“封髓丹，降心火，益肾水。黄柏三两，缩砂仁一两半，甘草……用苁蓉半两……酒一大盏……空心食前服”。清代郑钦安《医理真传》：“封髓丹：黄柏一两、砂仁七钱、甘草三钱(炙)”[4]。二方比较，基本药物相同，而《医理真传》更简洁，后世医家应用也更多，故本文探讨封髓丹中砂仁润肾燥的作用以《医理真传》中所载之方为准。《医理真传》谓：“此一方不可轻视……能治一切虚火上冲，牙疼……目赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症……而知其制方之意重在调和水火也”[4]。郑氏所言“虚火上冲”之火显为肾水不足而致相火妄动之火，乃因虚而致，故称为虚火。肾位于人身之下部，相火潜藏于此，肾中阴精不足，则相火妄动而易上冲，故言“虚火上冲”，此即封髓丹所治诸证之病机。即为肾水不足，肾失润泽，也即肾燥而致。抓住病机，那么郑氏文中所言诸多病证则不难以理解。例如目赤之症，肾为肝之母，母病则及子，肾中相火妄动而扰动肝火，使肝火循经上炎于目，发而为目赤。该方的治法即郑氏所言，其意在“调和水火”，笔者解此水火实为一水二火，水为肾水显而易见，火分为二是因肾水不足，肾中水火失于常而致肾中相火妄动，此为一火，二者是因肾水不足则上济于心却难以平制心火，则致心火相对偏于亢盛，此为二火。是而此处之“调和水火”，是调和肾水和心火、相火，后世医家亦大多认为此方代表的治法为益肾水，降心火，泻相火[5]。

3.2 砂仁味辛入肾而能润肾燥砂仁其味辛，在诸多本草医籍中均有记载，如唐代甄权《药性论》云：“味苦，辛”。宋代《开宝本草》云：“味辛，温，无毒”。 明代李时珍《本草纲目》云：“气味辛，温，涩，无毒”。由此可见，砂仁味辛性温得到了绝大多数医家的认可。然而对于归经，历代医家的认识则多有出入，因在诸多本草医籍中，对砂仁归经的记载均为入脾胃经，此论无需赘述；但关于其入肾经之说，实则亦多有医家论之，如李中梓《本草通玄》云：“砂仁，辛温，入肺、脾、胃、肾四经”。刘启庭《临证本草》云：“砂仁，入脾、胃、肾经”。《医林纂要》云：“润肾，补肝”。《本草正义》更言其：“尤以专治肝肾为特长”等。故而砂仁除入脾胃经外亦入于肾经。且以此为依据医家所组之方甚多，封髓丹即为其中一例。《医理真传》谓：“封髓丹一方，乃纳气归肾之法……夫黄柏味苦入心……西砂辛温，能纳五脏之气而归肾；甘草调和上下，又能伏火……故曰封髓……黄柏之苦合甘草之甘，苦甘能化阴；西砂之辛合甘草之甘，辛甘能化阳”[4]。由此可见，郑钦安解此方，乃是以方中药物的性味为本，西砂之辛、黄柏之苦、甘草之甘，分则各有所主，合之更有其妙，共达封髓之用。此解方之法为以味成方，此法源于《汤液经法》，其组方之意大大不同于今时普遍所学之君臣佐使之法，以味成方看似以性味为本成方简易，然而有其深刻之理需深入理解，但是《汤液经法》早已佚失，现今想要学习其制方之法只能从《辅行诀·脏腑用药法要》中略窥其意。封髓丹所治之病其本在肾，陶弘景《辅行诀》曰：“肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之”。黄柏苦寒，苦可坚阴，寒能清火，虽非如甘寒之清火且不伤阴，但苦寒能直折火势，火盛伤阴，则可急救阴液于火势之中，即为坚阴之功。且在方中黄柏用量最大，所以此方以黄柏为君。肾又以苦补之，何以为补？李中梓《医宗必读·苦欲补泻论》曰：“本脏所恶，即名为泻；本脏所喜，即名为补”。肾脏喜润故而黄柏味苦坚阴则顺其性即为补。砂仁为臣，其味辛，肾之所苦在燥，而其所欲在润，味之辛者主润肾，故而用砂仁以润之；性温入肾，性温能助气化，气行则水得布散，水达则可解肾之燥；又入于脾、胃二经，有醒脾调胃之功，胃和则生化有源，脾健则可行其津液，先天又得以后天之滋养，故而砂仁入脾胃之功可解肾阴不足之燥。另《本草汇言》曰：“又若上焦之气，梗逆而不下，下焦之气，抑遏而不上，中焦之气，凝聚而不舒，用砂仁治之”。可见砂仁可调治上、中、下，三焦之气之不畅；又《本草经疏》谓其：“若兼肾虚，气不归元，非此为向导不济”。故而砂仁可畅达三焦之气又有引气归肾之能，由此可见，郑钦安所言封髓丹乃“纳气归肾”之法实为砂仁之功，“纳气归肾”既为封髓丹之大法，则砂仁在此方中之重要作用亦可见矣。砂仁与黄柏配伍，砂仁之辛与黄柏之苦相合，有坚阴益精之妙。因肾为藏精之脏，黄柏虽能苦而坚阴，却无益精之功，砂仁合之则引精归肾。砂仁之温与黄柏之寒相合，更有寒热平调之功。黄柏得砂仁则清相火固肾阴而润肾燥，虽寒而不滞；砂仁得黄柏则行气达津，虽温而不耗肾阴。炙甘草为佐使，水不制火，则心火偏亢，甘草味甘，甘可泻心火，因《医学启源·脏气法时补泻法》云：“心欲软……以甘泻之，黄芪，甘草，人参”。调和砂仁、黄柏寒热之性，免其相争。砂仁合甘草，辛甘相合，润肾燥且泻心火，则心肾之水火得调；又辛甘化阳，阳气生乃助肾中之气布散津液而解肾之燥；并且甘草入于中土，其性合土之德，能补益中宫，砂仁入脾胃经，可除在上之浮热，二者相合，有补土伏火之功。土虚乃因肾水不足而得，水不制火，火盛克土，则脾土虚弱而火上炎。蒲辅周先生善用封髓丹来治疗口疮之症，其认为口疮之病在于脾胃，封髓丹虽主治相火偏旺，肾精不固之证，然亦属补土伏火之方[6]。

综上所述，砂仁在封髓丹中因其性味归经而有润肾燥之功，尤其合黄柏、甘草二药，辛苦、辛甘相合用之更妙。砂仁在封髓丹中有“润肾燥”之功亦非笔者一人之言。《医宗金鉴·删补名医方论》论述封髓丹一方的配伍时，征引了赵羽皇的观点：“若缩砂者，以其味辛性温，善能入肾……缩砂通三焦达津液，能内五脏六腑之精而归于肾”。即明确指出在封髓丹中砂仁可入肾经，以其味辛性温而具润肾燥之用，并且指出砂仁有“內五脏六腑之精而归于肾”的作用，此论与郑钦安言封髓丹有“纳气归肾”之言异曲同工。亦可证笔者所言砂仁在封髓丹中可润肾燥并非一家之妄言，古来医家亦有此论，只是未做更具体的解析而已。

4 典型医案

徐某某，女性，48岁,哈尔滨市人。2020年10月18日初诊。以口疮1个月未愈为主诉就诊，症见口疮，每月发作1次，目赤，目痛，腰痛，大便时不爽，便前干，现已绝经1年余，脉诊为：左脉弦略滑，右脉虚弦略滑。舌诊为：舌质紫略暗、苔腻色白。辨证属肾水不足、心肾不交。治宜滋肾阴降心火，交通心肾。方药以封髓丹加味：黄柏30 g，砂仁5 g，生甘草20 g，桃仁10 g，淡竹叶15 g，桑叶30 g，连翘20 g，密蒙花20 g。7剂，水煎服，每日1剂，分为2次早晚各饭后30 min后温服。

2020年10月26日二诊。服药7 d后来诊。现口疮消，目赤大减，腰仍痛，眼睑略肿，视物模糊。大便略干。脉诊为左脉弦滑尺弱，右脉弦滑寸略沉。舌诊为：舌质暗红苔腻色白。处方为上方去连翘，淡竹叶。加怀牛膝20 g，荷叶20 g，蝉蜕5 g。7剂，煎服法同前。

11月1日三诊。服药7 d后来诊。口疮未复，目赤退，腰痛愈，眼睑只微肿，目干，午前仍视物昏花，午后缓解。午前身微热不适。口中微灼热不适。大便仍略干。脉诊为：左脉虚弦略滑尺沉弱，右脉虚弦。舌诊为：舌质微暗苔腻色白。处方为上方去怀牛膝、桃仁。加玄参20 g，石斛20 g。改生甘草为15 g。7剂，煎服法同前。后月余仍以封髓丹加味而滋水清火，后随诊口疮未再复。

按：脾开窍于口，口疮多因脾热而得，但该名患者左侧脉尺沉弱，有腰痛、目赤等症，则不属脾热，乃因肾水不足，心肾不交所致。故以滋肾水，清心火治之，采用郑氏的封髓丹加味来治疗。方中易炙甘草为生甘草，乃因其不属脾热而不用炙甘草补土伏火之功，而用生者泻火之功。一诊中加淡竹叶、连翘，均性寒且入心经而清心火，桑叶、密蒙花质清而上行，治目赤目痛，桃仁润以通便。二诊时口疮消、目赤大减，乃因心火消退，故而去连翘、淡竹叶。但腰痛且视物昏花，故而用牛膝补肾强腰，荷叶升阳蝉蜕明目。三诊时口疮未复，腰痛愈，但有目干、便干等症，知其阴仍未复，火去大半。故而生甘草减量、去牛膝、桃仁。乃知桃仁之润不可治便干，而用滋阴之法，加玄参、石斛。