基于“一气周流”理论辨治绝经后骨质疏松症

童铭豪，余阳，秦路平，唐彬彬，史晓林，刘康

(1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江 杭州 310053； 2.浙江中医药大学药学院，浙江 杭州 311402； 3.浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州 310005)

骨质疏松症是以骨微结构破坏、骨量减少、骨强度下降、骨折风险性增加为特征的全身性骨代谢疾病[1-2]。该病多见于绝经后女性与老年男性，其中绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis，PMOP)患者占大多数[3]。PMOP的临床表现与中医文献中“骨痿”“骨痹”“骨枯”的描述极其相似，其中与PMOP的疾病特点最类似的当属“骨痿”[4]。中医学认为，骨痿的发病主要责之于肾[5-6]，与心、肝、脾、胃、肺等脏腑功能失调有关。脏腑辨证方法对PMOP的复杂病机整体把握不足，而清代名医黄元御的“一气周流”理论从“整体观”出发，可以更好地契合PMOP的病机变化特点。本文基于“一气周流”理论对PMOP的辨证论治进行了探讨，以期能为中医药治疗PMOP提供借鉴。

1 “一气周流”理论的内涵

《四圣心源》是清代名医黄元御的精华之作，旨在阐发岐伯、黄帝、扁鹊、仲景四圣所著典籍之精蕴。该书以“一气周流，土枢四象”及“枢轴运动”为核心思想，其中“一气”指元气、中气，“周流”为周身循环之意[7]；“土枢四象”是“一气周流”脏腑模型的高度概括。中土为枢，脾胃如轴居中央，而心、肾、肝、肺四脏为四象，其中心居上、肾位下、肝居左、肺位右。“土枢四象”和“枢轴运动”是指作为枢轴的脾胃居中央运转，四脏居四旁升降变化的脏腑运动过程。《四圣心源·精华滋生篇》中提到“脾以阴土而含阳气，故脾阳左升；胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降。”[8]肾水中坎阳为阳根，中土左旋，肾水随着己土升清作用半升化为肝木，木升于南，则肝木宣达，故温升化热而生心火；心火中癸阴为阴根，中土右旋，心阴随着戊土降浊作用半降化为肺金，金降于北，因而肺金凉降，故收敛肃降化寒而生肾水[9]。己土升则乙木随之亦升，故肝肾荣达而不郁；肾水随肝木左旋上济君火，故而心火不亢。戊土降则心肺之气随之亦降，故金火容平而不滞；又心火随戊土右旋下温肾水，因而肾水不寒[10]。轮轴协同，一气周流，则五脏和而少病。简而言之，在“一气周流”理论中，中气左旋，则左路肾肝随己土清升化为心火；中土右旋，则右路心肺随戊土敛降为肾水[8]。

2 PMOP的中医发病机理

2.1 脏腑功能失调根据PMOP的发病特征，《绝经后骨质疏松症(骨痿)中医药诊疗指南(2019年版)》提出PMOP的分型为脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、肾虚血瘀证[3]。由此可见，PMOP的发病与多个脏腑功能失调有关。PMOP的发病与脾胃功能失调有关[11-12]。骨生于先天，而痿发于后天[4]。生理状态下，水谷入胃，精气濡养周身，四肢得以濡养，故而功能正常。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”[13]湿困中土，则四肢失禀，表现为四肢痿软不用。肺热叶焦与PMOP的发病亦存在着密切关系[14-15]。气血津液依赖肺气宣发肃降，故可正常输布[16]，肢体百骸才可得到正常滋养濡润；病理状态下，精微不可正常布散，肢体失养则痿弱不用。肝主筋，司运动。因肝肾同源，筋骨相连，故骨痿发病与肝也有联系[17-18]。肝疏泄、藏血功能随天癸的衰竭而减退，绝经期女性天癸竭，肝脏功能失调，故骨络失去精血濡养，筋枯而骨痿[19]。《素问·痿论》载有“肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿……骨枯而髓虚……发为骨痿”“肾之合骨也”[13]。故骨痿发病主要责之于肾[5-6]。

由此可见，PMOP的发病与肾存在直接关系，与肺、脾胃、肝等脏腑功能失调也存在着密切的关系。但脏腑辨证难以阐明PMOP自然病程的整体连续性及病机转化前后的相关性，而“气不周流”基本可完整重现PMOP多个脏腑功能失调的自然病程，可以直接厘清庞大而复杂的病机演变以及辨证过程。

2.2 气不周流PMOP发病与多个脏腑功能失调关系密切，而“气不周流”是贯穿多个脏腑功能失调的关键点。《素问·玉机真脏论》中载有“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”[13]。阳明脉衰是脏腑功能衰退的先导[20]，《素问·经脉别论篇》载有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”[13]。胃虚则水液运化受到影响，水反为湿。土湿故中气不运，中气升降失常，周流不行，故而右旋失职。戊土不降，心中阴液不能沉降化为金津，故生金水条件不足。因而肺金不能收敛阴液化为肾水，则肾阴不足而病阴虚，肾阳相对亢盛而肾气热，故发骨痿；肾阴不足则骨髓失养，骨骼脆弱无力，易发生骨折、脊柱畸形和疼痛。继而阳明不降反升，浊气填塞，气不周流，肺金无敛降之路。金火气滞不行而上逆，君相之火升炎，心液消耗，则上热而病阴虚，火旺刑金而肺气热，出现肺热叶焦而病痿；阴虚火旺则伤阴津，肾中阴精更加不足，肾阳愈加亢盛。君相之火上炎不得敛降肾水，故肾水寒而乙木不发，气机周流途径中断，继而君相之火生成不足，肾水愈寒；此外，水湿困土，损耗脾阳，故病脾肾阳虚。土湿则脾阳运化不行，则中气升降窒塞更甚，继而湿更甚；中气不运，气机升降窒塞，左旋失职，太阴不升，故陷而凝瘀，而血中温气之原，根于肾水中的坎阳；肾水寒冷，不能生发乙木，温气衰损，故出现木陷而血瘀的病机。

综上所述，阳明脉衰是女性脏腑功能衰退的先导，阳明脉衰则右路敛降失职，故有肺热叶焦与肝肾阴虚，即“金热水寒土逆”之病机；另外，胃衰故水液运化失常，左路升发失责，故有“水寒土湿木郁”之病机；当左路“气不周流”过程加重，易肝气衰损，故产生“血瘀木陷而水寒”病机。

3 基于“一气周流”理论辨治PMOP

3.1 降胃敛肺，培津益肾阳明脉虚衰而戊土不降，则影响肺的收敛功能和肾的封藏功能；阴性沉静，肾水生于肺胃，胃不降则肺不敛，肾水生成不足；肾水亏虚，水不涵木，故肝阴充养不足，故而形成肝肾阴虚的病机；另外，阴液不足，阳气偏亢，君相之火升炎，而刑肺金，出现肺热叶焦的病机。患者则出现腰膝酸软、脊柱畸形、口燥舌干、五心烦热、肢体麻木、筋脉拘急等骨痿肝肾阴虚证的临床表现。PMOP的典型表现是骨的退化病变。肾主骨生髓，故PMOP以肾虚为最根本的病因，而由右路敛降过程障碍而导致的肾精不足是PMOP的发病基础。PMOP的病机可概括为“金热水寒土逆”，治病必求于本，故治疗PMOP最核心的方法是“降胃敛肺，培津益肾”。针对“金热水寒土逆”的病机，治疗上可降胃敛肺、滋阴清火，以凉润之法增加右路胃的和降之力，助肺金将中焦蒸腾所化津液收敛于肾水中，以后天充养先天。肾水充，则骨髓有所充养。

3.2 培植中土，达木扶阳肺胃凉降不足，心火炎上而不温肾水，肾水寒则乙木不发，故而心火生成不足，难温肾水，肾水愈寒，临床表现为纳差、腰膝酸软而畏寒、小便清长频数、身体水肿和脊柱畸形。此外，阳明衰弱则水液代谢失常，水反为湿而困脾。湿为阴邪，耗损脾阳，而土湿则运化不行，故而木郁。肝木疏泄失常，湿邪更甚，形成木郁土湿水寒的病机，故有五更泻，下肢浮肿、按之凹陷，腹胀，烦躁忧郁，悲伤善哭等骨痿脾肾阳虚证的临床表现。肝木郁而不发，一则心火生成不足而肾水寒，二则肝木郁而化热灼肺产生肺热叶焦的病机。所以肝木郁而不发是左路升发不畅的关键因素。水寒土湿木郁是PMOP发病的中心环节，故“培植中土，达木扶阳”是防止PMOP病机变化的基础。针对“水寒土湿木郁”的病机，治宜培植中土、温肾扶阳，则脾阳可健运，脾肾阳复，则肝暖而疏达，筋骨得以温煦濡养[21]。

3.3 补肝升脾，益肾化瘀君相之火无法通过肺胃敛降于肾水中，故而肾水寒冷，坎阳不足；而血中温气源自水中坎阳[8]，肾水寒不能升发乙木，温气衰损，故出现木陷而血瘀。此外，外伤易致机体血瘀，又因肾水寒不生乙木，肝气虚疏泄不足，故有气滞，继而加重血瘀；同时，肝气虚则左路乙木难以温升化为心阳，心火不足，故心阳推动血液运行的功能减弱，血行瘀滞，出现肾虚血瘀病机，临床表现为腰背部疼痛拒按、舌质紫暗等。亦有因外伤致骨质疏松性骨折而产生血瘀的病理状态。“木陷水寒血瘀”为PMOP发生的重要病机。《四圣心源》中提到“凡病则郁”，气机周流不畅是疾病发生的直接原因，所以清理气机升降道路是治疗PMOP最行之有效的办法。针对肾虚血瘀的病机，治疗应当清浊化瘀以治标，继而少火生气暖肾水以治本。基于“血瘀木陷水寒”的病机，可运用“补肝升脾，益肾化瘀”之法，燥脾益精则左路升发正常，肝木升发有源、疏泄有路，肝肾互资、精血互生，瘀血得消，从而达到标本兼治的目的。

4 小 结

综上所述，辨治PMOP的最基本思路是补肾充精、益骨填髓，但不能忽视戊土和降与己土升清的作用，因为中土不但是充养肾精的后天之本，而且是“一气周流”升降的枢轴环节。中医临床辨治PMOP时，不仅要整体把握PMOP的病机演变过程，还要抓住“气不周流”这一贯穿中医多脏腑功能失调的关键点，采用“降胃敛肺，培津益肾”“培植中土，达木扶阳”“补肝升脾，益肾化瘀”等治法。“一气周流”理论为临床PMOP的辨证论治提供了新思路，但如何将该理论与PMOP的临床诊治相结合，更好地指导PMOP的辨证用药，还需在今后的临床工作中不断探索和总结。