王海萍 白震宁
白兆芝教授,首批山西省名老中医,全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家中医药管理局确定“全国名老中医白兆芝主任医师传承工作室”。从事中医临床工作51年,擅长治疗消化系统疾病及某些疑难杂病。笔者有幸跟师临证,受益颇多,现将白兆芝教授临床治疗顽固性久泻的经验介绍如下。
临床上顽固性久泻,多与脾肠虚弱,气化失常有关。《灵枢·九针论》曰:“大肠小肠为泄”[1]。脾肠气化失常不仅容易导致泄泻,而且所致的泄泻有时病程较长,反复发作,缠绵难愈,治疗难度大。白兆芝教授从脾肠气化论治顽固性久泻取得了良效,现将其经验介绍如下。
白兆芝教授认为慢性顽固性久泻的发生不仅与脾有关,而且与小肠密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰:“小肠者,受盛之官,化物出焉”[2]。说明小肠与脾同主运化而各有侧重,小肠的重点在于“化”,脾的重点在于“运”。同时,脾肠气化的运动形式,脾主升清,小肠主降,小肠与脾胃同为机体升降之枢纽。但小肠气化的基本规律是降中有升[3]。一旦出现某些病因,如饮食、情志、外邪侵袭、病后体虚或其他脏腑波及,均可使脾与小肠气化功能失常,消化吸收功能发生障碍,水谷精微不能很好吸收,清浊不分,混杂而下,出现泄泻。 所以慢性久泻的病机是以脾肠虚弱为发病的基础,各种原因导致脾肠运化功能失常,升降失司,特别是小肠气化失常,不能分清泌浊,以致水湿内停;或情志不畅,肝郁气滞,克犯脾土,脾失健运,波及小肠导致小肠气化失常而致泄泻,病久可波及于肾。其基本病机属脾肠虚弱,脾肠气化失常。同时其病性亦有寒热之别,且常有寒热错杂。病理因素与湿邪关系最大,且可夹热、夹寒。病机转化方面主要有虚实转化和寒热转化。顽固性久泻多属于病情迁延至后期,久治不愈,而出现脾肠虚衰,中气下陷,脾肠气化进一步失常,甚或阴阳俱虚,脾肾小肠同病等证候。
顽固性久泻,常出现脾肠虚衰,脾肠气化失常病理变化,临床上以虚证或虚实夹杂证为多见。治疗总以健脾升清,恢复脾与小肠气化为原则。健脾化湿厚肠,调和肝脾厚肠;或健脾益气,升清厚肠;或健脾益气,育阴厚肠;或益气健脾,温肠散寒;或温补脾肾,厚肠止泻,皆是恢复脾肠气化而止泻的重要方法。
2.1 健脾化湿厚肠 恢复脾肠气化脾升则健。脾气升发,小肠升清泌浊功能才能正常发挥。若脾为湿困,中气下陷,清阳不升,则小肠气化失常,清浊不分,而为泄泻。脾虚湿盛泄泻,日久化热,常可导致脾虚又兼有湿热内藴,而形成脾虚湿热的证候。此时病程往往较长,缠绵难愈,湿热伤正,正气愈虚,湿热难清。有的患者病程可达数年之久。治宜健脾益气升清,清肠化湿止泻。常用方如四君子汤合清肠化湿汤。如病久脾虚进一步发展,可致清气不升,则需加益气升清之品。下附1则脾肠虚弱湿热内蕴久泻大便失禁案。
冯某某,男,28岁。2012年6月25日初诊。因腹泻1年,腹泻加重且夜间大便失禁半年来诊。患者素来体弱,学生时期就患有明显胃肠病。1年多以前因劳累、饮食不节等原因出现大便泄泻,逐渐加重。于半年前腹泻次数增多,且夜间大便失禁。曾去某医院就诊,行肠镜检查未见异常,大便化验及培养(-),用中西药物进行治疗,未见明显好转。于今日来院求治。目前症见:大便稀溏,有时水泻,白天大便7~10次,夜间大便失禁,伴肠鸣,有时腹胀,面黄肌瘦,精神差,易疲劳,且素易上火,口舌生疮,舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦细数。中医诊断:泄泻。证属:脾肠虚弱,湿热内蕴。治法:健脾厚肠,清肠化湿,恢复气化。方用:四君子汤、痛泻要方合清肠化湿汤(自拟)。处方:太子参15 g,茯苓15 g,炒白术12 g,炒白芍12 g,防风10 g, 陈皮10 g,黄连6 g,广木香10 g,苦参15 g,秦皮10 g,生地榆30 g,马齿苋30 g,生薏苡仁30 g,川厚朴10 g,黄芩10 g,甘草6 g,生姜3片。5剂。2012年7月2日二诊。药后症减,半夜已不大便,早晨6点方大便,仍稀,日行2~3次,饭后即登东。舌红苔黄根偏厚,脉弦细,以前方继服。以上方随症加减,期间病情仍有时反复。至7月30日六诊时,再服24剂。目前夜间大便好转,未再发生夜间大便失禁现象。精神纳食好转,但仍觉饭后腹泻,白天2~3次,脘中喜暖,口疮,舌质红,舌苔白微黄,根厚。脉弦细数。改拟益气健脾,升阳止泻法。方用升阳益胃汤加减。处方:黄芪18 g,太子参15 g,茯苓15 g,炒白术12 g,柴胡10 g,防风10 g,羌活、独活各6 g,炒白芍12 g,广木香10 g,黄连8 g,炮姜3 g,炒扁豆30 g,泽泻10 g,姜半夏9 g,陈皮10 g,甘草6 g,生姜3片。5剂。以上方随症加减,大便次数多时,选加煨诃子、石榴皮;舌苔厚腻时,选加生薏苡仁、苍术;自觉上火时,加黄芩;腹中畏冷时,选加炮姜、炮附片。至11月5日十七诊时,间断再服56剂,自述目前大便日行1~2次,略稀,夜间无大便,精神尚好,纳食正常,体增加,仍有时腹中畏冷,且自觉上火,舌质暗红,舌苔白微黄根厚,脉弦。改用健脾化湿厚肠,调寒热兼调肝脾。方用连理痛泻汤加减。处方:处方:太子参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,陈皮10 g,炒白芍12 g,广木香10 g,黄连6 g,黄芩10 g,炮姜10 g,防风10 g,炒山药15 g,苦参15 g,石榴皮10 g,秦皮10 g,生地榆30 g,炒薏苡仁20 g,甘草6 g,生姜3片。再服10剂巩固疗效。
按:本例患者患久泻1年余,久病失治,病情较重,不仅白天大便7~10次,而且夜间大便失禁。其临床表现既有脾虚气虚之象,但又湿热内蕴肠腑的表现。治疗先用健脾厚肠,清肠化湿,方用四君子汤合清肠化湿汤加减。经服30剂后,精神纳食好转,白天大便次数减少,夜间大便失禁消失。此时湿热明显好转,但脾虚清气不升及小肠气化功能尚未完全恢复,故在治疗的第二阶段改用益气健脾,升阳止泻法,方用升阳益胃汤加减。用药期间除继续清化湿热外,还根据其寒热变化,调整寒热用药比例,再服近60剂后,泄泻明显好转,基本治愈。
2.2 健脾升阳厚肠 恢复脾肠气化慢性泄泻脾虚者颇多,病变日久,常可致脾虚清气下陷,清阳不升,兼小肠气化失常,而出现泄泻日久不愈,伴有神疲乏力,肠鸣脐腹疼痛,肛门下坠,舌质淡,舌苔白,脉细或濡。治宜益气健脾,升清止泻,恢复小肠气化。常用方如升阳益胃汤加减。其中用防风、羌活、独活、升麻、柴胡、葛根等风药,既有升清举陷之功,又可胜湿止泻。下附1则脾肠虚弱清气不升顽固泄泻案。
贾某某,男,45岁。2018年4月13日初诊。主因腹泻半年余来诊。患者于2010年4月因十二指肠溃疡,后引起十二指肠梗阻,而行十二指肠、幽门及胃远端切除术。半年多前因饮食不慎出现腹泻,日趋加重,自述喝水则腹泻,日行10~20次,服消炎药后可稍好转2 d,继服则无效。因久治不愈,于今日来院门诊要求中医治疗。目前症见:大便稀,白天行10余次,饮水则泻,夜间大便次数多,达4~5次,伴脐腹胀满,肠鸣,肛门下坠,面色萎黄,形体消瘦,神疲乏力,纳食欠佳,左足根疼痛,舌质暗淡,边齿痕,苔薄白,舌面裂纹,脉沉弦细。中医诊断:泄泻。证属:脾肠虚弱,清气不升。治法:益气升阳,健脾厚肠,恢复气化,固涩止泻。方用:升阳益胃汤加减。处方:黄芪18 g,太子参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,炒白芍12 g,防风10 g,黄连6 g,木香10 g,山药30 g,赤石脂(先煎)20 g,炮姜6 g,乌梅10 g,羌活6 g,独活6 g,煨葛根12 g,甘草6 g,生姜3片。以上方为主,服18剂。至5月4日四诊时,大便仍稀,但次数减少,日行4次,夜间偶有大便,仍面黄肌瘦,易疲劳,舌暗淡,前半舌苔薄白,舌面裂纹,根黄白厚,脉沉弦细。继用前法,仍以上方为主,稍作加减,再服30剂。至6月8日七诊时,患者上午排便次数减少,睡前排便3次,便稀,夜间已经不再泻,仍肠鸣,易饥,精神尚可,舌暗淡,边齿痕,舌面裂纹,前半舌苔薄白,根厚,脉沉弦细。改拟补中益气,健脾厚肠,固涩止泻。方用补中益气汤加味。处方:黄芪30 g,党参 15 g,炒白术12 g,生山药15 g,炒白芍12 g,防风10 g,陈皮10 g,升麻6 g,柴胡6 g,赤石脂(先煎)30 g,乌梅10 g,黄连6 g,炮姜6 g,木香10 g,甘草6 g,生姜3片。以此方为主稍作加减,至9月14日十二诊时,继续服40剂,目前大便白天1~2次,不稀,腹中稍胀,得矢气稍减,肛门无下坠感,精神纳食尚可,面色红润,体重增加,舌暗淡,边齿痕,苔白,根黄厚,脉虚弦。继用前法,仍以前方进退,再服30余剂后,诸证消失而停药。
按:本例患者于8年前行腹部手术,其元气已伤,半年多前又饮食不节,进一步损伤脾胃,以致出现顽固性泄泻。据其临床表现,当属脾肠虚弱,清气不升。治以健脾益气,升阳止泻,用升阳益胃汤加减。服18剂后,症状好转大便次数减少,再服30剂后,诸症减轻。最后用补中益气汤加味,继续调治2个月余后,泄泻基本治愈。治疗过程前后5个月,可见此种顽固泄泻的治疗,正气恢复较慢,而且常易反复。
2.3 健脾育阴厚肠 恢复脾肠气化泄泻日久,常可耗气伤阴,从而出现气阴两虚的证候。一般单纯阴虚者少见,而多以脾肠虚弱兼以气阴两虚者居多。此类患者病程既久,治疗困难,必须在健脾益气厚肠、恢复小肠气化功能的同时,配合酸甘化阴,育阴止泻之法进行治疗。常用方如参苓白术散、驻车丸等。下附1则脾肠虚弱气阴两虚顽固久泻案。
闫某某,女,74岁。2011年5月3日初诊。主因腹泻1年多来诊。患者素来体弱,于1年多前无明显诱因出现腹泻,质稀如水,便后腹痛。2010年7月20日某医院以“急性胃肠炎”收治入院,经治症状好转出院。其后经常大便泄泻,经外院中西医多时治疗不愈,于今日来院门诊要求中医治疗。目前症见:大便稀,日行4~5次,质稀如水,伴脐腹痛,便后脐腹痛更甚,大便后全身乏力,腹中气聚,嘈杂,平素易生口疮,精神欠佳,纳差,失眠,患病以来消瘦20 kg,舌质红,舌苔少,脉沉弦。 既往史:原发性高血压Ⅱ级,陈旧性脑梗,胆囊切除术后,慢性萎缩性胃炎,某医院诊断“肠道血管痉挛?” 查体:腹软,脐周压痛(++)。中医诊断:泄泻。证属:脾肠虚弱,气阴两虚。治法:益气健脾,育阴止泻,恢复气化。方用:驻车丸合连理痛泻汤加减。处方:炙黄芪12 g,太子参15 g,炒白术10 g,山药30 g,炒白芍10 g,阿胶(烊化)10 g,广木香10 g,黄连6 g,炮姜3 g,防风6 g,陈皮10 g,延胡索10 g,煨诃子10 g,炙甘草6 g,生姜3片。5剂。2011年5月10日二诊时,大便日行1次,腹痛减轻,嘈杂明显,仍有饥饿感,脐中悸动,寐差,上腹部疼痛憋胀,舌质红,舌苔少,脉沉弦。加黄芪至18 g,加浙贝母15 g,海螵蛸30 g。5剂。至5月17日三诊时,大便基本成形,量少,仍大便后全身乏力,头晕,上腹部疼痛,烧心,口干欲饮,腹中气聚,舌质红,舌苔少,脉沉弦。继用前法,以前方去防风、陈皮,再服3剂。至5月20日四诊时,大便基本正常,不稀,但量偏多,上腹痛未作,自觉头晕、烧心减轻,纳食精神好转,仍口干,腹胀,舌质红,舌苔少根黄,脉沉弦。以前方去浙贝母、海螵蛸,加防风10 g,乌梅10 g,葛根12 g,山药改为炒山药30 g。再服6剂后,诸症好转,停药。
按:本例患者患慢性泄泻已有年余,因泄泻日久,耗伤气阴,所以表现为大便稀,日行数次,伴消瘦乏力,便后腹痛,易上火,腹胀纳差,舌红苔少等气阴两虚的证候。经用驻车丸合连理痛泻汤加减20余剂,症状消失。虽然气阴两虚证在临床治疗时应益气健脾与养阴育阴同用,但对于泄泻来说,一般的养阴药易于加重腹泻,只能在用益气健脾厚肠药的同时,配合运用酸甘化阴、育阴止泻复其气化以缓图。
2.4 健脾温肠散寒 恢复脾肠气化《杂病源流犀烛·卷四·泄泻源流》曰:“若老人诸泄,则又不得拘渗泄分利之法……必用升提阳气之品,宜升麻、柴胡、独活、防风、甘草”[4]。温补升提阳气实际上也是恢复脾肠气化功能的重要方法。临床上某些慢性病患者,特别是老年人,由于久病失治,以致脾肠虚寒,运化失职,水谷不化,而成泄泻。临床表现为大便稀溏,日久不愈,稍食生冷则腹泻加重,脐腹部畏冷甚或疼痛,消瘦乏力,舌淡苔白,脉沉细等。治宜健脾温肠,复其气化,散寒止泻。常用自拟香砂温肠汤进行治疗。下附1则脾肠虚寒顽固久泻案。
秦某某,女,75岁。2012年7月2日初诊。主因大便泄泻,日趋加重1年余故来诊。患者于1年多以前因饮食不节出现大便泄泻,逐渐加重,反复不愈。曾用中西药物进行治疗,未见明显好转,于今日来院要求中医治疗。目前症见:大便泄泻,每日4~6次,黄色稀便,每于进食“凉食”后泄泻症状明显加重,次数更多,腹中畏冷明显,面色黄白,精神欠佳,体质量减轻,舌质淡,舌苔白,脉沉。既往史:贫血。中医诊断:泄泻。证属:脾肠虚寒,兼清气不升。治法:益气健脾,温肠散寒,升清以复气化。方用:香砂温肠汤加味。处方:党参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,桂枝10 g,炒白芍12 g,炒山药15 g,广木香10 g,砂仁(后下)6 g,防风10 g,炮姜10 g,炒谷芽、炒麦芽各15 g,羌活、独活各5 g,甘草6 g,生姜3片。5剂。2012年7月9日二诊时,药后症状减轻,大便好转,日行1次或2 d行一次,不稀,仍精神欠佳,自觉脘中畏冷,舌质淡,舌苔白,脉沉。继用前法,以前方加黄芪15 g,再服10剂。至7月23日四诊时,目前患者大便正常,不稀,尚成形,日1行,纳食尚可,餐后脘中有不适感,饥时亦不适,脘中畏冷,舌暗红,舌苔薄白,脉沉。继用益气健脾,温中祛寒。仍用香砂温肠汤加味,再服10剂后,诸症好转,停药。
按:此例老年泄泻患者临床表现为一系列脾肠虚寒、清气不升的证候。故治以健脾益气,温肠散寒,升清以复气化,用香砂温肠汤加减,方中以党参、白术、茯苓、炒山药健脾止泻;以桂枝、砂仁、炮姜散寒止泻;炒白芍、甘草为芍药甘草汤缓急止痛;广木香理气;防风、羌活、独活升清止泻。经服20余剂后,诸症消失。
2.5 温补脾肾厚肠 恢复脾肠气化慢性泄泻病至后期,可由脾及肾,出现脾肾两虚,气化失常,而使泄泻加重,缠绵难愈。临床上老年患者容易出现此等证候,其临床表现为既有脾虚气虚,又有肾虚的症状。临床当据证进行论治,而总以脾肾双补为主。必须看到脾肾双补亦是恢复小肠气化功能的重要方法。《临证指南医案·卷六·泄泻》曰:“久泻必从脾肾主治”[5]。下附1则脾肾两虚,气陷失摄大便失禁漏出案。
魏某某,男,80岁。2011年12月19日初诊。主因乏力、尿频、大便失禁2年余,加重2个月来诊。患者于20年前发现Ⅱ型糖尿病,并用西药进行治疗。2年前发现原发性高血压,并出现周身乏力,肢软、尿频,逐渐大便失禁而漏出。近2月来自觉乏力、尿频、大便失禁症状加重,曾用中西药物治疗,未见明显好转,于今日来诊。目前症见:周身乏力,腰困肢软,尿频,夜尿次数多,10次左右,大便经常失禁,时有大便漏出,纳食尚可,口干舌干、头晕、消瘦、寐差,舌质暗红,前半舌苔白薄少,根稍厚,脉沉细。中医诊断:滑泄。证属:脾肾两虚,气阴不足,肾失固摄。治法:益气养阴,温补脾肾,恢复气化,固摄止泻。方用:参芪麦味地黄汤合胃关煎加减。处方:黄芪18 g,太子参15 g,熟地黄15 g,山萸肉10 g,炒山药20 g,茯苓15 g,麦冬15 g,五味子10 g,炒白术12 g,炒白芍12 g,炮姜6 g,炒白扁豆20 g,益智仁10 g,吴茱萸6 g,炙甘草6 g,生姜3片,5剂。 至2011年12月26日二诊时,药后精神稍有好转,尿频稍减,仍有大便失禁漏出,舌暗红,苔薄白而少,脉沉细。继用前法,以前方加乌药10 g,覆盆子10 g,加黄芪至30 g。1月16日四诊时,上方服10剂。目前自觉精神好转,纳可,尿频、大便失禁及漏出较前减轻,但仍有时发生,舌质暗,苔白,脉沉细。改拟益气健脾升阳,补肾固摄止泄。改拟补中益气汤合参芪麦味地黄汤、缩泉丸加减。处方:黄芪30 g,党参15 g,炒白术12 g,茯苓15 g,熟地黄15 g,山药20 g,山萸肉10 g,炒白芍12 g,乌药10 g,益智仁10 g,升麻 6 g,柴胡 6 g,陈皮10 g,炮姜3 g,五味子10 g,炙甘草 6 g,生姜3片。10剂。2月6日五诊,自觉精神纳食尚可,头晕、腰困、肢软乏力已明显好转,大便失禁消失,偶有漏出,白天尿频已不明显,仍夜尿频,但次数减少,约3~4次,舌脉如前,继用前法,以前方进退,再服10剂后停药。
按:本例患者80高龄,患糖尿病20年,又伴原发性高血压,出现尿频、大便失禁漏出日久。初诊时据其临床表现及舌脉等,辨证为脾肾两气阴两虚,脾肠气化失常,肾失封藏固摄。经用参芪麦味地黄丸合胃关煎加减,益气养阴,温补脾肾,厚肠固摄止泻。服15剂后症状有所减轻。考虑其病迁延日久,且年老体弱,患尿频、大便失禁时日已多,除了肾阴耗损,肾失固摄之外,当有元气虚衰,中气不升而下陷之病机在于其中。之所以出现二便失禁,实为久病脾肾两虚,中气下陷,小肠气化不行,同时肾失固摄所致。故改拟补中益气,健脾升清厚肠,兼补肾固摄。方用补中益气汤合参芪麦味地黄汤、缩泉丸加减,再服20剂后,临床症状明显好转。