“医务- 医保- 财务”联动模式，助推医院高质量发展

周艳红，黄晶，李杰，赵玉兰

重庆大学附属肿瘤医院医保科，重庆 400030

随着社会经济的飞速发展，人们对医疗卫生服务的需求日益剧增，卫生医疗体制改革已经逐渐成为一个世界性的问题。 在我国经济的不断发展下，我国的新医改方案得到有效实施， 越来越多的人参与到医疗保险中去，要对医保基金进行有效的利用，才能够保证医保管理实现重要的价值[1]。 城镇职工医保体系及城乡居民医保体系很大程度上提高了我国医疗机构的服务水平，也减轻居民就医的经济负担[2]。作为世界第一人口大国，在老龄化社会来临之际，卫生医疗体制改革成为我国必须攻克的首要难关[3]。 1998 年我国正式启动“三项改革”工作，内容包括医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革，随后国务院召开专项会议就改革相关事宜进行组织部署。 与此同时，相关部门对中国卫生医疗体制改革的组成及内容进行研讨，以限定具有中国特色的医疗体制改革基本范畴。 2007 年在全国卫生工作会议上，基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度被首次提出[4]。 在新医改下医保管理体系、提升医保管理水平尤为重要。

2018 年国家医疗保障局成立， 象征着我国进入新医保时代。 2021 年5 月1 日国家医疗保障基金使用监督管理条例实施，从基金使用、监督管理、法律责任等方面进行详细说明，且明确提出医保基金监管已经上升为重大民生问题和重要政治任务。合理有效的医保基金监管不仅是医疗活动有序开展的前提保障，也成为医院管理的重大挑战之一[5]。本文就新医改形势下，本院在高效医院管理的不断探索中提出的 “医务-医保-财务”联动模式诞生的背景、常态化开展、取得成效等方面进行阐述。

1 “医务-医保-财务”联动模式诞生

我国社会老龄化问题日趋严重，对医保基金的需求日益增加，特别是在我国扶贫政策性支出增加的情况下，在很长时间内医疗卫生保障基金都保持着较快增长[6]。

虽然医疗保险基本实现了覆盖全民、保障基本的目标，但医保基金监管方面仍然存在监管力度不足、监管范围偏小等问题，新成立的国家医疗保障局聚焦违法违规和欺诈骗取医保基金行为，采取了一系列防范和打击措施，对欺诈骗保形成高压态势。 2018 年9 月11 日，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等4 个部门，印发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》，启动全国各地打击欺诈骗保专项行动，国家飞检、地方交叉检查、专项检查等加大医保基金监管的力度。

2020 年本院接受川渝医保飞行检查， 医院领导高度重视，立即开展“医务-医保-财务”联动专项行动，对存在的问题进行全面梳理，形成整改清单，明确牵头部门及整改时限。

2 具体实施步骤

为进一步规范医疗服务行为，医院印发《“医务-医保-财务”联动专项行动方案》并启动相关工作，院领导组成领导小组， 下设联动工作办公室， 医保科牵头，医务、医保、财务等分别抽取2 名人员成立联动工作小组，各科室其中1 名为副主任，同时采取“6+N”集中办公模式，以加强医疗行为、服务价格、物资进销存管理、信息系统建设、医保基础质量管理、纪检专项督查等六大任务为目标，全面梳理医院医院信息系统(hospital information system，HIS)、实验室信息系统（laboratory information system，LIS）、影像归档和通信系统（picture archiving and communication system，PACS）等系统中医嘱目录、药品耗材目录、物价收费目录，通过数据分析存在的问题，并逐一进行整改。 历经半年时间，专项行动取得阶段性成效。①优化医院诊疗目录，清除系统僵尸项目、更新检验检查项目、关停部分康复理疗与手术收费项目等。 ②提升医保监管能力，通过上线医保智能监控系统实现医保事前、事中、事后管控，并通过物资信息管理系统，设立总库与科室二级库，分别对门诊与住院部完善物资进销存管理。③规范医疗服务行为，整改医嘱项目、强化会诊管理、开展处方点评等，促进医疗服务更加规范，医疗服务收费更加合理。 ④形成物化成果，如手术项目与物价收费的对照册、检验项目组合对照册、心电图的临床应用手册等。

3 取得成效

本院由医保科牵头， 组织专家开展 “回头看”，对2020 年度医院执行医保政策及合理医疗、 合理收费情况开展为期2 d 的医院医保模拟飞行检查。 本次模拟飞检采取三定原则、三步实施、三个明确的形式，定项目、定专家、定时间的三定原则，同时采取数据提取、筛选疑点、 查阅病历与科室现场核查相结合三步实施方式，抽调34 名临床、信息、财务、医保等方面专家，分为信息组、检验检查与物价组、中医康复组、药品耗材组、外科组、内科组6 个检查小组，围绕2020 年川渝医保飞检整改项目、医保日常审核存在问题项目及医保局重点关注项目进行核查。 最终形成整改清单，明确整改内容及措施、明确责任科室及整改时限等三个明确，同时接受质管科、纪检室的过程监督，各责任科室逐一梳理并完成所有问题项目的整改。

4 “医务-医保-财务”联动工作常态化

4.1 统一思想，组建架构

2021 年，为建立健全医保监督管理长效机制，提高医保基金合理使用，医院印发《“医务-医保-财务”联动工作制度》，明确各职能部门的任务分工及考核。 医务、医保、财务等6 名工作人员形成常态化机制，固定每周二上午集中办公，采取周例会、月总结、季度联席会议、月工作简报等创新模式强化医保监督管理工作，院长办公会每月专题研究“医务-医保-财务”联动工作，对存在的问题作决策部署，确保医院医保基金监管工作取得实效。

4.2 联合督查

医保工作是一项政策性非常强的工作，医保部门是医院与医疗保障局之间的桥梁， 起着上传下达的作用，随着参保患者的增加，各项医保政策的出台，医保工作也延伸到医疗行为的各个环节，如医保贯标、疾病诊断相关分组（diagnosis relates group，DRG）支付改革、药品目录更新等。 新形势下，医院内部的医保管理工作仅依靠医保办单个科室无法完成，需要多个职能科室联合[7]。本院医保管理在“医务-医保-物价”联动办公室的指导下，采取“1113”的管理模式，每周1 次日常巡查、每月1次夜查房、每月1 次医保质量考核、每月3 张考核表组成。医保基础质量管理将从合理医疗、合理收费、医保政策等3 方面完成，由医保管理人员、物价管理人员及临床专家联合督查完成，核查是否存在超限检查、有无过度医疗、是否进行身份核实、非医保项目是否签署知情同意书等，每月形成医保质量通报表，汇总问题、分析问题，同时进行OA 公示和考核，督查各相关部门整改。

4.3 专项督查

三联动办公室每月负责开展至少1 次专项督查，内容广泛，涵盖医保异动指标、检验检查、进销存管理、手术项目、 药品三超一重等，2021 年度集中督查多个项目，同样该项工作每月进行公示及考核，此项工作也取得一定成效。

5 规范医疗行为

医疗安全是医院发展永恒的主题。 近年来，对医疗机构的医保监管逐步延伸至对医务人员服务行为的监管，而监管过程中也存在诸多难点。 ①医保智能监管涉及的内容繁多，如医嘱记录与收费项目的不符、不合理用药等[8]。 ②医保支付改革相继出台，DRG 及基于大数据下的按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP）在全国逐步推行，打包式支付标准，控费不控量，倒逼医疗行为的改变，辅助用药及耗材使用下降、医技检查数量和收入下降、平均住院日缩短、病床使用率下降，医院收入增幅受控，加上居民收入下降，就医习惯发生变化，医院发展模式将从单纯的规模扩张逐步转变为精细化管理模式，合理调整收入构成比，加强成本核算，提高病案首页质量、医疗服务能力、重症监护技术占比等，才能获得合理的收益。③在各种支付改革的大背景下要求大部分病例达到同质化的治疗，而临床路径恰恰能满足这一点，包括合理用药、降低浪费、提高医疗效率等，二者相辅相成，临床路径需要大力提倡。

6 加强医保控费系统建设

随着医保政策的建立和完善， 医保待遇的提升，势必会导致医疗费用的上涨。 随着医学的进步，医保政策也随之变动，并且医保数据繁多，不仅包括日常的统计报表，还包括跨险种、多诊断和跨年度等数据，对医保人员提出更高的要求[9]。目前对医院规范医疗提出更高的要求，不合规的医疗服务行为将会面临“拒付”或“罚款”，医保实际结算支付率将会下降。随着医保工作量的增加和工作的精细化，单纯靠医保科很难完成，所以医保控费系统的上线和运用到临床是重中之重。医疗机构可通过将医保智能审核系统嵌入医院信息系统的方式，建立医院端医保智能审核系统[10]。 目前是大数据时代，任何一个环节都离不开信息系统，特别是信息技术对“医务-医保-财务”联动工作的支撑，一方面是为减少医务工作者的负担，通过事前、事中监管、事后的全程管控，减少医保违规项目，把医务人员的时间更多地留给为患者诊治；另一方面也为管理人员更加快捷、方便地提供数据来源，并根据医保、物价相关政策动态调整知识库，方便各部门发现问题，及时解决问题。

7 院内大力推广

制度是管理工作的奠基石，也是管理任务开展的基本依据， 制度的精细化是管理精细化的保证和前提[11]。结合医院“十四五”规划目标，任何一项工作的开展，必然需要多个部门配合和支持，“医务-医保-财务”联动机制在院内已逐步推广，形成医院运行、院感防控、纪检工作、党建工作、安全工作、人才工作等6 方面三联动方案，同时接受纪检室和质量管理科的监督，深入推进部门间的协同联动，形成工作合力，扎实推动医院高质量发展，建立医院管理高效运行体系，进一步改善医疗服务质量，强化院内融合发展和执行力建设。

8 存在问题

医保工作是民生重点，政策性极强，关注度高，直接与人民群众打交道。 从整个医保监管的过程来看，医保违规行为呈现出专业性的趋势，对各医疗机构、医保管理者提出更高要求。目前医院监管队伍可能存在参差不齐的现象，从事医疗专业的人员较少，医院医保管理人员普遍存在专业知识水平不足、年龄结构偏大、创新能力薄弱等问题[12]。 同时也因为医院医保管理岗位晋升通道比较狭窄，对高层次高学历的人才吸引力较弱，造成医院专职医保管理人员整体水平偏低[13]。 所以各项工作也是在摸索中前进，希望能建立适合自己医院特色的管理模式。

9 讨论

医保基金监管面越来越广泛，不仅拘泥于单纯的收费问题，也涵盖合理的医疗行为、物资进销存、信息系统管理等。 医院为适应这种高压态势，需要不断完善院内管理机制，而“医务-医保-财务”联动为本院的创新监管模式，其可充分发挥各部门之间的分工协作，并利用信息化手段提高科学管理水平，节约成本，提高监管力度，最大限度发挥基金使用效率和效益， 降低不合理浪费，提高工作效率，助推医院高质量发展。