加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期管理中的应用

韩征立 刘振忠 冯善龙

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250117；2.山东第一医科大学第二附属医院普外科，山东 泰安 271000

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早由丹麦的Kehlet教授提出，是指通过多学科协作，施行多种经循证医学证明可靠的方法，以达到促进患者快速康复、减少术后并发症、缩短患者住院时间的目的［1］。2006年，黎介寿［2］院士首次将ERAS理念引入国内，并逐渐在普外科、胸心外科、泌尿外科、神经外科等各个领域推广应用。随着ERAS理念的不断进步，其在腹腔镜胰十二指肠 切 除 术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）围手术期中的应用也愈发成熟。

1 LPD在临床中的应用

LPD步骤复杂、吻合口多，是胰腺外科难度较高的手术之一。LPD术式是在开腹胰十二指肠切除术基础上的微创升级，随着手术者熟练度的提高，在保证手术质量的情况下，手术时间也逐渐缩短。这种微创手术不仅降低了患者的手术创伤应激，同时也提高了患者的恢复速度［3-5］。Klompmaker等［6］在一项研究中比较了730例LPD和729例开腹胰十二指肠切除术的病例，发现LPD患者的再次手术率（11%vs.13%）、死亡率（3.3%vs.4.0%）均低于接受开腹胰十二指肠切除术的患者。1994年，Gagner教授［7］在世界上首次报道了将LPD术式应用于慢性胰腺炎的患者。随着手术技术和器械的发展，LPD不仅成为一种治疗良性疾病的方法，而且还可用于治疗胰头部、壶腹部恶性肿瘤等疾病。2003年，卢榜裕［8］团队报道了1例LPD用于十二指肠乳头癌切除的案例，标志着我国开始进入LPD时代。近年来，我国LPD发展迅速，各大医院不仅手术例数逐渐增多，而且在手术难度和手术技术上都有了新的突破。彭兵教授［9］首次在腹腔镜胰腺切除术中成功引入吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）免疫荧光成像系统，而且近几年胰腺单中心报道LPD手术病例达550例。与此同时，我国其他10余所胰腺中心LPD手术例数均已超过300例。表明我国LPD手术总量已经处于国际领先水平［10］。越来越多的病例回顾性研究证据表明LPD应用的安全性和可行性。

2 ERAS理念在LPD围手术期中的积极作用

由于LPD固有的技术复杂性以及与手术相关的严重并发症限制了其在胰腺外科的普遍应用，所以迫切需要新的理念和护理手段。

2.1 加快患者康复速度

ERAS理念由Kehlet教授提出后，首先运用到结直肠癌患者围手术期中，试图减少应激因素，促进患者的术后康复。随后ERAS理念受到越来越多的关注，并逐渐被运用到肝胆外科、乳腺外科、胸心外科、妇产科等各个学科，同时，随着科学技术的发展和进步，ERAS理念也开始运用到LPD的围手术期管理中。2012年，Robertson等［11］通过观察50例接受胰十二指肠切除术的患者术后恢复情况，发现ERAS理念的应用能大大提高患者的康复速度。2013年，Coolsen［12］发表了一篇系统综述和Meta分析，证实在胰十二指肠切除术围手术期中实施ERAS计划有助于缩短住院时间，且不会影响发病率、死亡率等预后指标。这些结果也被Kagedan等［13］的一篇Meta分析再次证实。2016年，蔡云强等［14］搜集四川大学华西医院64例行LPD患者的临床资料，观察患者术后腹腔引流管的去除时间、术后并发症发生情况、术后恢复情况等指标，发现ERAS理念应用于LPD围手术期处理是安全和有效的。2018年，河南省人民医院的高春辉［15］团队，通过对79例行LPD患者的围手术期数据进行临床研究，发现ERAS方案实施组的LPD患者在肝、肾功能方面的恢复疗效显著，术后并发症及再次住院比率明显降低。Kaman等［16］在2019年发表的一篇对照研究中发现ERAS理念也可应用于高龄（≥60岁）胰十二指肠切除术患者。越来越多的病例回顾性研究证据表明，ERAS理念应用于LPD围手术期不仅加快了患者康复速度，而且也降低了术后并发症发生率。

2.2 降低患者术后并发症发生率

2.2.1 术后胰瘘

LPD手术后的胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）可导致腹腔内脓肿，严重时可危及生命。Tran等［17］研究发现，LPD手术后POPF的发生率达13.4%。湖南省人民医院肝胆外科团队对180余例接受ERAS管理模式的LPD患者进行研究，发现在ERAS管理模式下，患者LPD术后胰瘘和胆漏的发生率降低，同时患者的术后康复时间也有所加快［18］。Agarwal等［19］的一项随机对照研究表明，帕瑞肽在预防胰腺切除术后的胰瘘方面有显著效果。ERAS方案的实施可显著降低患者术后胰瘘的发生率。

2.2.2 术后出血

胰腺切除术后出血（post-pancreatectomy hemorrhage，PPH）是胰腺切除手术的常见并发症之一，胃肠道或腹腔内出血的发生率在1%到8%之间，占总死亡率的11%到38%［20］。有研究发现，在接受LPD的患者中，21%经历过胰腺切除术后出血，而ERAS在围手术期的有效管理可以减少PPH的发生。Thomas等［21］研究发现，胰腺切除术后晚期出血通常与术后胰瘘和（或）腹腔内脓毒症有关，ERAS通过降低术后胰瘘和脓毒症的发生率，间接产生对降低PPH的积极影响。ERAS方案的实施可显著降低术后出血的发生率。

2.2.3 术后肠梗阻

术后肠梗阻是LPD手术常见并发症之一，可导致较高的死亡率。术后肠梗阻的发生主要取决于手术方式和其他围手术期因素。主要的诱发因素是术中肠道处理、围术期阿片类药物的使用以及术后患者运动方式等。此外，应激反应引起的炎症介质释放增加了胃肠道黏膜的血管通透性，进一步恶化了肠道功能障碍。ERAS的实施抑制了炎症级联反应，维持了肠道黏膜的完整性。Barbieux等［22］观察到ERAS依从性的提高可减少患者术后排气时间，加快肠道的恢复。ERAS方案的实施可显著降低患者术后肠梗阻的发生率。

2.2.4 术后感染

手术部位感染（surgical site infections，SSI）是外科手术术后常见的并发症，LPD术后的患者一旦发生感染，轻者降低患者术后康复速度，严重者可导致较高的死亡率。Fleming等［23］将ERAS管理模式与LPD的标准护理模式进行了比较，发现ERAS管理模式下的患者整体术后感染率由66.7%降低到25.0%，住院时间从13.6 d减少到10.3 d（P=0.09）。Grant［24］的一篇Meta分析发现ERAS途径显著降低了医院相关感染的发生率（P=0.04）。ERAS途径中能有效降低手术部位感染率的原因主要是加强围手术期营养支持、抗生素预防、使用氯己定进行皮肤准备以及维持正常体温等。ERAS方案的实施可显著降低术后感染的发生率。

3 ERAS管理模式在LPD围手术期管理中的具体措施

ERAS方案能否成功施行，多学科之间的协同配合至关重要，包括主管医师、麻醉医师、护理人员、营养科医师、疼痛科医师等。各学科成员贯彻ERAS管理模式的实施，相互配合，最终达到患者快速康复的共同目的。

3.1 术前准备

手术前主管医师及护理人员与患者及其家属充分沟通，减轻患者的心理负担；及时调控患者的血压、血糖，监测患者肝肾功、胆红素等重要指标的变化。营养科医师针对患者身体条件制定个体化营养补充方案，将机体调整至最佳状态。护理人员指导患者术前练习咳嗽咳痰、床上大小便。患者术前6 h禁食，术前2 h禁饮水。Pearsall等［25］的一项定性研究表明，积极对患者进行宣教、加强沟通，提高患者的配合度，是成功实施ERAS管理模式的第一步。根据实际情况，术前不再常规放置胃肠减压管。虽然在胃肠手术中胃肠减压管的常规使用近年来已经减少，但对于胰腺手术，特别是术后胃排空延迟高发生率的LPD手术，许多外科医生仍沿用这一做法。Fisher等［26］的一项回顾性队列研究表明，放置胃肠减压管并不能降低胰腺切除术后并发症的发生率，反而增加了对胃的损伤和患者的不适。

3.2 术中关注

术中控制液体的出入量，严格按照目标导向液体管理，避免术中容量不足或容量负荷过重，以免因液体输入过多引起组织水肿，增加吻合口漏发生的可能性。在保证手术质量的前提下，优化手术入路、手术流程、手术器械合理使用，维持术者、麻醉医师、器械护士团队成员相对固定，使团队成员之间配合更加默契，以达到减少手术时间的目的，从而减轻对患者的创伤［27］。从手术开始直至结束，持续监测患者体温，根据患者体温变化，适当采取调节手术室室温、加盖保温毯等措施，保证患者体温在36℃以上［28］。

3.3 术后管理

3.3.1 疼痛管理疼痛科医师做好患者疼痛管理。虽然LPD是一种微创手术，但是手术复杂程度高，耗费时间长，患者术后普遍存在疼痛不适，易引起强烈的应激反应，导致患者睡眠质量下降等问题。对于LPD术后的患者，常采用麻醉药品局部镇痛和低剂量阿片类药物联合的方案，除此之外还包括腹横筋膜阻滞镇痛、非甾体类抗炎药镇痛等替代方式［29］。ERAS理念重视术后多模式镇痛管理，以降低疼痛相关的不良反应发生率，促进患者胃肠功能的快速恢复［30］。

3.3.2 腹腔引流管拔除

术后严密监测引流液的情况，及时行影像学检查，评估腹腔内引流情况、有无吻合口漏，协助评估病情变化，以利于早期拔除腹腔引流管，减轻引流管对患者的疼痛刺激，降低腹腔感染发生的可能性，加速患者术后的康复锻炼。Kawai等［31］对104例接受胰腺切除手术的患者进行了一项前瞻性研究发现，患者术后第4天去除腹腔引流管明显优于术后第8天，大大降低了腹腔感染发生几率，若术后胰周液或腹腔脓肿存在，应经CT或超声引导下经皮引流。

3.3.3 下床活动

因LPD手术创伤大，患者体质又各不相同，术后需根据患者个人情况，早期下床锻炼。患者术后早期下床活动，需要护理人员、患者家属、康复科医师付出大量的时间，这是限制患者术后早期下床活动的重要因素之一［28］。

4 总结与展望

综上所述，ERAS理念在LPD围手术期中的应用是安全可行的，同时也提升了LPD术式安全性，将LPD手术的临床推广上升到了一个新的高度。它不仅可加快患者术后康复速度、缩短患者住院时间，而且可降低患者术后并发症发生率。ERAS理念在LPD围手术期中的应用实施贯穿了患者整个围手术期，工作量大，内容繁冗，需要一个协同观念强、认真负责、脚踏实地的团队来共同完成，这是达到患者快速康复的关键保障。虽然ERAS管理模式定义了标准的干预措施和时间，但它也允许根据患者的临床情况制定个性化的路径。尽管如此，ERAS理念应用于LPD围手术期中仍存在一定的局限性，首先对于接受LPD的患者而言，ERAS管理模式的哪些具体组成部分对改善预后最为重要，目前还没有达成共识。其次，胰腺手术中ERAS方案的内容存在很大的异质性，证据水平仍然处于低或中等水平。因此，需要根据患者的具体情况，继续开展前瞻性临床研究及多中心研究，进一步证实ERAS理念应用于LPD的安全性与可行性，从而更高效、安全的为患者提供更好的医疗保障。

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