STEMI患者PCI术后ST段回落不良的影响因素及预后

卢邵岸玲，陈各才

(扬州大学医学院,江苏 扬州 225000)

0 引言

据数据统计，目前全球范围内心血管疾病及其并发症仍然是造成人类死亡的主因之一，急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)更是作为其中的杀手。尽管AMI的诊断和介入治疗取得了一定的进展，但死亡率仍不低，且常常伴随各种并发症，严重威胁患者生命及生存质量[1-3]。2020年，我国有5311424例患者因冠心病住院，其中因AMI入院的约占14.9%（789215例），AMI在院死亡率4.3%，平均住院时长8.5d，平均总费用35614.4元。这其中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的院内死亡率达到5.0%[4]。作为AMI中的大部分类型，STEMI病情进展快，致残率、致死率高，直接威胁患者生命及远期生活质量，且诊疗及相关费用较高，这给患者家庭及整个社会医疗及经济方面都带来不小的负担。

绝大多数STEMI是冠状动脉在动脉粥样硬化的基础上，斑块发生破裂，继而导致出血甚至血栓形成，引起冠状动脉管腔急性闭塞，从而导致该支血管所供血的心肌发生持续而严重的心肌缺血。最先、最典型的症状为持续时间较长（通常超过30min）的胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可向下颌、左上臂等部位放射，休息、含服硝酸甘油片通常不能使症状得到缓解。可伴有出汗、面色苍白、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感等。还可并发低血压和休克、心律失常、心力衰竭等。也有患者尤其是老年患者可以急性左心衰、晕厥甚至心源性休克为首发表现。实验室检查可有心肌坏死标记物如肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的增高及典型的心电图动态演变过程。其中，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现ST段明显抬高呈弓背向上型，与直立的T波连接，则为STEMI的特征性心电图表现[5]。

STEMI最关键、迫切的治疗方式是使闭塞的冠状动脉实现再通，使缺血心肌恢复血供，以挽救濒死和严重缺血的心肌，降低梗死面积，减少梗死所带来的一系列不良后果。近几年的循证医学证据纷纷强调再灌注治疗的重要性[5-6]。经皮冠状动脉介入（PCI）治疗可以迅速开通罪犯血管，显著降低STEMI的致死、致残率，降低器官出血风险，改善患者预后。因此，在过去的几年中，国内外指南一直建议在条件满足的前提下，将PCI作为再灌注治疗的首选[6-8]。心电图ST段在短时间（2小时）内快速回落是再灌注治疗后血管再通的间接指征。然而结合许多研究及临床工作发现部分患者在PCI治疗后，即使罪犯血管已经实现机械开通，但术前心电图显示ST段抬高的导联在术后早期回落并不明显，即使TIMI血流达3级，这一现象也不可避免，本文就这一现象做一综述。

1 ST段抬高的机制

心电图ST段的起点为QRS波的终点，终点即T波的起点。ST段代表着心室复极早期，一般情况下ST段与等电位线齐平，但可发生轻度位移，且关于位移有明确的标注：任何导联ST段下移应≤0.05mv，V1、V2导联ST段抬高≤0.3mv，V3导联ST段抬高≤0.5mv,其他任何导联ST段抬高≤ 0.1mv。目前关于ST段抬高的机制仍没有一个公认的定论。主流的猜想包括以下三种[9-10]：①除极受阻学说：该学说认为损伤心肌产生保护性除极受阻导致ST段抬高，即损伤心肌不除极，仍为正电位，这与正常心肌除极后的负电位形成电位差，形成正常心肌指向损伤心肌间的向量，造成面向损伤区的ST段抬高；②损伤电流学说：该学说则认为损伤心肌相对于正常心肌而言，静息期极化不完全，细胞膜外的正电荷相对较少，相较于充分极化的正常心肌细胞膜而言，正常心肌细胞膜外有较多的正电荷，因此，损伤心肌心包膜外则相对负电位，正常与损伤心肌心内膜外的电位差形成“损伤电流”，此时，若将电极置于损伤心肌区，则会在心电图上呈现低电位的基线。当心肌全部除极完毕，心肌心包膜外则为负电位，将不再形成电位差，此时的ST段较除极前低电位的基线高，心电图上则出现一个相对抬高的ST段；③离子流学说：具体而言是由于在心肌发生缺血后，复极1期外向电流（Ito）增大，Ito主要是由K+外流导致，而心内膜到心外膜上的瞬间外向K通道分布的密度由低至高，因此心外膜上的Ito增大最为显著。作为1期最主要的复极电流，Ito增大导致心外膜膜电位在复极1期下降幅度增大，下降程度甚至达到或超过L型钙通道的失活电位，减少或抑制Ca2+内流，而L型钙通道是复极2期心肌细胞膜上最主要的内向离子通道，这直接导致复极2期（平台期）缩短甚至缺失。此外，缺血还将导致平台期K+外流增大，ATP敏感性K+通道（KATP）激活，进一步增加K+外流，而心外膜下较心内膜下心肌细胞膜上的KATP激活更早、更明显，以上种种均导致心外膜下心肌细胞复极平台期缩短或缺失，使得心外膜较心内膜下心肌更早出现细胞膜正电荷状态，这与心内膜下心肌心包膜外0电位或较少的正电荷之间形成电位差，面向心外膜的电极则记录到抬高的ST段。目前有学者认为[11]离子流学说是最为合理的解释，但同时也指出该学说仍有局限性，因此ST段抬高的机制可能还有待进一步论证。

2 ST段回落的影响因素

有很多学者针对PCI治疗后ST段回落（STsegment resolution，STR）情况展开研究，发现了一些可能会影响PCI术后ST段回落的因素：

张景昆等人[12]的研究表明，PCI术后1小时，STEMI患者ST段回落不良（STR率＜50%）组中男性、术前Killip分级≥2级者比例更高。此外，心率（HR）、年龄、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）大或高者更容易出现ST段回落不良（P＜0.05）。且ST段回落不良者TIMI血流分级＜3级的比例更高（P＜0.05）。回落不良组较回落良好（STR率≥50%）组有更低的左心室射血分数（LVEF）及更高的EDV数值（P＜0.05）。

郭丽敏等人[13]的研究显示PCI术后1小时STR率＜50%者年龄偏大，有糖尿病病史者比例及入院血糖较高，且有前壁心肌梗死者比例较高，PCI术后TIMI血流达3级者比例较低，发病至球囊扩张时间较长，心肌损伤标记物cTnI峰值较高（P＜0.05）。此外，STR率＜50%者住院期间BNP峰值、左室舒张末期内径（LVDD）较高，LVEF较低（P＜0.05）。此外，该研究还发现PCI术后即使TIMI血流已达到3级，仍有32.5%的患者STR率＜50%，这与其他学者[14]的研究数据接近，这表明即使PCI术后犯罪血管得到开通且TIMI血流达3级，仍有患者会出现ST段回落不良。李坚等人[15]的研究结论与上述研究一致。

张大鹏等人[14]的研究以PCI术前ST段抬高最明显的单导联为观察对象，他们也发现PCI术后2-3小时单导联STR率＜50%组年龄更大，患糖尿病者、术前Killip分级≥2级者、梗死部位为前壁者比例更高，在院期间CK-MB峰值更高（P＜0.05）。此外他们还发现STR率＜50%组有更高比例的患者出现C反应蛋白（CRP）升高，且该组患者的入院白细胞水平、纤维蛋白原浓度更高，冠状动脉病变血管数更多，胸痛至急诊室时间更长，术后罪犯血管TIMI 血流达3级者比例更少（P＜0.05）。此外Logistic 回归分析显示 STR率＜50%的独立预测因素包括入院白细胞计数、入院Killip分级≥2级、前壁心肌梗死、胸痛至急诊室时间这四个方面。

王小维等人的研究[16]发现入院Killip分级≥Ⅱ级与再灌注治疗后ST段回落不良独立正相关，有心功能不全的STEMI患者预后明显差于无心功能不全者，且Killip分级是心梗发生后30d内死亡的最强独立预测因素。较单支血管病变者而言，合并多支血管病变的患者预后更差，给治疗增加一定难度。

高玉龙等人[17]的研究显示STR率＜50%组患者有更高的吸烟及糖尿病比例，更长的再灌注时间（P＜0.05）。且STR率＜50%组应用替罗非班比例、术中无复流/慢血流比例明显高于STR率≥50%组，术后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注达到3级比率均明显低于STR率≥50%组（P＜0.05）。进一步分析表明Logistic回归分析发现再灌注时间、糖尿病、术中无复流/慢血流及应用替罗非班是影响ST段回落的独立影响因素。

还有研究显示STR率＜50%者在院期间cTnT峰值更高，LVEF水平更低[18]；STR率≥50%组有梗死前心绞痛和直接支架术的比例明显高于STR率＜50%组(P＜0.05)[19]。

3 ST段回落不良与心功能及预后的关系

马礼坤等人[19]的研究表明心梗发生后2-3周ST段回落良好组（PCI术后1小时STR率≥50%）与不良组（术后1小时STR率＜50%）间左心室功能和室壁活动差异无统计学意义（P＞0.05）；而5-6月后回落不良组LVEF明显低于回落良好组（P＜0.05）,而左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、左心室收缩末期容积指数(LVESVI)和室壁运动积分均明显高于回落良好组（P＜0.05）。

张大鹏等人[14]的研究显示，术前抬高最明显的单导联在PCI术后2-3小时STR率＜50%组较STR率≥50%组有更长的平均住院时间，更低的左室射血分数，术后心绞痛、心力衰竭、恶性心律失常、心因性死亡以及总MACE事件发生率更高（P＜0.05）。且Cox 回归分析显示ST段回落不良是住院期间MACE发生的独立预测因素之一。这与Bendary[21]的研究结论“ST段回落不良是术后短期MACE发生的显著独立预测因子”是一致的。

周静[22]的研究表明STR率≥50%组术后MACE发生率较STR率＜50%组，且Pearson相关性分析表明，心电图ST段回落幅度与AMI患者PCI术后MACE发生率具有相关性（r=0.752，P＜0.05）。

任雪丽等人[23]的研究表明ST段回落不良组的住院时间和在院期间MACE发生率明显高于ST段回落良好组（P＜0.05）。PCI术后1、6、12个月的超声心动图表明，相较回落良好组，回落不良组的心功能更差，心室重构发生概率明显更高（P＜0.05）。

邵荣瑢等[24]的研究发现ST段回落不良组患者住院期间心血管不良事件总发生率高于ST段回落不良组（P＜0.05）; 回落不良组住院时间长于回落良好组（P＜0.05）;随访6月和12月时，回落不良组左心室舒张末期直径高于回落良好组同期水平，左室射血分数低于回落良好组同期水平（P＜0.05）。

还有其他研究[12、13、15、16]也指出ST段回落程度不佳者有较高的MACE的发生率，ST段回落可以作为预测近期预后的指标。

4 ST段回落不良的可能机制

很多学者认为ST段回落不佳与PCI术后无复流有关。一项样本量达1140例的研究发现，吸烟，年龄，既往有心肌梗死，术前Killip分级、C反应蛋白水平、血清肌酐值高，缺血再灌注时间长，左室射血分数、TIMI血流等级低以及早期灌注缺损均可作为无复流[20]的预测指标。这与上述发现的影响ST段回落的可能因素基本是一致的。此外，即使TIMI血流达到3级，无复流也仍然可能存在。目前我们对无复流发生的机制还没有完全了解，但提出了一些可能的猜想。包括①血管内皮细胞功能障碍。正常的血管内皮细胞可分泌如一氧化氮等血管活性物质来调节血管舒张、收缩功能。但缺血再灌注发生后，内皮功能障碍，进而导致血管收缩舒张功能紊乱，是无复流发生的主要原因[25]。此外，在犬类模型中，心外膜冠状动脉较长时间闭塞已被证明会导致远端微血管内皮功能障碍，电子显微镜下可见肿胀的内皮细胞成为物理障碍阻止前向的血流[26]。②缺血再灌注损伤。多项研究表明，心肌梗死后血流再灌注过程中产生大量活性氧(ROS)[27-28]。因此，这些高活性物质导致[29]氧化损伤，从而导致心肌缺血-再灌注损伤，而缺血-再灌注损伤反而会降低心肌再灌注的有益作用[30-31]。而再灌注导致的活性氧过度生成，使得中性粒细胞大量黏附于内皮细胞表面，激活了NF-κB级联反应，造成心肌缺血再灌注区域聚集了大量中性粒细胞，活化的中性粒细胞可促进蛋白水解酶和自由基的产生，导致血管内皮受损，进一步加重了再灌注损伤[32-35]。③远端微血管栓塞。正如上文所说，STEMI发生后缺血再灌注区有大量中性粒细胞聚集，这些中性粒细胞与血小板形成的微聚集物增多，造成了微血管结构性管腔阻塞，导致微循环功能障碍。还有证据表明胆固醇也参与形成了微聚物。一项对3086例术前接受他汀类药物治疗的患者进行的荟萃分析表明接受PCI治疗的患者经急性强化他汀类药物治疗后无复流发生率降低4.2%[36]。

5 总结

对于STEMI患者，PCI治疗可以获得很高的有效灌注率和较低的死亡率,是目前心肌梗死患者首选的治疗策略[37]。但是，PCI术成功开通罪犯血管后仍有一定比例的患者术后短时间内的心电图显示ST段回落不良，这种现象在TIMI血流达到3级也不能避免，且发生率不低，究其原因，可能是这部分患者在PCI术后无法实现充分的心肌灌注，这可能与术后微循环损伤，微血管栓塞，缺血再灌注损伤等机制有关。相较其他评价再灌注治疗后心肌组织再灌注状态的手段[38]（如血管造影、心肌声学造影、心脏磁共振成像、单光子发射计算机断层显像等），心电图具有检查门槛低，病人接受程度高，经济简便，可重复性好等等优点。既往还有研究[39]表明心电图STR率是微血管系统和细胞水平心肌再灌注改善的有价值标志。因此，ST段回落幅度可能是评估心肌组织再灌注水平是否恢复的最简单易行的方法。对于PCI成功开通罪犯血管的STEMI患者，即使术后TIMI血流达到3级，我们也不能忽视监测ST段回落幅度的重要性，因为相较于PCI术后的TIMI血流级别，ST段的回落幅度可以比单纯冠状动脉造影提供更多预后方面的信息，对于我们早期识别预后不佳的患者有一定的帮助。