老年退行性腰椎管狭窄症微创手术治疗进展

林上进 杨丰建 范永前

随着社会经济的发展，社会老龄化已成为不可逆转的全球性趋势。退行性腰椎管狭窄症（DLSS）的发病率随人口老龄化发展而不断增加[1]。DLSS是由椎间盘退变和突出、黄韧带肥大、小关节突增生等退行性改变引发的疾病。随着年龄增长，患者退行性改变的程度会不断加剧，因此DLSS在老年人群中发病率最高，已成为老年人常见、多发的脊柱疾病[2-3]。根据狭窄部位不同，DLSS可分为3种类型:侧隐窝狭窄型、中央椎管狭窄型和椎间孔狭窄型，其中以侧隐窝狭窄型发生率最高。DLSS的主要临床表现为神经源性间歇性跛行或坐骨神经痛，伴或不伴有腰痛，可对与健康相关的生活质量造成巨大的负面影响[4]。如果患者的活动水平降低到无法接受的程度，且保守治疗无效，则应考虑手术治疗。然而，对于合并多种慢性疾病的老年患者，DLSS的手术治疗存在很大的不确定性[5]。椎板切除术是传统的手术治疗方法，与非手术治疗相比，其临床效果更好，患者满意度更高[6]。但椎板切除术是开放手术，需要采用全身麻醉，对椎旁肌、棘突和韧带等脊柱后方结构破坏较大，可能增加术后发生腰背肌萎缩和腰痛的风险[7]。因此,这种手术常需要采取融合术联合内固定的方式，而复杂的融合术将会增加手术并发症发生率、患者死亡率和医疗费用[8]。近年来，随着手术工具的更新和微创手术技术的不断发展，各种治疗DLSS的微创手术越来越受关注。

1 棘突间撑开装置

棘突间撑开装置（IPD）可用于微创间接减压技术，其设计目的是在减轻椎管压力的同时保持腰椎节段运动。IPD起源于X-STOP装置，是一种微创间接减压植入物。IPD技术可通过在相应的棘突之间插入装置以撑开椎间孔高度，实现对椎管狭窄病变节段的间接减压，主要用于不合并腰椎滑脱的DLSS患者[9]。插入IPD可以增加椎弓根高度，从而扩大狭窄的神经根管，椎弓根高度的增量因插入位置不同而不同，为18%～23%[10]。一项Meta分析研究表明，IPD临床效果优于保守治疗，与椎板切除术相当[11]。目前，美国食品药品监督管理局批准用于轻中度DLSS的IPD主要有Coflex和Superion两种装置，它们的优点主要是可以经皮置入棘突间，从而最大程度地减少对脊柱后方软组织结构的干扰和破坏[12-13]。Du等[14]对行Coflex棘突间置入术的DLSS患者随访8年，发现Coflex棘突间置入术不仅对DLSS有长期疗效，而且可在短时间内增加植入节段的椎间隙高度和椎间孔高度。另有学者研究发现，与其他棘突间置入术相比，Superion棘突间置入术更加微创，手术时间更短，术中出血量更少，手术并发症发生率也更低[15-16]。

2 显微脊柱手术

显微脊柱手术（MISS）是使用管状牵开器并沿标准正中入路撑开脊柱后方软组织以放置显微镜来进行椎管减压的操作，这意味着在传统的开放式椎间盘切除术中使用的器械可以在显微镜下放大使用。2002年，Foley等[17]首次报道采用微创经椎间孔腰椎椎间融合术(MIS-TLIF)。与开放的经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）相比，MIS-TLIF有以下优点：①对多裂肌和最长肌等脊柱棘旁肌肉损伤和破坏小；②术中出血量少；③术后恢复时间短；④手术部位感染风险低[18]。目前，随着显微镜的改进和外科技术的进步，各种改进的管状牵开器均可实现单侧椎板切除，从而完成单侧椎板入路双侧椎管减压术（ULBD）。另有研究发现，虽然与传统的椎板切除术相比，显微ULBD技术可显著减少术中出血，缩短手术时间和住院时间，但两者临床疗效相似[19]。一项针对75岁及以上老年DLSS患者的研究结果显示，MISS治疗安全有效，可作为老年DLSS患者的良好候选治疗方法[20]。然而，微创ULBD（MIS-ULBD）也有局限性：①由 于工作通道仅有单一端口，一些年轻的脊柱外科医生可能遇到器械操作困难的问题；②个别严重的腰椎管狭窄病例可能需要过度倾斜显微镜和手术台才能实现对侧椎管的可视化[21]。此外，也有学者担心MIS-ULBD技术在对另一侧椎板减压时会存在显微镜视野暴露有限的问题，由此造成减压不彻底[22]。

3 脊柱内镜手术

脊柱内镜手术（ESS）是目前治疗DLSS的新技术[23]。该技术在20世纪80年代中期首次用于治疗腰椎间盘突出症。近年来，随着高分辨率摄像头、光源、高速磨钻、可视环锯大通道内镜等仪器设备的成功开发和更新，各种内镜技术目前均可用于伴有或不伴有退行性腰椎滑移的DLSS患者。与其他术式相比，ESS更适合老年DLSS患者，因为它有以下优点:①切口小，需要解剖的脊柱后方结构组织少，肌肉损伤小；②内镜可扩大并清晰显示手术视野；③不需要切开组织，麻醉风险小，术中出血量少，手术时间短，患者术后恢复快；④术中对硬脊膜激惹少，可减少术后硬膜外纤维化和瘢痕形成[24-27]。根据内镜原理的不同，ESS可分为3类：经皮内镜系统手术（PESS）、显微内镜系统手术（MESS）和双通道内镜系统手术（BESS）。

3.1 PESS

自1973年Kambin等[28]引入非可视化经皮腰椎间盘髓核切开术以来，PESS已广泛应用于脊柱外科疾病的治疗。1999年，Yeung等[29]通过Kambin命名的安全三角入路开发了椎间孔内镜系统，并将其命名为杨氏内镜脊柱系统(YESS)。该系统为现代全内镜系统的发展奠定了重要基础，其技术要点是从内到外切除髓核组织，故被称为“由内向外”技术。这决定了其适应证较窄，仅适用于包容性椎间盘突出症的治疗。2003年，Hoogland等[30]对YESS技术进行改进，提出经椎间孔内镜脊柱系统(TESS)技术。该系统的特征是从外到内去除髓核组织，故被称为“由外向内”技术，因此其适应证大大增加，可用于治疗各种类型腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。但随着PESS从“由内向外”技术向“由外向内”技术转变，其硬脑膜撕裂、神经根损伤、复发等术后并发症发生率也不断增加。YESS技术和TESS技术均为经皮内镜通过椎间孔入路进行椎管减压的技术，故可被统称为经皮内镜下椎间孔减压术（PETD）。然而对于L5～S1节段病变，因为部分DLSS患者存在髂嵴水平较高和L5横突较大的情况，所以经椎间孔入路可能在技术上存在操作困难。因此，Ruetten等[31]在2006年提出经皮内镜下椎板间减压术（PEID），以实现内镜工作套管直接抵达椎板进行椎管减压的目的。显而易见，因为PEID手术入路与传统的椎板减压术相似，所以脊柱外科医生操作更熟练，只需要在患者腰背部旁正中线做约1 cm的切口，通过一系列的扩张器便可使工作套管直达目标椎板间隙。PEID能切除增生的黄韧带和肥大的小关节突，其在椎管内的操作空间较大，常用于治疗中央椎管狭窄型和侧隐窝狭窄型的DLSS患者[32-33]。而PETD一般是需要通过环锯切除部分上关节突来实现椎间孔成形术以扩大椎间孔和侧隐窝范围，因此适合于治疗椎间孔狭窄型和侧隐窝狭窄型的DLSS患者[34-35]。

由于传统的开放椎板减压术和显微脊柱手术均需在全麻条件下进行，这将导致那些无法耐受全麻手术的老年DLSS患者失去手术治疗的机会。近年来，随着经皮内镜手术器械不断改进和发展，PESS技术的适应证不断地扩大[36-37]。对于全身基础情况较差且无法耐受全身麻醉的老年DLSS患者也可通过采用PETD技术在局麻下进行椎管减压，以解除患者的病痛[38-39]。可视环锯的应用对PESS技术用于治疗DLSS方面具有推动作用[40-42]。与传统的内镜技术不同，应用可视环锯技术只需要将工作通道置于上关节突边缘或棘突根部，这样在未进入椎管前便可在直视下完成椎间孔成形或椎板去除。可视环锯的应用不仅可以减少术中透视次数和缩短手术时间，而且可以降低神经根损伤以及硬脊膜撕裂等并发症发生率。

3.2 MESS

MESS最初是用于治疗腰椎间盘突出症的微创技术，因此也被称为显微内镜椎间盘切除术（MED）。它是通过将带有光源装置的显微内镜系统与管状牵开器相连，将传统的开放椎板切除术改变为显微内镜手术，进而加强对椎板周围正常解剖结构的保护[43-44]。随着适应证的扩大，目前MESS用于治疗DLSS已获成功[45]。作为第二代MED系统的杰出代表，METRx内镜系统由1根导丝、一系列顺序扩张器、1套管状回缩系统、1台显微内镜和1套标准的视频监控系统组成，目前应用最为广泛[46]。与PESS不同，MESS在操作时不需要用生理盐水连续冲洗手术区视野，这也导致其手术区视野不如PESS清晰，可能会增加减压不彻底的发生率。然而，与MIS-TLIF相比，MESS对腰椎后方结构的破坏和损伤较小。Yi等[45]对MED 与 MIS-TLIF 治疗无腰椎滑脱的DLSS临床结果进行比较，发现MED组患者术后早期症状缓解效果明显优于MIS-TLIF组，认为这可能是因为MISTLIF对腰椎后方软组织的损伤和脊柱稳定性的破坏相对较大。

3.3 BESS

顾名思义，BESS的特点是具有2个互相独立而又协作的工作通道——器械通道和内镜通道。有学者认为，PESS和MED这类单通道的内镜系统手术即使切口只有1～2 cm，切口内的肌肉、韧带和骨骼等结构仍有可能受到过多破坏和损伤[47]。BESS则可以通过肌间隙入路从2个独立的入口分别进行查看和操作，类似于双孔的腹腔镜操作系统。因为BESS不需要像PETD一样必须通过固定的Kambin安全三角通路才能到达目标间隙，故其优势在于可以根据病变部位确定双通道入口位置，从而获得可变的进入角度和广角视野，这样不但可以使操作更自由，更接近目标病变节段，而且能够与骨骼和神经结构保持安全距离[48]。与其他内镜系统手术相比，BESS主要有以下2个优势：①通过肌间隙入路选择双通道入口对多裂肌和韧带的破坏和损伤最小，对轻中度DLSS患者即使不采用融合术也不影响其脊柱的稳定性；②与单通道内镜系统相比，BESS不但可以在有限区域内提供广角视野，而且可以自由使用手术器械对椎管减压[49-51]。尽管BESS在治疗老年DLSS方面有很多优点，但也有学者担忧其安全性[52]。与传统开放手术相比，BESS更容易发生术后硬膜外血肿。Ahn等[53]研究认为，BESS术后出现硬膜外血肿的原因可能与术中用于持续冲洗的生理盐水水压过高有关，因为过高的水压可能会掩盖术中已经出现的硬膜外出血现象。

4 结语

与腰椎间盘突出症相比，老年DLSS退行性变更严重，病理因素更复杂。合理的老年DLSS手术解决方案是在不破坏脊柱稳定性的情况下对椎管进行充分减压，同时减少韧带和肌肉等软组织损伤。腰椎板开窗术、后路腰椎椎间融合术（PLIF）和TLIF是治疗DLSS的常用手术方法。但合并多种慢性疾病的老年患者的心肺功能储备能力决定其无法耐受传统的开放手术。此外，老年患者常合并骨质疏松症，这也无疑增加了腰椎椎间融合术失败的风险。近年来，随着手术工具的发展，IPD棘突间置入术、MISS及ESS等各类微创手术不断更新和逐渐成熟，其有望在老年DLSS患者外科治疗方面广泛取代传统的开放手术。