健口操训练联合进食姿势管理对脑卒中吞咽障碍病人的影响

吴 慧，张 娟

吞咽障碍是指吞咽物从口腔运送到胃的过程中出现的一系列障碍，一般可分为口腔准备期及口腔期障碍、咽期障碍以及食管期障碍等类型[1]。脑卒中吞咽障碍是脑卒中后常见并发症之一。数据显示，脑卒中急性期吞咽障碍发生率高达41%，慢性期为16%，可引发病人肺部感染或窒息，也可因进食困难造成病人营养不良，对病人产生严重影响[2]。因此，吞咽功能对脑卒中病人疾病转归起到至关重要的作用。现阶段临床针对存在吞咽障碍的病人常应用留置胃管、鼻饲流食等来保障其营养供给，但许多病人在清醒状态下对留置胃管和鼻饲不耐受，易产生非计划拔管，效果较差[3]。研究表明，通过改变进食姿势、食物形状以及开展有效的康复训练，可有效降低病人误吸率，改善吞咽功能[4]。日本学者石川健太郎研究表明，健口操可有效改善口腔功能和吞咽功能[5]。进食姿势管理是结合病人吞咽障碍特点，最大限度发挥吞咽反射作用，调整进食姿势，强化吞咽发射护理干预[6]。基于此，我院将健口操训练联合进食姿势管理应用于脑卒中吞咽障碍病人的临床护理中，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2020年9月—2021年9月收治的60例脑卒中吞咽障碍病人为研究对象。根据住院编号奇偶数字将其分为对照组和观察组，每组30例。对照组：年龄48～78(56.72±3.42)岁；男16例，女14例；病程3～14(7.34±2.16)个月。观察组：年龄46～82(57.03±4.72)岁；男13例，女17例；病程3～13(7.53±2.17)个月。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 ①符合脑卒中临床诊断标准[7]并确诊；②意识清醒，可配合治疗护理；③符合吞咽障碍诊断标准[8]；同意参与研究。排除标准：严重精神障碍；合并失语、听力障碍；严重重要脏器疾病、代谢疾病、肿瘤等。

1.3 干预方法 对照组病人给予常规护理：包括口腔护理、心理护理、营养管理、鼻饲护理、康复护理以及并发症护理等。鼻饲护理适用于重度吞咽困难病人，从喂食体位、食物量、速度、温度等方面进行护理，根据病人情况逐渐过渡到经口进食；康复护理主要包括间接吞咽训练(舌肌训练、发音训练、冷刺激和空吞咽训练、吸吮训练等)和直接吞咽训练，并进行物理治疗等。观察组病人在此基础上实行健口操训练联合进食姿势管理干预，具体如下。

1.3.1 成立健口操训练联合进食姿势管理小组 选取1名护士长及4名责任护士组成健口操训练联合进食姿势管理小组，由护士长任小组长。小组定期开展健口操及进食姿势管理培训，小组成员必须全面掌握健口操和进食姿势管理相关知识、护理操作等，并进行考核。小组通过文献回顾和相关证据总结，由护理部、康复科、营养师等数名专家进行论证，制订出符合脑卒中吞咽障碍病人的健口操训练联合进食姿势管理方案，并将其应用于临床护理中。

1.3.2 健口操训练联合进食姿势管理

1.3.2.1 健口操训练 健口操包括脸部、脸颊、唇部、舌体运动以及、发音、吞咽练习和唾液腺按摩等，整套健口操约15 min，护理人员使用通俗易懂的语言将健口操步骤进行分解讲解，配上轻松的音乐，拍摄制作成视频；结合视频文件向病人进行健口操教学和指导，使病人学会如何正确进行健口操训练的同时，提高病人参与度；病人每天于午餐前和晚餐前30 min，跟着健口操视频一起进行训练，分为12个步骤，每个步骤进行5次，分别为第1步深呼吸；第2步紧闭双唇低头收下巴，然后将头慢慢向上仰的同时将嘴巴张大，然后保持身体不动，将头向左转看向左边，随后身体不动将头向右转看向右边；第3步身体不动，将头由左向右慢慢旋转1圈，再反方向旋转1圈；第4步张大嘴巴并发出“啊”的声音，双手手指放在口腔同侧，并活动双手手指，增加肺活量；第5步用力闭紧双唇并吹气，使口腔内充满气体保持5 s后用力吸气，使两腮向内收缩，保持5 s再吹气，这个动作循环10次；第6步长大嘴巴发“a”音并尽可能地拖长音，同时将双手慢慢向上抬起，保持3 s后，发“i”音并将双手慢慢放下，保持3 s后发“u”，双手做喇叭状放嘴巴两侧，发“e”音双手合掌放于胸前，发“o”音双手向上平抬到耳边；第7步舌体运动，将舌头尽量向前伸，并向上、向下摆动；第8步将舌头尽量向前伸，并向左、向右摆动；第9步将舌头用力顶向左边脸颊，并用左手隔着脸颊推，形成阻力，持续10 s后反方向进行1组；第10步深呼吸2次后用力咳嗽3次，尽可能清除呼吸道分泌物和异物；第11步唾液腺按摩，用拇指按耳朵下唾液腺10 s，按下颚唾液腺10 s，从耳朵下到下颚来回按摩10 s，帮助分泌唾液；第12步用力吞咽口水2次，进行咽部肌肉训练。

1.3.2.2 进食姿势管理 对病人进行进食前评估，卧床病人取仰卧位，可坐立病人取端坐位；病人进食时取端坐位，稍微低头前倾，将会厌软骨盖住气道，可减少食物误入气道；吞咽时把头转向患侧，挤压患侧梨状隐窝，防治食物滞留发生呛咳；不能去端坐位的病人，取半卧位，头抬高30°～45°，头前屈，患侧躯体用软垫垫起，保持身体平衡，食物送至病人健侧口腔，避免食物溢出或侧漏，也有利于将食物运动向咽部，减少食物逆流。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能 采用SSA标准吞咽功能评定量表[9]对两组病人干预前后的吞咽功能进行评估，该量表主要包括临床检查、吞咽5 mL水以及吞咽60 mL水3个维度，其中临床检查评分8～23分；吞咽5 mL水评分5～11分以及吞咽60 mL水评分5～12分。得分与吞咽功能成反比。该量表具有较好的信度和效度，Cronbach′s α系数为0.912。

1.4.2 误吸情况 对两组病人干预后误吸情况进行比较，包括进食中或进食后引起刺激性呛咳、气促、发音异常、窒息等。

1.4.3 营养状态 对两组病人干预前后的营养状态情况进行比较，主要包括前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)等。

2 结果

表1 两组病人干预前后吞咽功能比较 单位：分

表2 两组病人干预后误吸情况比较

表3 两组病人干预前后营养状态比较 单位：g/L

3 讨论

3.1 健口操训练联合进食姿势管理可提升病人吞咽功能 吞咽是由吞咽中枢、颅神经等共同支配口腔、咽部、食管等器官协调完成的一系列进食动作，其中任何一个部位受损伤都有可能造成吞咽功能障碍[10]。研究数据显示，吞咽障碍在不同疾病的发生率为15%～100%，其中脑卒中病人发生吞咽障碍概率为30%～65%，是脑卒中病人常见并发症之一[11]。吞咽障碍可导致病人发生误吸、脱水、吸入性肺炎、营养不良等状况，造成病人存在感缺失，并丧失一定的社会活动能力，严重影响病人身心健康[12]。因此，如何改善病人吞咽功能、提升营养状况是临床护理工作的重点内容，也是临床护理工作的关注焦点之一[13]。本研究将健口操训练联合进食姿势管理应用于脑卒中吞咽障碍病人的临床护理中，通过从健口操训练和进食姿势管理两个方面对病人展开康复护理。本研究结果显示，实施健口操训练联合进食姿势管理干预后，观察组病人吞咽功能各指标评分均高于对照组(P<0.05)，可能是因为健口操联合进食姿势管理，加强了病人唇部、舌体以及上下颌运动的训练和控制，提高了稳定性、协调性，增强了唇部、舌头、口腔肌肉力量，提升了咀嚼功能，进而有效改善了病人吞咽功能，这与张智意等[14]在相关研究中取得结果一致。

3.2 健口操训练联合进食姿势管理可减少误吸的发生 吞咽训练是脑卒中病人康复训练的重要组成部分，通过主动、被动、抗阻训练可有效改善病人口腔期吞咽障碍[15]。有研究指出，舌力量的下降是发生误吸的重要危险因素之一，脑卒中后舌无力病人通过口腔训练，可降低误吸风险[16]。此外，研究表明，良好的进食姿势不仅使病人可有效进食，更能减少病人进食困难后肺部感染、呛咳等不安全事件的发生[17]。仰头吞咽法可借助食物重力移入咽部，缩短口腔期时长，提升进食效率，但与中立位比较，仰头吞咽可能使病人舌骨上抬时间延迟，以及喉上抬难度加大，进而导致喉前庭关闭异常，增加误吸风险[18]。因此，针对病人不同情况进行进食姿势管理十分必要[19]。本研究结果显示，观察组病人误吸发生率低于对照组(P<0.05)，可能是因为进食姿势管理中将可端坐的病人采取低头前倾进食法，低头位可将会厌软骨盖住气道，减少食物误入气道，同时病人吞咽时把头转向患侧，挤压患侧梨状隐窝，可防止食物滞留发生呛咳，从而有效降低误吸率，这与高金玲等[20]在相关研究中取得的结果一致。

3.3 健口操训练联合进食姿势管理可改善病人营养状态 本研究结果显示，干预后观察组病人PAB、ALB、TRF均高于对照组(P<0.05)，可能是因为病人吞咽功能得到很大的改善，病人进食状况良好，保障了营养摄入，从而提升了营养水平，这与张月兰等[21]在相关研究中取得的结果一致。由此可以看出，健口操训练联合进食姿势管理干预可显著提升脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能，减少误吸的发生，改善病人营养状态。

综上所述，健口操训练联合进食姿势管理干预可显著提升脑卒中吞咽障碍病人吞咽功能，减少误吸的发生，改善病人营养状态，为病人获取良好预后具有重要意义。本研究因研究时限、人力成本等因素，研究样本量较少，今后还需进一步扩大样本量，进行多中心、大样本量研究。