国内外先天性心脏病病人营养管理研究热点分析

张慧文，顾 莺

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)简称先心病，是胎儿时期由于心脏血管发育异常而导致的心血管畸形，是儿童因先天发育异常致死的重要原因[1]。随着医疗技术的发展，手术本身的成功率已越来越高，而病人的营养状况对促进康复方面的作用日益凸显，研究显示良好的营养状况能有效减少病人术后并发症和降低死亡率[2]。然而，国内外关于先心病病人营养管理方面研究起步均较晚，针对不同年龄及不同疾病类型，无论是术前、围术期还是术后营养管理，各医疗中心均缺乏标准化及最优化的管理方案。因此，本研究基于近10年先心病病人营养管理的文献进行可视化分析，以直观方式展示该领域目前的研究现状与热点，为学者研究及制定先心病病人营养管理策略提供参考，最终改善先心病病人短期和远期临床结局及提高生活质量。

1 研究方法

1.1 文献来源及检索方式 本研究中文文献通过中国知网(CNKI)进行检索，检索式为 “先天性心脏病”和“营养OR喂养”，检索时限为2010年1月1日—2021年9月30日，共检索到388篇文献。去掉重复文献4篇、学位论文25篇、科技成果3篇、会议论文31篇、主题不符114篇，剩余211篇文献，时间跨度为2010年—2021年；本研究英文文献通过PubMed进行检索，检索式为(congenital heart defect[MeSH Terms]) AND (nutri*[Title/Abstract])，检索时限为2010年1月1日—2021年9月30日，共检索出文献311篇，去掉主题不符121篇，剩余190篇文献，时间跨度为2010年—2021年。文献纳入标准：①研究类型不限，试验研究、调查研究以及综述等均可；②期刊论文。文献排除标准：①重复文献；②学位论文、科技成果、会议论文等其他非期刊论文；③主题不符，如文章题目或摘要不符合先心病病人营养管理主题。

1.2 研究工具及研究程序

1.2.1 研究工具 本研究采用CiteSpace 5.8.R1软件进行数据分析，CiteSpace知识可视化软件是由陈超美教授开发的一款多元、分时、动态的知识图谱绘制工具[3],CiteSpace知识可视化软件版本不断更新升级，已被国内外许多学者用于科学文献的计量学分析，可靠性极高[4]。

1.2.2 研究程序 第一步：建立4个空白文件夹，分别以data、input、output和project命名。将CNKI检索的题录以Refworks格式导出(PubMed检索的题录信息以nbib格式导出)，将导出文档以download_xx格式命名，放入input文件夹，利用软件进行数据转换，转换完成的文档被放置于output文件夹中，形成可被分析的初始文档。第二步：对初始文档中数据进行清洗，去除重复、会议、期刊信息、科技成果及主题不符等记录，形成最终可分析文档，并将文档放置于data文件夹。第三步：设置参数。时间设定为2010年—2021年，时间切片为1年。节点类型设置为关键词。阈值选择系统预定参数。由于本研究整体文献量不多，因此对于形成的图谱可不进行修剪，不勾选剪裁相关设置。

2 结果

2.1 发文量情况 自2010年1月1日—2021年9月30日，关于先心病病人营养管理的文献总量共计401篇，中文文献211篇，英文文献190篇。2010年—2017年，中英文文献发文量均较平稳，中文文献平均年发文量为16篇，英文文献平均年发文量为13篇。2018年—2020年，发文量出现一个小高峰，以2019年发文量最多，中文32篇，英文26篇。详见图1。

图1 2010年—2021年先心病病人营养管理发文量情况

2.2 研究热点分析

2.2.1 中文文献关键词聚类图谱分析 先心病营养管理中文文献以关键词为网络节点绘制关键词聚类知识图谱，见图2。图谱中共有节点150个，每个节点均代表一个关键词，节点越大则表示关键词出现的频率越高，图谱中各节点之间的连线则代表关键词共现，图谱中共有349条连线，连线越粗则代表共线次数越多。中文文献中高频关键词前5位分别为肠内营养、婴幼儿、营养状况、围术期和营养支持，见表1。对关键词进行聚类分析共获得有意义聚类8个，分别为营养不良、早期肠内营养、营养支持、低体质量、围术期、婴幼儿、复杂型和影响因素。聚类视图模块性指数Q值为0.552 9，轮廓性指数S值为0.871 3，说明聚类结构较为显著，结果合理。

2.2.2 英文文献关键词聚类图谱分析 先心病营养管理英文文献以关键词为网络节点绘制关键词聚类知识图谱，见图3。图谱中共有节点133个和连线463条。英文文献中高频关键词前5位分别为infant、malnutrition、enteral nutrition、single ventricle和hypoplastic left heart syndrome，见表2。对关键词进行聚类分析共获得有意义聚类6个，分别为malnutrition、preoperation、caloric requirements、oral feeding、human milk、obesity。聚类视图模块性指数Q值为0.417 7，轮廓性指数S值为0.803 5。

图2 先心病营养管理中文文献关键词聚类知识图谱

表1 先心病营养管理前10位中文文献高频关键词分布

表2 先心病营养管理前10位英文文献高频关键词分布

3 讨论

3.1 国内外关于先心病营养管理的研究呈日益增多趋势 研究结果显示，近10年先心病营养管理方面的文献量仅400余篇，数量很少，主要是因为研究工具CiteSpace导入数据类型有限制。因此，进行文献检索的数据库只有2个(中文是CNKI，英文是PubMed)，且检索词也比较单一，所以整体文献检索是不全面的。但是从研究数据来看，2010年—2017年国内外先心病营养管理研究的年发文量趋于平稳状态，2018年以后发文量有一定幅度的增加，2019年的发文量最多，约为其他年份的2倍，充分说明越来越多的国内外学者开始关注先心病病人的营养管理并开展科学研究。

3.2 国内外先心病营养管理的研究热点均较为集中

3.2.1 国内先心病营养管理研究热点分析 从关键词聚类图谱中可以看出，国内先心病营养管理根据关键词共形成8个聚类，分别为“营养不良”“早期肠内营养”“营养支持”“低体质量”“围术期”“婴幼儿”“复杂型”和“影响因素”，每个聚类下面包含若干关键词。

聚类“营养不良”中主要包含了营养评估、营养不良、营养状况、营养风险筛查和能量等关键词。目前国内关于先心病病人营养状况的研究较多，大量研究显示先心病病人无论术前和术后均存在不同程度的营养不良[5]，甚至有调查显示先心病婴幼儿术前消瘦率、生长迟缓率和低体重发生率高达64.5%、44.0%和85.1%[6]。先心病病人术前的营养状况会直接影响病人术后预后，研究显示营养不良的先心病病人术后机械通气时间、二次插管率及死亡率均高于非营养不良病人[7]。随着美国肠外肠内营养学会建议对住院病人实施营养风险筛查，国内学者针对先心病病人营养风险筛查的研究接踵而来，目前国内学者常用的营养风险筛查工具有儿科营养不良筛查工具(STAMP)、营养状况和生长风险筛查工具(STRONGkids)和婴幼儿先天性心脏病喂养和营养风险筛查工具(IFNC:CHD)3种，研究显示这3种工具均可以预测先心病病人营养风险的发生，而STRONGkids的敏感性较高[8]，STAMP和IFNC:CHD的特异度较高[9]。基于先心病病人严重的营养问题，国内学者陆续开展先心病病人术后不同能量摄入对预后影响的研究，研究结果显示术后给予先心病病人高能量密度配方奶喂养可以有效改善病人术后的营养状态且不增加胃肠道不耐受的发生率[10-11]。

聚类“早期肠内营养”中主要包含了肠内营养、早期肠内营养和喂养困难等关键词。不同研究中，先心病病人术后至首次肠内营养的时间差异较大，以术后6 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h和气管插管拔除6 h最常见[12-13]。学者一致认为术后早期给予先心病病人营养支持对改善病人病情以及预后具有重要意义[14]。

聚类“营养支持”“低体质量”和“围术期”中主要包含了营养支持、低体质量、新生儿、围术期、法洛四联症和室间隔缺损等关键词。这几个聚类共同描绘了一个主题，即新生儿或低体质量先心病病人围术期的肠内营养支持。研究主要集中在术后何时开展肠内营养[15]、充分喂养对手术预后的影响[16]以及采取综合肠内营养支持策略[17]等内容。

聚类“婴幼儿”“复杂型”和“影响因素”中主要包含了婴幼儿、喂养指数、辅食添加、喂养不耐受、经口喂养等关键词。这几个聚类共同描绘了一个主题，即婴幼儿的经口喂养情况，主要包括辅食添加和喂养困难情况。婴幼儿是先心病接受手术治疗的主要时间段，同时又是儿童实现食物转换过渡的关键阶段，此时单纯的乳类喂养已经不能满足病人的营养需求，不合理的喂养方式[18]和喂养困难[19]均可能加重或导致病人营养不良状态。因此，改善先心病病人喂养困难、提高先心病病人合理喂养率以及对先心病病人主要照顾者开展切实可行的喂养知识教育势在必行。

3.2.2 国外先心病营养管理研究热点分析 从关键词聚类图谱可以看出，国外先心病营养管理根据关键词共形成6个聚类，分别为“malnutrition”“preoperation”“caloric requirements”“oral feeding”“human milk”和“obesity”，每个聚类下面包含若干关键词。

聚类“malnutrition”中主要包含了malnutrition、nutritional status、infant、young children等关键词。国外学者关于先心病病人营养状况的研究与国内学者的研究结论一致，先心病病人容易发生低体重、消瘦以及生长迟缓，且不同年龄段的儿童营养不良的发生率有一定的差异性，综合来看营养不良的发生率为20%～50%[20-21]。

聚类“preoperation”和 “caloric requirement”中主要包含了nutrition support、preoperation、cardiac surgery、caloric requirement、caloric intake和neonate等关键词。这2个聚类主要描述了先心病病人术前或术后的能量需求和能量摄入。因为不同人群其能量代谢本身就具有复杂性，同时疾病状态、手术以及药物都会不同程度影响病人的能量代谢[22]。所以，先心病病人对能量和蛋白质的实际需求测量难度大，喂养不足会影响病人手术预后[23]，而喂养过度会导致病人发生高血糖和损伤反应[24]。美国重症监护医学协会和美国肠外和肠内营养协会提出可以利用静息能量消耗来确定急性代谢反应期间的能量需求，并指导每日能量目标的制定[25]，目前研究显示大部分先心病病人术后早期能量摄入为20～120 kcal/(kg·d)，出院前能量摄入在60～160 kcal/(kg·d)[23]。

聚类“oral feeding”和“human milk”中主要包含了hypoplastic left heart syndrome、post operation、feeding difficulty、vocal cord dysfunction、oral feeding、feeding protocol和human milk等关键词。先心病病人因为疾病导致的长期缺氧、手术造成的声带损伤、机械通气及术后长期监护会导致病人经口喂养困难[26-27]，而喂养困难不仅影响生长发育更可能会影响与社会情感联系相关的短期和长期神经发育[28-29]。目前研究显示可通过口腔刺激和神经发展干预改善先心病病人的口腔进食技能[30-31]。母乳对早产儿和健康婴儿的益处已经得到了国内外学者的认可，目前大部分学者认为母乳特有的免疫因子、消化酶和特异性蛋白可以有效降低或改善先心病病人术后并发症，如坏死性小肠结肠炎、乳糜胸、喂养困难和喂养不耐受[32]，然而先心病婴儿母乳喂养率较低[33]，推进先心病病人母乳喂养刻不容缓。

聚类“obesity”中主要包含了adolescent、adult、obesity和digital monitoring platform等关键词。先心病病人在儿童及婴幼儿时期，营养不良问题较为突出，而随着时间的延长，发现青少年及成年的先心病病人可能存在超重和肥胖问题，且随着年龄增长而增加，40岁以上的先心病病人超重和肥胖的发生率高达30%～50%[34]。有研究显示肥胖或糖尿病对先心病病人手术预后有直接影响，会增加术后发病率、医院利用率以及导致治疗费用的增加[35]。由此可见，先心病病人的营养问题贯穿整个生命周期，应加速建设互联网数据平台，加强对先心病病人长期的营养监测和干预。

4 小结

国内外关于先心病营养管理的研究呈日益增多趋势，目前国内外围绕先心病病人营养管理的研究热点较为集中，主要包括营养状况评估、营养风险筛查、早期肠内营养、肠内营养标准化方案、能量需求及摄入、喂养困难/经口喂养、母乳喂养以及肥胖。先心病病人的营养问题对疾病的预后影响深远，且贯穿于整个生命周期，因此住院及居家期间应加强对先心病病人长期的营养监测和干预，以改善先心病病人的生存质量。