阈值压力负荷训练对亚急性期脑卒中病人的影响

刘金丽，李 欣，任沙沙，张历敏

脑卒中是急性脑血管病引起的局部脑功能障碍，具有高发病率、高致残率、高致死率的特点，好发于中老年人群[1]。脑卒中病人急性期过后由于病人运动神经中枢、呼吸神经中枢受到不同程度的损伤，病人不仅存在肢体运动功能障碍，还存在呼吸功能减退，临床可表现为呼气及吸气肌力量降低、膈肌收缩无力等，严重影响其生活质量，给病人及其家庭带来严重负担。因此，在关注脑卒中病人肢体运动恢复的同时，也应关注病人呼吸功能[2]。常规呼吸功能训练虽能在一定程度上改善其肺功能，但还存在训练强度较低、病人依从性较差的问题，有待进一步改进康复方案。阈值压力负荷训练指确保训练阈值强度前提下，病人借助压力负荷仪器锻炼相关吸气肌群，能够给予其稳定的呼吸力，有效锻炼其呼吸肌。该方案在慢性阻塞性肺疾病的呼吸康复中已取得良好效果[3]，但对亚急性期脑卒中病人呼吸康复的研究较少。本研究旨在分析亚急性期脑卒中病人应用基于阈值压力负荷下的呼吸肌训练对呼吸力学指标及膈肌功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月—2021年2月我院收治的105例亚急性期脑卒中病人作为研究对象，以摸球法分为观察组53例和对照组52例。观察组：男31例，女22例；年龄55～76(62.28±6.12)岁；脑卒中后天数7～14 (10.26±1.08)d；疾病类型脑出血16例，脑梗死37例。对照组：男34例，女18例；年龄54～78(61.87±6.35)岁；脑卒中后天数7～14(10.47±1.13) d；疾病类型脑出血14例，脑梗死38例。

1.2 选取标准 纳入标准：符合亚急性期脑卒中诊断标准[4]；病人及其家属均知情，且签署知情同意书；病人依从性较好，能配合本研究；病历资料完整、齐全；存在呼吸功能障碍。排除标准：合并认知功能障碍或其他精神疾病者；合并肝、膀胱等器官恶性肿瘤者；生命体征不平稳者。

1.3 方法 两组病人均给予调节血脂药物、抗血小板聚集药物、低流量吸氧、低盐低脂优质蛋白饮食、高血压药物、康复运动疗法等基础治疗。对照组在上述基础上给予常规呼吸功能训练。腹式呼吸训练：分别取坐位、站立位、卧位进行练习，指导病人将左手置于胸前，右手置于腹部，胸部保持不动，缩唇缓慢呼气，并轻压腹部，略微收缩腹部。呼气后进行吸气训练，吸气时注意手轻压腹部，对抗手的压力使腹部鼓起。呼气与吸气时间比为1∶2，每次10～15 min，每天3次，训练时间可根据病人耐受度加以调节。观察组在常规基础治疗上给予阈值压力负荷训练。采用吸气机阈值负荷锻炼器，开机后设置阈值负荷范围为9～41 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，连接咬嘴和呼吸肌锻炼器，调节锻炼器弹簧至阈值负荷刻度线。指导病人取坐位，将鼻夹夹于病人鼻翼，嘱病人咬紧咬嘴，防止咬嘴出现漏气，进行腹式呼吸，尽力深吸气后旋闭阀门，嘱病人以最大力气吹气，重复深呼吸，要求吸气及呼气时间>3 s，每天2次，每次15～20 min。两组病人均连续干预4周。

1.4 观察指标 ①肺功能指标：采用肺功能检测仪检测两组病人干预前1 d、干预4周末用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、肺活量(VC)。②呼吸力学指标：采用双水平医用呼吸机检测两组病人干预前1 d、干预4周后气道阻力、气道峰压、呼吸压力。③膈肌功能：采用彩色多普勒超声诊断仪检测两组病人干预前1 d、干预4周吸气末膈肌厚度(DTei)、呼气末膈肌厚度(DTee)、膈肌移动度。

2 结果

表1 两组病人肺功能指标比较

表2 两组病人呼吸力学指标比较

表3 两组病人干预前后膈肌功能比较 单位：cm

3 讨论

脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，在城市居民死因中居首位[5]。脑卒中病人急性期过后神经元细胞代谢功能失调，各呼吸中枢神经纤维受损，在亚急性期可出现不同程度的呼吸功能下降，可增加呼吸道感染风险，影响预后[5-6]。目前临床主要提高呼吸训练改善亚急性脑卒中病人呼吸功能，能通过有规律地深呼吸，改善其肺功能[7]，但训练强度往往难以最大化，效果欠佳。阈值压力负荷训练能根据病人病情严重程度对吸气流速进行调节，以最大化训练效果，可有效改善病人呼吸功能。

脑卒中病人发病及发展过程中，神经元细胞处于代谢紊乱，受损神经纤维可影响呼吸中枢结构，导致病人出现呼吸无力，影响呼吸功能[8-9]。本研究结果显示，干预后两组病人FVC、FEV1、VC均升高，气道阻力、气道峰压、呼吸压力均降低，但观察组升高或降低幅度高于对照组，提示阈值压力负荷训练能有效改善亚急性期脑卒中病人呼吸功能及肺功能，优于常规呼吸功能训练。常规呼吸功能训练能通过呼气、吸气训练促使肺部气管扩张，提高呼吸道通畅程度，防止呼吸道闭塞，改善病人呼吸功能及肺功能[10-11]。但常规呼吸功能训练强度较低，病人肺功能恢复较慢，改善效果欠佳。阈值压力负荷训练由流速限制、压力控制组成，当病人进行吸气时流速限制瓣移动至咬口部位，压制流速限制弹簧，影响流速限制瓣的距离[12]。此外，支撑垫能够调节移动距离，设置吸气流速，根据病人耐受情况适当调节吸气流速和压力，给病人提供稳定的呼吸力，以最大限度锻炼病人呼吸肌，使训练效果最大化，提高训练针对性，有效改善病人呼吸功能及肺功能[13]。

亚急性期脑卒中病人呼吸功能下降，可导致吸气肌功能降低[14-15]。膈肌是肌体最主要的吸气肌肉，约主导70%的通气需要，膈肌厚度升高1 cm能增加约300 mL肺通气量[16]。DTei、DTee是反映膈肌厚度的重要指标；膈肌移动度是反映膈肌收缩功能的重要指标[17]。据本研究结果发现，干预后两组病人DTei、DTee、膈肌移动度均升高，但观察组升高幅度高于对照组，提示阈值压力负荷训练能提高亚急性期脑卒中病人膈肌功能，优于常规呼吸功能训练。常规呼吸功能训练能够通过吸气训练、呼气训练，减少无效腔通气，锻炼吸气和呼气肌，促使膈肌功能恢复。但常规训练方案针对性欠佳，对病情严重病人易出现训练强度较高难以耐受的情况，病情较轻病人训练强度较低的现象，故康复效果差于观察组。阈值压力负荷训练能根据病人个体情况，提供较长时间的阻力，依据病人耐受度调节阈值，实现个体化呼吸肌功能锻炼，增加吸气的效率，有效增强病人膈肌功能[18-19]。此外，有研究显示，阈值压力负荷呼吸肌训练有助于提高肋间外肌线粒体、肌凝蛋白重链、Ⅰ型纤维水平，促使相关呼吸肌组织重塑，从而改善膈肌功能[20-21]。既往针对阈值压力负荷呼吸肌训练的研究多为慢性阻塞性肺疾病，对亚急性期脑卒中肺部功能障碍病人报道较少。本研究将其应用于亚急性期脑卒中肺部功能障碍病人的康复治疗中，并观察对膈肌功能的影响，取得良好效果。

综上所述，阈值压力负荷训练能够有效改善亚急性期脑卒中病人呼吸功能及肺功能，增强膈肌功能。本研究尚存在单中心研究、后期未进行随访调查的问题，研究结果存在一定局限性，在后续研究中会纳入多个地区的样本，并延长随访周期，以佐证研究结果的科学性。