术后乳腺癌病人体像对抑郁的影响：创伤后成长的调节效应

李 蕾，吴春亚，陈 丽

乳腺癌是现代社会女性中较常出现的恶性肿瘤[1]，当前最有效且常用的治疗手段是乳腺癌改良根治术[2]，其需要通过手术治疗切除病人的肿瘤部位，因而会造成乳房缺损。在术后治疗中化疗和放疗均会造成病人脱发以及皮肤损伤，内分泌治疗会导致病人体重短时急剧增加[1]。所有这些医源性损伤均在一定程度上降低了女性的特有魅力，影响病人自我意识以及外观自我评价。学术界将这种影响描述为病人体像(body image)的改变[3]，是指通过个体自我观察以及对他人反应的观察所形成的关于个人外表的主观形象。乳腺癌病人体像改变能对其心理产生诸多消极的影响，临床上比较明显的表现是抑郁情绪的产生[4-6]。然而乳腺癌作为重大创伤性事件，也会为个体提供一个极端的成长环境，形成或强化一些积极的心理品质。创伤后成长是病人术后在与疾病斗争过程中产生的心灵成长或生活目标的有益转变。根据Tedeschi等[7]提出的创伤后成长模型，个体在经历压力与心理痛苦(如体像感知的恶化)的同时会进行思维反刍，在此过程中个体的认知不断被加工，最终导致其认知与行为模式的积极转变，并固化为创伤后成长。研究表明，创伤后成长是乳腺癌病人在术后获得的心理保护因子，能够负向预测其抑郁水平[8]。因此，可以猜想，创伤后成长作为乳腺癌病人从癌症灾难中收获的心灵盾牌，可能在其体像改变对抑郁的影响中起调节效应，即创伤后成长或许能够缓冲体像感知恶化对病人负性情绪的消极影响。故本研究选取河南省中医药研究院附属医院收治乳腺癌病人作为调查对象，对创伤后成长的调节效应进行检验，以期为改善乳腺癌病人术后抑郁情绪提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，于2019年5月—2020年9月选取河南省中医药研究院附属医院住院部就诊的乳腺癌病人为研究对象。现场发放问卷530份，回收有效问卷521份，问卷有效率为98.3%。病人年龄21～78(43.15±9.7)岁；受教育年限(9.54±3.63)年；未婚5例，已婚516例；城市居民287例，农村居民234例；术后有夫妻生活247例，无夫妻生活274例。纳入标准：①经临床病理学以及穿刺细胞学检查确诊为乳腺癌；②年龄>20岁；③具备正常的认知以及思维能力，可独立完成调查测试；④已经进行乳腺癌改良根治术。排除标准：①合并精神疾病者；②合并心脑血管疾病、免疫系统疾病、重要脏器(肝肾肺等)功能障碍者；③其他恶性肿瘤者；④男性乳腺癌者。

1.2 调查方法 对研究对象进行现场发放问卷。采用接受专业训练的医护人员作为主试，调查在统一的指导语下进行。在调查前研究对象被提前告知调查的注意事项以及保密原则(问卷采用不记名的方式)。研究对象独立完成问卷填写，并在现场调查完毕后立即收回。

1.3 研究内容及工具

1.3.1 基本人口学情况 采用自行编制的调查表进行调查，主要包括年龄、户籍、受教育程度等。

1.3.2 抑郁 采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[9]评价病人的抑郁情况。SDS包含20个项目，SDS按照症状出现频度评定分为没有或很少时间、少部分时间、相当多时间、绝大部分或全部时间4个等级。若为正向评分题，按1～4分评分，反之则相反。在病人自评后将所有项目得分相加即可得到总粗分，再用粗分乘以1.25后取其整数部分，就得到标准化总分。53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。本研究中SDS的Cronbach′s α系数为0.812。

1.3.3 创伤后成长 采用董璐等[10]改编的创伤后成长量表(Post-Traumatic Growth Inventory,PTGI)评价病人的创伤后成长。该量表包括人际关系(6个条目)、人生感悟(4个条目)、精神改变(3个条目)、个人力量(4个条目)、新的可能性(3个条目)5个因子，共20个条目，采用Likert 6级评分法进行评分，即从“创伤后完全没有体验到这种改变”到“创伤后这种改变非常多”分别计0～5分，总评分0～100分，分值越高提示病人创伤后成长水平越高。本研究中PTGI总量表Cronbach′s α系数为0.873，各维度的Cronbach′s α系数为0.768～0.915。

1.3.4 体像 采用洪晔等[11]修订的体像量表(Body Image Scale,BIS)评价病人的体像改变情况。BIS共包含10个条目，采用4级计分法，“一点也不”到“非常多”分别计0～3分，分数越高表示乳腺癌病人在体像上存在的消极感知越多。本研究中BIS量表的Cronbach′s α系数为0.864。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据分析。正态分布检验显示，体像、创伤后成长与抑郁症状得分均不服从正态分布，故定量资料采用中位数及四分位数[M(P25，P75)]描述，采用Spearman秩相关进行变量间的相关分析；以体像、创伤后成长以及两者的乘积项作为自变量，抑郁症状作为因变量进行分层回归分析，考察体像及创伤后成长对抑郁症状的预测作用，并分析创伤后成长在其中的调节效应。统计推断均为双侧检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 乳腺癌病人体像、创伤后成长及抑郁得分情况(见表1)

表1 乳腺癌病人体像、创伤后成长及抑郁得分[M(P25,P75),n=521] 单位：分

2.2 乳腺癌病人体像、创伤后成长及抑郁的相关分析 采用Spearman秩相关对乳腺癌病人体像、创伤后成长及抑郁进行相关分析，结果显示，乳腺癌病人的体像改变与创伤后成长维度中的人生感悟、精神改变、个人力量以及新的可能性均呈负相关(P<0.05)，与抑郁呈正相关(P<0.05)；乳腺癌病人的抑郁与创伤后成长的各个因子均呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 乳腺癌病人体像、创伤后成长及抑郁的相关分析(r值)

2.3 乳腺癌病人体像对其抑郁的预测 多项研究证实，年龄是乳腺癌病人抑郁症状的重要影响因子，相比较于年轻病人，老年乳腺癌病人在术后罹患抑郁的比例更低[12-13]。为了防止年龄的额外贡献污染结果，将年龄作为控制变量加入。回归分析结果显示，年龄可显著负向预测乳腺癌病人的抑郁症状，表明年轻病人的抑郁水平更高，与已有的研究一致。在控制了年龄的影响后，体像感知对抑郁的预测效应依然显著，乳腺癌病人的体像能够显著正向预测其抑郁水平(β=0.21,P<0.01)。详见表3。

表3 乳腺癌病人体像对其抑郁症状的回归分析

2.4 创伤后成长在体像影响乳腺癌病人抑郁中的调节效应 相关分析表明，创伤后成长的各个因子与乳腺癌病人的体像改变以及抑郁均存在明显相关性，且在相关方向上表现出明显相反的模式。为了进一步探究创伤后成长在体像影响乳腺癌病人抑郁中的调节效应，接着计算创伤后成长的各个维度作为调节因子的分层回归分析。通过将预测变量和调节变量进行中心化处理，以此减少变量间的共线性。在分层回归分析中首先计算出中心化后的预测变量与调节变量的乘积项，接着在第1层回归中将年龄作为协变量加入，在第2层回归中加入预测变量(体像)和调节变量(创伤后成长的5个维度为人际关系、人生感悟、精神改变、个人力量以及新的可能性)；最后再将中心化的体像分别与创伤后成长的5个维度的乘积项作为第3层的预测变量加入回归方程，考察调节变量的调节作用。结果显示，在第2层中体像的主效应显著(β=0.24,P<0.05)，创伤后成长维度中人际关系(β=-0.27,P<0.05)、人生感悟(β=-0.11,P<0.05)、精神改变(β=-0.22,P<0.05)、个人力量(β=-0.28,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.21,P<0.05)的主效应显著；在第3层中创伤后成长维度中的人际关系(β=-0.07,P<0.05)、精神改变(β=-0.09,P<0.05)、个人力量(β=-0.05,P<0.05)以及新的可能性(β=-0.10,P<0.05)与乳腺癌病人体像的交互作用显著。详见表4。

表4 创伤后成长在体像影响乳腺癌病人抑郁症状中的调节效应

3 讨论

3.1 乳腺癌病人体像对其抑郁症状的影响 相关分析结果显示，乳腺癌病人的抑郁症状随着其术后身体意象问题的加重而加重。该结果与现有国内外观察乳腺癌病人体像改变与其抑郁症状的研究一致[4-5]，表明两者之间的关联模式在不同国家或地区样本间具有稳定性。乳腺癌病人的抑郁症状受其体像改变的影响与Beck关于抑郁的认知理论一致[14]。根据该理论，当病人面临因乳腺癌手术治疗而导致的乳房残缺时会激活功能失调性态度，进而产生有关体像的消极认知以及负性的自动思维，比如负性自我形象、负性伴侣关系等。这些消极的自我图式能够直接导致抑郁的产生，并引发负性的体像认知，进而形成一种恶性循环[15]。基于这一视角，近期多项研究已经通过改善病人或其配偶在围术期或术后对肿瘤治疗创伤的认知，有效缓解了乳腺癌病人的焦虑、抑郁等心理障碍[15-16]。可以推测在这些研究中，病人及其配偶在认知层面上的修正可能部分影响了病人自身的体像感知，进而间接地作用于其抑郁症状。

本研究发现乳腺癌病人的创伤后成长与其体像及抑郁均呈负相关。创伤后成长与其体像感知的关系模式与孙小然等[17]的结论一致。需要注意的是，这种关系模式可能表明乳腺癌病人创伤后成长的获得来源于其体像认知的恶化，也可能表明体像改变以及创伤后成长均由来自外部创伤性事件的推动，如手术造成的乳房残缺或化疗引起的脱发[18]等。后者意味着两者是共同伴随创伤性事件而发展的，其自身在时间序列上并不存在因果关系。需要指出的是，当前横断面研究设计并不足以在这两种解释中作判断，未来研究可以在纵向设计中继续考察这一课题。创伤后成长与抑郁之间的关联模式则可以借助Beck关于抑郁认知理论进行理解。在病人治疗早期如围术期，创伤后成长与抑郁可能均刚步入早期发展阶段，但到术后康复阶段，已经积累的创伤后成长则可以有效地缓解病人的抑郁等心理问题[19]。

3.2 创伤后成长在体像影响乳腺癌病人抑郁中的调节效应 本研究进一步探索了体像改变和创伤后成长在乳腺癌病人抑郁中所发挥的作用。结果显示，体像改变和创伤后成长的交互能够显著预测乳腺癌病人的抑郁水平，也就是说创伤后成长参与调节了体像改变与病人抑郁症状之间的关系。基于三者间的相关模式，这种结果可以解释为，病人术后体像感知的恶化和收获的创伤后成长是因疾病治疗而产生的两种认知变化。前者是对因改良根治术及化疗等而产生的身体残缺的消极认知，后者则是病人在认知层面阻击创伤性事件所带来的消极影响时获得的心灵成长。在时间线上，体像感知的恶化可能在围术期就已经达到较高的水平，而创伤性成长则会在术后随着时间的推移而逐渐增高[20]。这意味着由创伤后成长所形成的认知保护机制在围术期很难被观察到。因此，在围术期或术后早期病人的抑郁水平会随着身体意象问题的加重而增加，但是增加的速度在后期会随着创伤后成长的获得而减慢，甚至出现逐渐自愈的现象。

3.3 临床意义 基于上述结果，本研究至少可以为医护人员在针对乳腺癌的术后心理护理中提供3点建议：首先，回归分析显示年龄是乳腺癌病人抑郁的独立预测因子，年轻乳腺癌病人更容易遭受术后抑郁的困扰。因此，针对年轻乳腺癌病人除了必要的临床治疗外，还应关注病人可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题，并为需要的病人建立心理卫生支持系统。其次，较差的体像感知是乳腺癌病人抑郁的风险因素，提示针对行改良根治术病人应在术后及时评估其体像感知状况，针对体像感知恶化的病人应密切关注其可能产生的抑郁情绪。最后，医护人员在针对乳腺癌病人的术后心理干预中，对病人创伤后成长的获得应纳入评估干预效果的主要指标中，并根据创伤后成长的产生机制调整干预模式。考虑到国内已经有通过术后心理干预，如认知行为疗法[21]、强化自我效能护理[22]等，成功地提升了乳腺癌病人的创伤后成长水平，因此在改善病人术后抑郁等负性情绪方面，通过上述成熟的心理护理技术作用于乳腺癌病人的创伤后成长是一个可行且有效的切入点。

综上所述，本研究发现，乳腺癌病人体像感知的恶化是其抑郁症状产生与发展的重要刺激源，病人在术后形成的创伤后成长能够调节体像对抑郁的负性影响。这些研究发现不仅可以丰富对乳腺癌病人抑郁症状形成机制的了解，而且对于改进病人的术后护理、促进病人的身心恢复，具有临床指导意义。医护人员应提高对年轻及体像感知较差的乳腺癌病人心理卫生的重视程度，为相应病人提供有针对性的心理护理以改善其抑郁情绪，同时也可以通过增进其术后创伤后成长以最终达到改善其负性情绪、提高术后生活质量的目的。