经食管超声心动图联合血清同型半胱氨酸、红细胞分布宽度评估老年非瓣膜性心房颤动患者血栓形成的价值

王 洁 刘 健 苟 博 贺亚群 邓思会

非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NAVF）是一种与心室无关的心血管病变，心房因快且无序的搏动状态导致心脏不能有效收缩，心输出量降低，心室无法充盈［1-2］。心房颤动（以下简称房颤）是老年群体常见的心率失常病症，《2010 年全球疾病负担研究》［3］显示，世界范围内房颤患者人数达3300 万，其中80 岁以上人群高达13%。研究［4］发现，房颤合并血栓患者的左心耳功能异常，其收缩和舒张功能均减弱。左心耳内血栓的形成机制复杂，受多种因素影响，临床上常规超声心动图检测可能出现漏误诊。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是心房及心耳功能的主要检查手段，其将食管探头从食管插入到心脏后方的左房附近，以此观察心脏内部病变，并可获取较清晰的血流图像，目前已在临床推广应用［5］。红细胞分布宽度（red blood cell distribution width，RDW）是反映红细胞体积异质性的参数，可显性表达血管内血栓程度。此外，心房搏动异常也可能受动脉血管受损因素影响，在氧化应激反应与局部炎性下可致代谢中间产物同型半胱氨酸（Hcy）水平升高。基于此，本研究在血清Hcy 和RDW 的基础上纳入TEE 参数，旨在探讨其联合应用评估老年NAVF 患者血栓形成的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取我院2019 年3 月至2021 年12 月收治的行TEE 检查的老年NAVF 患者113 例，根据检查结果分为血栓组37例和非血栓组76例。血栓组中男18例，女19 例，年龄43～70 岁，平均（59.84±6.11）岁，平均体质量指数（24.18±3.20）kg/m2；非血栓组中男42例，女34例，年龄42～70 岁，平均（59.14±6.22）岁，平均体质量指数（23.42±3.54）kg/m2。纳入标准：①均符合《2020ESC/EACTS 心房颤动诊断与管理指南》［6］中房颤的诊断标准；②病历资料完整；③均行实验室检测和TEE 检查，生命体征平稳。排除标准：①伴有严重心力衰竭或心律失常；②合并先天性心脏病及肝、肾、肺等脏器功能障碍；③左室射血分数（LVEF）＜50%或＞70%。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips iE Elite 彩色多普勒超声诊断仪，M5S探头，频率1.0～5.0 MHz。

2.TEE 检查：检查前8 h 患者禁饮、禁食，取左侧卧位，连接胸前三导联心电图。先采集心尖四腔及两腔切面观动态图像，采用双平面Simpson 法获取LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）。然后行TEE 检查，患者口咽2%利多卡因凝胶局麻，探头以不同角度（0°～180°）获得患者左心耳结构影像图，启动多普勒组织速度成像模式，收集连续4个心动周期的左心耳图。勾画图像中左心耳区域纵波（P 波）～横波（S 波）轮廓，根据左心耳最大切面各角度的面积长度测量左心耳射血分数（LAAEF）、左心耳最大容积（LAAVmax）、左心耳血流平均排空速度和平均充盈速度（LAA-AEV、LAA-AFV）。所有参数均重复测量3 次取平均值，以上操作均由同一具有10 年以上工作经验的超声医师完成。

3.一般资料收集：查阅院内电子病历系统收集患者性别、年龄、病史、用药史等信息，同时纳入心率、血压、血常规、血生化等指标。

4.房颤分类标准［6］：阵发性房颤患者持续时间≤7 d；持续性房颤患者持续时间＞7 d，且不能自行终止，需要药物或电复律转复；永久性房颤患者持续时间≥1 年，需接受药物或电复律治疗。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例或频数表示，组间比较采用χ2检验。应用Logistic回归分析老年NAVF 患者血栓形成的影响因素；绘制受试者工作特征曲线（ROC）分析TEE 参数、血清Hcy及RDW 单独及联合应用对老年NAVF 患者血栓形成的评估价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

血栓组心力衰竭病史、持续性房颤患者占比均高于非血栓组，阵发性房颤患者占比、血清Hcy、RDW 水平均低于非血栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。血栓组与非血栓组其余一般资料比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组超声检查结果比较

血栓组LVESD、LVEDD 均高于非血栓组，LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均低于非血栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图1，2和表2。

表2 两组超声检查结果比较（±s）

表2 两组超声检查结果比较（±s）

LVEF：左室射血分数；LAAVmax：左心耳最大容积；LAAEF：左心耳射血分数；LAA-AEV：左心耳血流平均排空速度；LAA-AFV：左心耳血流平均充盈速度；LVESD：左室舒张末期内径；LVEDD：左室收缩末期内径

LVEDD（mm）48.34±2.95 49.81±3.12 2.439 0.016组别非血栓组（76）血栓组（37）t/χ2值P值LVEF（%）66.05±4.05 61.09±6.01 5.182＜0.001 LAAVmax（ml）7.55±3.15 8.43±3.01 1.414 0.160 LAAEF（%）36.08±1.42 19.51±7.72 18.172＜0.001 LAA-AEV（cm/s）67.07±16.32 60.05±17.81 2.082 0.040 LAA-AFV（cm/s）33.84±3.84 24.00±5.93 10.619＜0.001 LVESD（mm）30.11±3.33 31.59±1.98 2.494 0.014

图1 血栓组患者（男，62 岁，合并糖尿病，阵发性房颤）左心耳TEE 图（箭头示可疑血栓）

三、Logistic回归分析

以是否形成血栓为因变量，建立Logistic 模型，其中心力衰竭、血清Hcy、RDW 均为老年NAVF患者血栓形成的危险因素（OR=6.429、1.858、6.200，均P＜0.05），LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均为保护因素（OR=0.380、0.760、0.756、0.789，均P＜0.05）。见表3。

表3 老年NAVF患者血栓形成影响因素的Logistic回归分析

图2 非血栓组患者（男，75 岁，阵发性房颤）左心耳TEE 图（箭头示可疑血栓）

四、ROC曲线分析

采用SPSS 软件联合应用ROC 理论模式获得TEE参数及血清Hcy、RDW联合应用的曲线图，联合诊断的曲线下面积高于各参数单独诊断。见表4和图3。

表4 TEE参数及血清Hcy、RDW单独与联合应用评估老年NAVF患者血栓形成的ROC曲线分析

图3 TEE 参数及血清Hcy、RDW 单独与联合应用评估老年NAVF 患者血栓形成的ROC曲线图

讨 论

房颤是临床常见的持续性心律失常病症，患者由于心脏活动异常易出现心脏附壁血栓及血栓脱落情况，脱落组织随血管进入全身脏器组织引发栓塞性疾病，如脑中风、脏器栓塞及外周血管栓塞等［7-8］。研究［9-10］发现，房颤血栓形成的主要来源为左心耳收缩功能异常。左心耳是位于左房旁的囊状结构，内有牵张感受器，在左房压力大或容量负荷高时可减轻血流阻力，调节左房血流动力学。谭颖等［11］研究显示，房颤患者左房增大、左房功能降低及心脏生物学标记物水平升高均与左房自发显影有关。而在TTE 图像中，自发显影状态下的左房内部可见大量云雾状回声，显影复杂。丁琳和朱斌［12］研究发现，TEE 经胃-食道路径检查可以减少图像信号衰减，提高超声频率和图像空间分辨率，实现动态监测和实时信息捕捉。

TEE 采用特殊的探查方式获取多平面图像信息，可以观察到狭窄心瓣或病变心耳的情况，增加心脏大血管影像学检查视角。从TEE 图像角度分析，本研究血栓组患者TEE 显示左心耳内出现云雾状或粘滞样回声，表明其血栓回声强度和团块边界清晰度均存在异常，该声像图特征有利于获得局部血流信息，并根据图像异常程度初步判断血栓情况。从量化参数角度分析，本研究血栓组LVESD、LVEDD 均高于非血栓组，LVEF、LAAEF、LAA-AEV、LAA-AFV 均低于非血栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明血栓患者左心耳收缩功能和血液排空能力均降低，血流速度减慢，左室处于充盈状态，左心耳可能会扩大结构以缓解左房压力［13-14］。

本研究结果显示，血栓组心力衰竭病史、持续性房颤患者占比均高于非血栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。房颤患者心力衰竭病史可能导致左房及左心耳功能异常，而持续性房颤患者心房收缩不规律，血液排空功能依靠左房-左室之间的压力阶差，需行药物或电击治疗才能转复为窦性心律，在未得到及时治疗或发病频繁的情况下，可能导致心房压力过大，左心耳血液排空不规则，进一步导致血瘀和血栓。血清Hcy可通过氧化应激反应与局部炎性反应共同导致血管内皮损伤，加重血液高凝和血管内淤结［15］。RDW 是反映红细胞体积异质性的参数，以红细胞体积大小的变异系数来表示［16］。本研究结果显示血栓组血清Hcy、RDW 均高于非血栓组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明血栓组患者机体内蛋白质大量消耗，以维持身体组织机能，同时血管平滑肌发育加快，血小板功能受损，导致血管内血凝状态升高。

本研究进一步对老年NAVF 患者血栓形成因素进行Logistic 回归分析，发现心力衰竭病史、血清Hcy、RDW 及TEE参数均为血栓形成的影响因素，表明老年NAVF 患者既往心力衰竭病史和当前血凝、红细胞水平均会增加血栓形成的风险，临床需提高对其的重视程度，及早发现并采取适合的干预措施，改善预后情况。ROC 曲线分析显示，单独应用血清Hcy、RDW 或TEE 参数评估老年NAVF 患者血栓的效能一般，但联合应用的评估价值较高。提示常规生化指标检测后使用TEE行进一步筛查，可以较准确地预测血栓形成。

综 上 所 述，TEE 联 合 血 清Hcy、RDW 评 估 老 年NAVF 患者血栓形成具有较好的临床应用价值。但本研究仅以房颤合并血栓为因变量建立分析模型，对不同类型房颤的TEE 参数是否存在较大差异，以及左心耳血流动力学与房颤类型之间的关系尚未细化分析，今后仍需进一步分组分析。