肌骨超声在焦磷酸钙沉积病与痛风性关节炎鉴别诊断中的应用价值

魏敏洁 张 花 孙 玥 徐风微 冉海涛

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）和焦磷酸钙沉积病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）分别是由尿酸钠晶体和焦磷酸钙晶体沉积引起的关节病。CPPD 急性期临床症状与痛风相似，故常被称为假性痛风。近年来肌骨超声在关节病中的应用逐渐广泛。GA 的主要超声特征为痛风石、双轨征、骨侵蚀、强回声聚集体［1］；CPPD 的主要超声特征为软骨钙化［2］。然而，当软骨呈线样钙化时亦可出现类似于GA 的双轨征。既往关于肌骨超声诊断CPPD 与GA 的对比研究较少，本研究通过比较CPPD 与GA 的超声表现，旨在探讨肌骨超声在CPPD 与GA 鉴别诊断中的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取我院2014 年11 月至2021 年7 月经临床确诊的82例CPPD患者（CPPD组）和61例GA患者（GA组），所有受检关节均有肿痛病史。CPPD 组中男15 例，女67 例，年龄11～90 岁，中位年龄59 岁，血尿酸值（262±33）μmol/L；均符合CPPD 诊断标准［2］，且所有关节均有软骨钙化典型超声表现。GA 组中男60 例，女1例，年龄18～86岁，中位年龄68 岁，血尿酸值（538±110）μmol/L；均符合GA诊断标准［3］，且血尿酸值均增高（男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L）。排除标准：①CPPD 组中不典型软骨钙化患者，即超声不确定点状强回声是否位于软骨层内；②临床及影像学检查结果不完整的患者；③合并其他种类关节炎病史患者；④因肿瘤、放化疗等其他原因导致的继发性改变患者；⑤CPPD 合并GA 患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips EPIQ 7C和西门子S 2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。参照欧洲风湿病协助组超声检查指南［4］对患者受累关节（疼痛关节）进行检查，观察关节滑囊、滑膜、软骨、关节囊、肌腱及皮下软组织病变。每一部位均行纵切面和横切面检查，检查膝关节股骨滑车处软骨时，膝关节取最大屈曲位，充分暴露股骨滑车处的关节软骨；检查踝关节和第一跖趾关节（MTP1）时，取中立位与最大跖屈位，尽可能显示更多关节软骨；检查肩关节时，患者双臂下垂，前臂屈曲，放置于腿上，双手外旋，掌心向上，横向扫描肩锁关节及冈下肌外侧；检查腕关节时，患者将双手放于检查桌上，手与手臂在同一平面，对掌侧和背侧行横向扫描和纵向扫描，观察伸肌腱群及屈肌腱群情况。观察两组关节（膝关节、MTP1、腕关节、踝关节、第一至五掌指关节、肘关节、肩关节、第一至五近端指间关节、足跟）受累部位，以及是否出现超声直接征象（软骨钙化、双轨征、痛风石、骨侵蚀、肌腱内强回声、滑膜内强回声、韧带内强回声）和间接征象（滑膜炎、骨赘形成、骨皮质不规则、关节积液、软骨损伤、半月板退行性变、软组织肿胀、腱鞘炎、腱鞘积液、肌腱病、滑囊炎）。以上操作均由同一具有5年以上肌骨超声检查经验的医师完成。

2.诊断标准［5］：关节积液定义为关节腔内的液性无回声区。滑膜血流分级：①0 级，仅滑膜增厚，内未见血流；②1 级，滑膜内见稀疏点状血流；③2 级，滑膜内见点条状血流，但其范围＜1/2；④3 级，滑膜内血流范围≥1/2。存在关节积液、滑膜增厚、滑膜内血流即定义为滑膜炎。

三、统计学处理

应用SPSS 25.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例或频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；等级资料比较采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料和受累关节分布情况比较

CPPD 组与GA 组年龄、性别、血尿酸值比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。CPPD 组共90 个关节，GA 组共105 个关节，两组受累关节分布情况见表1。CPPD 组最常受累关节依次为膝关节（44%）、肩关节（20%）、腕关节（19%），GA 组最常受累关节依次为MTP1（34%）、膝关节（28%）、踝关节（22%）。CPPD 组中，8 例患者为多关节受累（8/82，9.8%），均表现为对称性受累（100%）。GA 组中，23 例患者为多关节受累（23/61，37.7%），其中13 例（56.5%）表现为对称性受累。GA 组多关节受累发生率高于CPPD 组（P＜0.05），但多关节受累患者比较显示，CPPD 组关节对称性受累发生率高于GA 组（P＜0.05）。

表1 两组受累关节分布情况 个

二、两组超声特征比较

CPPD组与GA组超声直接和间接征象见图1～8。

图1 CPPD 组患者（女，60 岁）股骨滑车处横切面示软骨内点状强回声（箭头示）。MFC：内侧髁；LFC：外侧髁

1.直接征象：CPPD组软骨钙化发生率高于GA组，双轨征、痛风石、肌腱内强回声、韧带内强回声、骨侵蚀发生率均低于GA 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组滑膜内强回声发生率比较差异无统计学意义。GA 组肌腱内强回声共18 个关节，分别为髌腱8 个，腕伸肌腱3 个，股四头肌腱2 个，跟腱2 个，腘肌腱、腓骨短肌腱、肱二头肌肌腱各1 个；CPPD 组肌腱内强回声共2 个关节，分别为髌腱、冈上肌腱。见表2。

表2 两组超声直接征象比较 个

图2 CPPD 组患者（女，60 岁）声像图示膝关节半月板内点状强回声（箭头示）

图3 CPPD 组患者（男，68 岁）声像图示肘关节增生滑膜内点状强回声（箭头示）

图4 CPPD 组患者（女，71 岁）声像图示肩关节肱骨大结节骨皮质粗糙不规则，并可见骨侵蚀致回声中断（箭头示）

图5 GA 组患者（男，38 岁）股骨滑车处横切面显示软骨表面线状强回声（箭头示），呈双轨征

图6 GA 组患者（男，31 岁）声像图示膝关节内侧髁软骨表面线状强回声（箭头示），呈双轨征

图7 GA 组患者（男，74 岁）声像图示膝关节髌上囊滑膜内点状强回声（箭头示）。Fe：股骨

图8 GA 组患者（男，45 岁）声像图示膝关节外区骨侵蚀（箭头示）

2.间接征象：CPPD 组骨皮质不规则、软骨损伤、半月板退行性变发生率均高于GA 组，滑膜炎、软组织肿胀发生率均低于GA 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其余超声间接征象发生率比较差异均无统计学意义。CPPD 组腱鞘积液肱二头肌长头腱最常受累（6/7），GA 组腱鞘积液踇长屈肌腱最常受累（5/9）。CPPD 组肌腱病中股四头肌腱（5/14，35.71%）、髌腱（5/14，35.71%）、肩胛下肌腱（4/14，28.57%）最常受累。GA 组肌腱病中髌腱最常受累（7/11，63.64%）。两组滑膜血流分级情况比较差异无统计学意义（Z=-0.123，P=0.902）。见表3，4。

表3 两组超声间接征象比较 个

表4 两组滑膜血流分级情况比较 个

讨 论

CPPD 和GA 均可导致关节急性或慢性疼痛，早期发现并及时治疗对缓解CPPD 与GA 病情进展至关重要。近年来肌骨超声技术快速发展，其在CPPD 与GA的诊断及鉴别诊断上具有重要作用。但目前超声医师对CPPD 认识不足，临床诊断中漏诊率较高，且CPPD与GA 可出现异病同像的超声征象。本研究通过对比两者超声征象，旨在为临床鉴别诊断提供思路。

GA 可因饮酒和食用富含嘌呤的食物引发，而CPPD 与高龄、骨关节炎、关节创伤及代谢性疾病相关［6］。高龄是CPPD 发病的独立危险因素［7］，本研究中CPPD 患者平均年龄（56.9±15.5）岁，符合高龄易发的特点。本研究GA 患者中男性占比更高，而CPPD 患者中女性占比更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。与Filippou 等［8］研究结论一致，提示焦磷酸钙晶体沉积可能与雌激素、孕激素有关。

本研究结果显示，CPPD 组最常受累关节依次为膝关节（44%）、肩关节（20%）、腕关节（19%），原因可能为上述3处关节的软骨体积较大，位置浅，更容易探查到软骨内的点状高回声，因此建议临床将其纳入常规筛查可能会提高CPPD 的检出率。Song 等［9］研究发现CPPD 有多关节受累趋势，但CPPD 急性期仅5%患者为多关节受累，大多仅累及单个关节，本研究中CPPD患者多关节受累占比为9.8%。本研究GA 组多关节受累发生率高于CPPD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明对患者进行多关节扫查可提高GA 的检出率。值得注意的是，本研究中CPPD 组多关节受累均表现为对称性受累，表明对患者进行双侧关节对比扫查可能会提高CPPD的检出率。

本研究两组直接超声征象比较显示，软骨钙化是CPPD 的特征性表现，双轨征、痛风石均是GA 的特征性表现。CPPD 软骨钙化通常表现为软骨内的点状或线状强回声，但当焦磷酸钙弥漫沉积且位于软骨边缘时则可形成类似于GA 的双轨征。Löffler 等［10］研究发现双轨征在GA 与CPPD 出现的可能性相当（55.2%、44.8%），若具有双轨征的患者血尿酸值正常或仅为1 级滑膜炎的情况下，需分析滑液才能明确诊断。Vele 等［11］发现CPPD 患者半月板钙化较关节软骨钙化更常见，但本研究中半月板钙化仅11 例（11/40，27.5%），而关节软骨29 例（29/40，72.5%），分析原因可能为半月板较滑车软骨位置更深，范围较小，扫查时难度大，故存在漏诊可能。乔璐等［12］发现GA 患者双轨征主要分布在股骨滑车软骨，本研究结论与其与一致。本研究中GA 组痛风石发生率为50.5%（53/105），可能因纳入患者尿酸值较高，病程较长，且均为肿痛关节。Khmelinskii 等［13］发现焦磷酸钙可沉积于关节周围软组织，若呈瘤样形态，则可类似于痛风石。Hajri 等［14］发现部分CPPD 患者虽未发生软骨钙化，但痛风石中可见焦磷酸钙晶体，且患者年龄更大，痛风病史更长，故认为尿酸钠晶体可作为焦磷酸钙晶体的成核剂，而长期的巨细胞反应和细胞外基质损伤可促进焦磷酸钙晶体形成。CPPD 与GA 均可出现肌腱、韧带、滑膜内强回声，为晶体沉积于软组织中而引起。本研究中GA 较CPPD 更易累及肌腱和韧带，提示GA患者运动能力较CPPD 更易下降，需警惕自发或运动产生的肌腱或韧带损伤。本研究中GA 组髌腱为最常受累肌腱，与Ventura-Ríos 等［15］研究结论一致，而另有研究［11］发现腘肌腱起始部为最常受累肌腱。原因可能为髌腱范围较大，位置较浅，故检出率较高，而腘肌腱起始部位置较深，扫查难度较大，故漏诊率高。Filippou 等［2］研究发现CPPD 患者肌腱受累率亦较高，但本研究CPPD 组仅2 个关节肌腱受累（髌腱、冈上肌腱），可能因为CPPD 沉积在肌腱中多表现为低回声，且多在后期沉积于肌腱，故极易漏诊［16］。本研究中GA 组骨侵蚀发生率明显高于CPPD 组（P＜0.05）。De等［17］发现GA 骨质破坏主要由于痛风石形成后导致炎症细胞释放特异性溶解酶，从而使骨与软骨下基质发生降解，同时还可能与滑膜炎症有关［18］；而CPPD 较少发生骨侵蚀，本研究中仅有2 个关节出现骨侵蚀。故骨侵蚀的存在可提示GA。

本研究两组超声间接征象比较显示，CPPD组骨皮质不规则、软骨损伤、半月板退行性变发生率均高于GA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。Rosenthal和Ryan［19］研究发现焦磷酸钙晶体产生后可加快关节软骨破坏的速度，对软骨破坏表现为“从内向外”的进程［7］，故软骨破坏早且重。GA 尿酸盐晶体首先在关节腔析出，故对软骨破坏表现为“从外向内”的进程，对软骨破坏晚且轻［20］。本研究中GA组滑膜炎发生率高于CPPD组（P＜0.05），分析原因可能为尿酸盐晶体较焦磷酸钙晶体更易沉积于滑膜而导致滑膜炎，而CPPD主要发生于软骨，焦磷酸钙晶体渗出较尿酸盐晶体少。另外，CPPD和GA 还可累及肌腱、腱鞘，本研究中CPPD组腱鞘积液中肱二头肌长头腱最常受累；而GA肌腱病中髌腱最常受累。腱鞘积液和肌腱病均累及肌腱，可导致疼痛和运动受限，本研究对其进行对比可发现二者对患者运动系统影响的部位，为临床治疗提供参考。

综上所述，GA 与CPPD 的超声表现具有一定特异性，肌骨超声在二者鉴别诊断上具有较好价值，可为临床诊断提供参考。但本研究纳入患者均有关节肿痛病史，未纳入无症状患者，且未与MRI、CT 等其他影像学检查对疾病诊断的作用进行比较，今后需进一步探讨。