实时三维经食管超声心动图诊断二尖瓣置换术后瓣周漏的价值及其治疗效果的对比分析

李师淼 李冰震 易弼顺 田 锋 马柏强

瓣周漏为瓣膜置换术后常见并发症之一。临床上对于该病的发病机制尚未完全阐明，认为其可能与瓣周组织薄弱或瓣叶、瓣环纤维、钙化等因素有关。随着病情进展，瓣周漏可引发心力衰竭等严重后果［1］。故尽早进行有效治疗十分重要。目前临床多采用外科手术或介入封堵术治疗该病，前者通过瓣周漏修补或行换瓣手术而改善心功能，但具有创伤大、手术时间长等不足；后者属于微创技术，采用封堵装置封堵瓣周漏。既往临床多采用二维超声心动图检查瓣周漏，虽然其能实时显示心脏活动情况，但因穿透力差无法准确评估二尖瓣的解剖特征，故临床应用受限［2］。实时三维经食管超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT 3D-TEE）能对解剖结构提供准确的三维形态、空间维持关系等信息，已在心血管疾病诊断中广泛应用［3］。但关于RT 3D-TEE 诊断瓣周漏的报道相对较少。基于此，本研究旨在探讨RT 3D-TEE 在二尖瓣置换术后瓣周漏中的诊断价值，同时比较介入封堵术现外科手术对其的治疗效果。

资料与方法

一、研究对象

选取我院2018年5月至2020年6月收治的105例二尖瓣置换术后疑似瓣周漏患者，男49 例，女56 例，年龄28～66 岁，平均（46.62±2.36）岁，均于术前行二维经食管超声心动图（2D-TEE）和RT 3D-TEE 检查，以介入封堵术或外科手术结果为金标准，确诊二尖瓣置换术后瓣周漏患者共56 例（后叶漏34 例、前叶漏22 例），进一步根据不同治疗方法分为介入封堵组28 例和外科手术组28例。介入封堵组中男女各14例，年龄28～65 岁，平均（46.52±2.32）岁；外科手术组中男12 例，女16 例，年龄29～66 岁，平均（46.71±2.41）岁。纳入标准：①均行二尖瓣置换术；②认知功能正常；③能耐受介入手术或外科手术。排除标准：①近期存在肺栓塞病史；②操作部位存在新发血栓；③资料不完整；④凝血功能障碍。两组一般资料比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Phillip iE 33 彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t 探头，频率2～7 MHz；S5-1 探头，频率1.7～3.4 MHz。患者取左侧卧位，连接同步心电图，先行2D-TEE 检查，获取食管中段四腔心切面、心尖两腔心切面、左室长轴切面，观察收缩期左房内异常血流及其起源位置，以及二尖瓣人工瓣膜是否存在瓣周漏，观察瓣周漏漏口位置、长度、宽度、面积，测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVIDd）、左室收缩末期内径（LVIDs）、左室内径（LVD）。然后切换至RT 3D-TEE，于上述切面观察二尖瓣人工瓣膜及周围组织情况，寻找瓣周漏起源位置，获取RT 3D-TEE 图像后采用3D Zoom、3D 彩色多普勒成像模式观察瓣周漏病理解剖情况。使用QLAB 7.0 软件进行图像分析，软件自动切割3D 图像，检测瓣周漏漏口长度、宽度及面积。

2.手术治疗：①外科手术。患者全身麻醉后，于胸部正中做一切口，中低温体外循环，术中行3D-TEE检查明确瓣周漏漏口位置、长度、宽度、面积，经心房切口显露二尖瓣，选择二尖瓣置换术或瓣周漏修补术进行治疗；②介入封堵术。患者在局部麻醉下穿刺右股动脉，置入导丝及动脉鞘管后，沿右股动脉送入4F 猪尾导管至左室，行左室心肌造影，测量漏口长度、宽度、面积，并沿同一入径送入导丝，到达肺静脉远端后沿导丝将导管推送肺静脉，置换加硬导丝，将输送系统沿轨道导入左房，选择合适的封堵装置封堵瓣周漏。

3.观察指标：①比较2D-TEE、RT 3D-TEE 诊断二尖瓣置换术后瓣周漏的敏感性、特异性、准确率；②比较2D-TEE、RT 3D-TEE 对瓣周漏漏口位置及漏口长度、宽度、面积的检出情况；③比较介入封堵组与外科手术组手术时间、住院费用、住院时间及输血、肺部感染、新发心律失常、残余瓣周漏占比，以及两组术前和术后6个月LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD的差异。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以例或频数表示，采用χ2检验。绘制四格表进行一致性分析，计算2D-TEE和RT 3D-TEE 诊断瓣周漏的敏感性、特异性和准确率。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析两种方法对二尖瓣置换术后瓣周漏的诊断效能，曲线下面积比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2D-TEE 与RT 3D-TEE 对二尖瓣置换术后瓣周漏的检测情况

1.105例疑似瓣周漏患者中，2D-TEE准确检出39例瓣周漏，敏感性、特异性、准确率分别为69.64%、69.39%、69.52%，与金标准的一致性较差（Kappa=0.389，P＜0.001）；RT 3D-TEE准确检出54例瓣周漏，敏感性、特异性、准确率分别为96.43%、95.92%、96.19%，与金标准的一致性好（Kappa=0.923，P＜0.001）。见表1。

表1 2D-TEE与RT 3D-TEE对二尖瓣置换术后瓣周漏的检出情况 例

2.RT 3D-TEE检出后叶漏、前叶漏占比均高于2DTEE，且其所测漏口长度、宽度、面积均高于2D-TEE测值，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1。

表2 2D-TEE与RT 3D-TEE检测瓣周漏漏口位置、长度、宽度、面积比较

图1 二尖瓣置换术后瓣周漏超声图

二、2D-TEE 与RT 3D-TEE 对二尖瓣置换术后瓣周漏的诊断效能

ROC 曲线分析显示，2D-TEE 与RT 3D-TEE 诊断二尖瓣置换术后瓣周漏的曲线下面积分别为0.690、0.955，二者比较差异有统计学意义（Z=5.336，P＜0.05）。见图2。

图2 2D-TEE、RT 3D-TEE诊断二尖瓣置换术后瓣周漏的ROC曲线图

三、介入封堵组与外科手术组手术相关指标、并发症、残余瓣周漏及2D-TEE参数比较

介入封堵组手术时间、住院费用、住院时间及输血、肺部感染、新发心律失常占比均低于外科手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组残余瓣周漏占比、术前及术后6 个月LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD 比较差异均无统计学意义。见表3。

表3 两组手术相关指标、并发症、残余瓣周漏及2D-TEE参数比较

讨 论

瓣周漏发生率约为5%～17%，其可能与瓣叶、瓣环纤维化、钙化等有关［4］。有研究［5］显示，瓣周组织薄弱、人工瓣膜与机体瓣环不匹配、缝线断裂或切割、人工瓣心内膜炎及手术操作者不熟练等均会导致瓣周漏。瓣周漏若未及时进行有效治疗，严重者可引发心力衰竭、溶血、感染性心内膜炎等并发症。目前临床常使用超声对瓣周漏进行检查，2D-TEE 可通过观察瓣周反流情况显示瓣周漏位置并测量瓣周漏大小，为临床确诊提供依据［6］，但该方法仅能提供心脏解剖结构的平面信息，对于二尖瓣的解剖特征，如漏口形态、数目、直径等无法准确评估［7］，且该方法对操作者的临床经验有较高要求，需经验丰富的医师通过调整探头角度仔细观察每一切面才能发现瓣周裂隙［8］。另外，瓣膜置换术后金属瓣产生的伪影也会对2D-TEE 探查瓣周漏产生不利影响［9］。因此，2D-TEE对瓣周漏的诊断准确性欠佳，临床上需要探索一种具有较高诊断准确率的方法。

近年来随着超声检查技术的进一步发展，RT 3DTEE 逐渐用于瓣周漏检查。研究［10］报道，RT 3D-TEE在瓣周漏中具有较高的检出率，这可能与其获得的高质量立体图像有关，通过三维图像采集和工作站重建三维图像，可直观、立体地显示心脏在满负荷状态下的实时二尖瓣解剖影像，包括缺损形态、类型、大小、数量及残边情况等［11-12］。此外，RT 3D-TEE 还能准确定位二尖瓣瓣周漏位置及延伸范围，有助于为临床治疗提供参考［13］。陈昕等［14］使用RT 3D-TEE 判断二尖瓣脱垂，诊断准确率为99.00%，且与术中所见结果具有较高的一致性（Kappa=0.970），提示RT 3D-TEE 具有较高的诊断价值。本研究结果也显示，RT 3D-TEE检查结果与金标准具有较好的一致性（Kappa=0.923，P＜0.01），说明RT 3D-TEE 能为瓣周漏诊断及治疗提供准确全面的影像信息。ROC 曲线分析结果也显示，RT 3D-TEE 诊断二尖瓣置换术后瓣周漏的曲线下面积为0.955，显著高于2D-TEE 的曲线下面积0.690，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明RT 3D-TEE诊断二尖瓣置换术后瓣周漏具有较高价值。

目前临床针对瓣周漏常采用外科手术修补瓣周漏或再次换瓣治疗，其虽能有效改善患者心功能及避免残余瓣周漏出现，但存在手术创伤大，可能出现出血、低心排血量、肾功能衰竭等并发症的不足［15-16］。介入封堵术具有创伤小、术后恢复快等优势，已在临床上广泛用于瓣周漏治疗［17］。本研究结果显示，上述两种方法在瓣周漏治疗中均有显著疗效，且治疗效果较为相当。但介入封堵组手术时间、住院费用、住院时间较外科手术组更少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），另外，介入封堵组术后未出现输血、肺部感染、新发心律失常等不良事件，而外科手术组分别出现了4 例输血、4 例肺部感染及5 例新发心律失常，表明介入封堵术的安全性更高。本研究结果还显示，介入封堵组与外科手术组术前、术后LVEF、LVIDd、LVIDs、LVD比较差异均无统计学意义，提示介入封堵术获得的治疗效果与外科手术相当，建议临床采用介入封堵术治疗瓣周漏，以提高手术安全性，降低患者的经济负担。

综上所述，RT 3D-TEE 在二尖瓣置换术后瓣周漏诊断中具有较高价值，且介入封堵术治疗瓣周漏效果显著，安全性和性价比均较外科手术更高。